結核性腦積水患者的側腦室和腰大池腦脊液參數相關性分析

孫久君,殷 成

(1.四川省達州市中心醫院神經外科,四川 達州 635000;2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院神經外科,四川 成都 610072)

在中國西部,結核病(tuberculosis,TB)發病率仍然很高[1,2]。結核性腦積水(tuberculous hydrocephalus,TBH)是中樞神經系統結核性腦膜炎的嚴重并發癥[3,4]。即使現在藥物能夠有效控制結核菌感染,但其導致的顱內交通性腦積水常常無法有效緩解,甚至有時會危及患者生命,因此需要外科手術治療腦積水。臨床上經常采用腦室腹腔分流術(ventriculoperitoneal shunt,VPS)治療TBH。眾所周知,腦脊液(cerebrospinal fluid,CSF)包含細胞、糖、電解質、蛋白質等成分,在結核性腦積水患者中,這些物質含量更高[4,5]。因此,對這些患者進行VPS,很容易出現分流管堵塞,導致分流失敗[6]。為了減少分流術后堵管的風險,術前評估腦脊液化驗結果顯得十分重要。雖然沒有準確的腦脊液評估指標,但蛋白和細胞含量高被大多數學者認為是堵管的危險因素。Palur 等[7]在一項研究中報道:細胞數≤ 50/dl和 腦脊液蛋白水平≤ 50 mg/dl的TBH患者在急性病程后傾向于有更長的存活時間。然而,在幾乎所有的研究中,腦脊液樣本都是從腰大池中收集的。VPS的目的是將腦脊液從側腦室而不是腰大池分流到腹腔,因此側腦室的腦脊液參數可能對VPS的術前評估更有價值。本文對VPS患者術前分別取側腦室和腰大池腦脊液進行化驗分析,對術后患者的臨床療效進行了隨訪觀察?，F總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集四川省人民醫院2016～2021年收治的TBH患者28例,納入標準:①臨床診斷結核性腦膜炎并發腦積水,年齡16歲以上;②腦積水明確同時具有相應的癥狀:頭疼、惡心、嘔吐、視神經乳頭水腫、肢體乏力等;③影像學檢查CT/MRI提示腦積水,腦室周圍可見間質性腦水腫,無明顯腦萎縮征象;④患者臨床資料記錄完整。排除標準:①患者未接受規范化抗結核藥物治療,或療程不足1個月;②梗阻性腦積水患者;③側腦室腦脊液蛋白水平≥2.5 g/L,同時有核細胞數≥250×106/L。

1.2 結核性腦膜炎和TBH的診斷和治療結核性腦膜炎的診斷參考了Thwaites、Guy 等的研究,將其定義為三個層次:確定、很可能和可能[8]。確定的結核性腦膜炎指在腦脊液中發現了抗酸桿菌?？赡艿慕Y核性腦膜炎包括以下一種或多種情況:胸部 X射線或 CT顯示疑似活動性肺結核;腦脊液以外的組織或體液顯示抗酸桿菌陽性; 肺外結核存在并有相應的臨床證據?？赡艿慕Y核性腦膜炎定義為以下至少 4 項:結核病史、腦脊液以淋巴細胞為主、病程持續 5 天以上、腦脊液葡萄糖與血漿葡萄糖之比小于 0.5、意識障礙、黃色 腦脊液或局部神經征象。在上述基礎上,如果患者有交通性腦積水的臨床癥狀和影像學表現(CT/MRI),則診斷為TBH。本研究所有TBH患者均接受標準抗結核藥物治療 12 個月,涉及異煙肼(INH,5 mg/kg)、利福平[RIF,10 mg/(kg·d)]、吡嗪酰胺[PZA,25 mg/(kg·d)]和乙胺丁醇[EMB,20 mg/(kg·d)][8,9]。

1.3 側腦室/腰大池腦脊液檢查和腦室腹腔分流手術在腦室腹腔分流術前的第一天,按照一般程序進行腰椎穿刺[10],獲得的腦脊液在臨床實驗室進行常規和生化檢測[11];同時通過腰椎穿刺測量顱內壓。腦室腹腔分流術中先行側腦室右額角穿刺,腦脊液取自側腦室引流管,立即送常規和生化檢查。然后,在腹部中線附近直切口,逐層切開直至到達腹腔;金屬管用于引導腹部引流管從腹部切口到耳廓后切口;側腦室引流管和腹腔引流管由泵結合,置于耳廓后切口下方。確認引流系統通暢后,將引流管遠端置入腹腔。使用可調壓分流管,手術均由經驗豐富的神經外科醫生完成。

1.4 隨訪腦室腹腔分流術后,詳細記錄結核性腦積水患者臨床癥狀變化,繼續給予患者標準抗癆藥物。出院后隨訪1、3、6月。隨訪時特別注意分流管是否阻塞。以臨床癥狀惡化和CT掃描再次顯示腦室擴大為VPS梗阻的診斷依據。本研究僅涉及由腦脊液引起的引流管堵塞。由于引流管破損或分流位置不正確導致的引流管阻塞被排除在本研究之外。

1.5 統計學方法應用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗。采用Pearson相關分析側腦室CSF成分與腰大池CSF成分的相關性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TBH患者的臨床特點接受VPS治療的TBH患者28例中,男13例,女15例,年齡13～43 歲[(25.5±9.71)歲]。19例患者存在顱內高壓癥狀,包括頭痛、惡心、嘔吐、視力障礙、意識障礙等;其他癥狀包括正常壓力腦積水、癡呆或精神不振、共濟失調、尿失禁等。25例患者既往有結核病史。在3例TBH患者的腰大池CSF和1例TBH患者的痰中發現抗酸桿菌。VPS期間,顱內壓(intracranial pressure,ICP)通過檢測側腦室的CSF壓力獲得,范圍53～286 mmH2O,平均壓力水平為174 mmH2O。

2.2 側腦室CSF與腰大池CSF參數比較28例TBH患者均檢測腰池和側腦室CSF。側腦室CSF核細胞明顯低于腰大池,葡萄糖和氯含量顯著高于腰大池,蛋白明顯低于腰大池,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。在所有患者的腰大池CSF樣本中,3個CSF樣本顯示抗酸桿菌陽性。而在所有源自側腦室的CSF樣本中均未發現抗酸桿菌。

表1 側腦室CSF與腰大池CSF參數比較

2.3 側腦室CSF參數與腰大池相關性分析根據每個TBH患者CSF的各項具體參數,進一步分析腰大池和側腦室CSF的相關性。結果表明,腰大池有核細胞、葡萄糖、氯和蛋白質水平與側腦室的這些參數有明顯的相關性(P<0.05)。特別是CSF中的有核細胞和蛋白質,側腦室和腰大池之間的相關性顯著(r=0.9451,r=0.8655)。見表2和圖1。

圖1 TBH患者腰池CSF與側腦室CSF相關性分析散點圖 a:有核細胞;b:葡萄糖;c:氯;d:蛋白

表2 TBH患者側腦室及腰池CSF參數相關性分析

2.4 住院及隨訪期間的治療效果VPS前,腰大池CSF蛋白>1.0g/L的TBH患者9例,腰大池CSF蛋白>1.5g/L的TBH患者5例。其中,2例患者的腰池腦脊液蛋白分別高達2.40 g/L和2.95 g/L,但其側腦室CSF蛋白分別為1.28 g/L和1.25 g/L;因此,2例患者均接受了VPS。

VPS術后1周,所有TBH患者臨床癥狀均明顯緩解,術后頭顱CT顯示擴大的腦室縮小。1個月后,1例患者病情惡化,CT再次顯示腦室擴大,提示VPS梗阻。VPS泵穿刺獲得的側腦室CSF顯示有核細胞數為164×106/L,葡萄糖為1.68 mmol/L,氯為122 mmol/L,蛋白質為2.78 g/L。VPS前,該患者側腦室CSF參數如下:有核細胞計數54×106/L,葡萄糖1.87 mmol/L,氯116 mmol/L,蛋白0.48 g/L。此外,該TBH患者的肺TB癥狀明顯惡化,后期繼續隨訪過程中,該患者失去聯系。隨訪6個月,其余TBH患者中均未出現VPS梗阻的臨床及影像學表現。

3 討論

一般來說,THB的治療通常選擇CSF內引流方式。目前有終板池造瘺[12]和VPS兩種主要的內引流方式。TBH患者通常選擇VPS緩解腦積水。VPS時需植入一米左右的細長引流管,眾所周知,TBH患者的腦脊液通常含有大量的細胞和蛋白質,這容易導致細長的引流管阻塞。為了降低引流管堵塞的風險,需要檢測CSF成分。雖然沒有準確的標準,但如果細胞和蛋白質的含量超過正常水平的上限越多,就更容易發生引流管阻塞。VPS的目的是將側腦室的腦脊液分流到腹腔,因此檢測側腦室的腦脊液成分應該更有價值。然而,在幾乎所有的VPS前評估中,檢測的是腰大池而不是側腦室的腦脊液,故增加側腦室腦脊液檢查顯得有很大臨床意義。

大量研究表明,腰大池腦脊液蛋白水平>2.0 g/L與VPS梗阻有關[13]。本研究中有2例患者腰池CSF 蛋白 >2.0 g/L,分別為 2.40 g/L 和 2.95 g/L,這意味著出現引流管堵塞的可能性很大,不適合行VPS。但在側腦室的CSF中,蛋白質分別為1.28 g/L和1.25 g/L,所以,決定繼續對以上兩名TBH患者進行VPS。2例患者術后均未發生VPS梗阻。相反,有的1例梗阻患者,VPS前腦脊液蛋白不高(腰大池:0.53 g/L,側腦室蛋白:0.48 g/L),術后1個月肺結核全身情況加重,腦室擴大復發,提示VPS分流管梗阻。因此,VPS后仍需要正規足量、足療程抗結核治療[14]。

在1913年Dandy和Blackfan 以及1926年Cushing的經典腦脊液循環理論中,腦脊液產生于側腦室脈絡叢,通過第三腦室和第四腦室,到達顱內和脊髓的蛛網膜下腔[15]?；谏鲜隼碚?腦脊液起源點CSF與椎管遠端CSF可能存在一定差異。本研究支持上述假設,即不同解剖部位的腦脊液參數不一致。此外,該研究進一步支持側腦室的腦脊液比腰大池的腦脊液更準確?？赡苡幸韵略蚩梢越忉屵@種差異。首先,腦脊液內容物因重力下沉;直立行走或座姿時,腦脊液中的有核細胞、蛋白等,往往會沉淀到腰大池。尤其在炎癥狀態下,腦脊液中非液體成分的比例進一步增加,更傾向于沉積到腰大池。其次,側腦室是腦脊液產生的源頭,新鮮的腦脊液很可能起到稀釋作用。第三,位于大腦和脊髓表面的蛛網膜吸收腦脊液的液體,可能導致腦脊液濃度升高。另一方面,雖然該研究發現了不同解剖部位的腦脊液參數不一致,但側腦室和腰大池之間腦脊液參數是否存在潛在的相關性可能是TBH中另一個有趣的問題。經線性分析,結果發現腰大池有核細胞數、葡萄糖、氯和蛋白質水平與側腦室CSF有明顯的相關性。

綜上,TBH患者腰大池和側腦室CSF存在明顯差異和相關性。側腦室CSF蛋白水平對VPS的價值高于腰大池。本研究也存在一些局限性,雖然是單中心報告,但28例患者的樣本量偏小。其次,考慮到側腦室CSF采集困難,VPS前每位TBH患者側腦室和腰大池CSF僅采集1次。