左心室輔助裝置植入全程管理專家共識(2023年)

《左心室輔助裝置植入全程管理專家共識(2023年)》工作組,四川省醫療衛生與健康促進會心臟重癥與輔助支持專業委員會,中國超聲心動圖學會

心力衰竭(heart failure,HF)是各種心臟疾病的嚴重或終末階段,具有病死率高、再住院率高等特點,已經成為嚴重影響我國居民健康的重要公共衛生問題[1,2]。對于晚期HF患者,傳統的治療手段已經失去作用,需要考慮心臟移植或植入心室輔助裝置(ventricular assist device,VAD)。

左心室輔助裝置(left ventricular assist device,LVAD)的工作原理是血液從左心室經入血管流入到血液泵內,通過血液泵內葉輪轉動產生的推動力,將血液從血液泵內推出,并經出血管流入到升主動脈,從而輔助患者血液循環。隨著技術迭代,LVAD的耐久性和安全性也大幅度提升,患者的遠期生存率和生活質量有了明顯的提高。目前LVAD植入后1年生存率為82%,最新一代設備HeartMate 3的術后1年生存率甚至高達91.5%[3]。臨床上LVAD主要用于:①作為心臟移植的過渡手段;②作為永久性支持治療手段-終點治療;③作為心臟康復期間的替代性治療手段;④作為評估是否適合心臟移植的決策期間的過渡手段。由于供心數量持續緊張,LVAD已經由心臟移植的過渡手段逐漸成為心臟移植的替代性治療手段。據統計,目前LVAD植入患者中,作為心臟移植的替代性治療手段的比例約占81.1%,作為過渡手段的比例為5.3%[4]。

LVAD項目的成功實施需要多學科專業團隊協作,包括心血管內、外科,重癥醫學、超聲心動圖、麻醉、護理、感染、營養、康復、心理、VAD協調員等。近年來,LVAD在我國取得迅猛發展,但其仍屬于高度專業性的限制類醫療技術,目前國內多數單位開展例數少,在LVAD患者的精細化管理、康復訓練、院外培訓護理、心理支持、精確隨訪等方面仍有許多不足。本共識針對圍手術期管理流程,旨在進一步提高LVAD植入前評估、臨床手術和圍術期管理質量,更好地提供安全有效的醫療服務。

由四川省醫療衛生與健康促進會心臟重癥與輔助支持專業委員會和中國超聲心動圖學會發起并組織此領域的專家組擬定關鍵問題,經多次討論、總結專家臨床經驗,并結合國內外文獻報道,制定《左心室輔助裝置植入全程管理專家共識》,內容包括術前病例篩選、器官功能優化、麻醉及手術操作、術后重癥監護、并發癥預防及治療、康復及護理等,進而形成推薦意見。本共識的證據等級和推薦強度參考推薦意見分級評價,制訂與評估GRADE分類方法。見表1、表2。

表1 證據等級

表2 推薦強度

1 LVAD植入前管理

HeartMate II(軸流泵,雅培,2008年)、Heartware (離心泵,美敦力,2012年)、HeartMate 3(磁懸浮泵,雅培,2017年)是獲美國FDA批準使用的3款主流LVAD裝置。2021年8月11日,美國FDA公布,由于神經系統不良事件、死亡和可能無法重啟的風險,美敦力將召回(I 類召回)并停止分銷和銷售HVAD 系統,因此HeartMate 3是目前美國使用的主流LVAD裝置,占90%以上的LVAD植入量,但在我國尚未被獲批使用。

我國目前主要有四款LAVD裝置:重慶永仁心(EVAHEART I)、蘇州同心醫療CH-VAD、天津航天泰心(HeartCon)、深圳核心(Corheart 6),均已獲國家藥監局批復上市。見表3。

表3 國內4款LVAD特點總結

1.1 術前

1.1.1LVAD候選患者的篩選 識別并準確篩選最佳候選患者是良好預后的重要決定因素。參考以下標準可識別晚期HF[5]:

(1)嚴重和持續的HF癥狀(美國紐約心臟病學會(New York Heart Association,NYHA)心功能分級III或IV級)。

(2)嚴重的心功能不全,指標至少包括以下一項標準:

①超聲心動圖提示心臟功能嚴重受損:a.左心室顯著增大:左心室舒張末期內徑(LVEDD)> 70 mm;b.低射血分數:左心室射血分數(LVEF)< 35%。②右心導管或Swan-Ganz導管檢查肺毛細血管楔壓(PCWP)> 16 mmHg,或/和右心房壓(RAP)> 12 mmHg,心排血指數(CI)< 2 L/(min·m2)。③持續升高的血漿腦利鈉肽(BNP)或氨基末端腦利鈉肽前體(NT-ProBNP),排除非心源性因素

(3)運動能力嚴重受損,包括以下任意一項:

①無法運動或6分鐘步行距離<300米。②心肺運動試驗:峰值攝氧量(pVO2)<16 ml/(kg·min),且推測為心源性為主。

(4)下列原因導致12個月內≥3次計劃外就診或住院:

①需要大劑量靜脈利尿劑糾正肺循環或體循環淤血。②低心輸出量間斷或者持續需要正性肌力藥物或血管活性藥物維持。③反復惡性心律失常發作或植入型心律轉復除顫器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)頻發電擊。

(5)靶器官功能損害,主要包括肝腎功能損害,推測主要為心源性[6]。

啟動LVAD患者的篩選也可以簡化歸結于“I NEED HELP”原則[7]。見表4。

表4 晚期心力衰竭患者簡化識別表(I NEED HELP)

1.1.2LVAD適應證、禁忌證和干預時間 應結合晚期HF患者基本心功能狀況,對生活質量改善的期望值和植入相關風險共同決策LVAD植入的適應人群。

(1)LVAD的適應證

①因HF反復住院:≥3次/12個月或者2次HF住院/6個月;②盡管接受GDMT,仍然NYHA心功能III～IV級癥狀或GDMT不耐受;③液體潴留情況難以控制,需要增加利尿劑維持容量平衡;④心臟再同步化治療反應差,ICD頻繁放電;⑤正性肌力藥物依賴;⑥pVO2<16 ml/(kg·m2);⑦因低心排導致終末器官功能不全(肝腎功能損害)。

(2)LVAD的絕對禁忌證

①不可逆的肝病,肝硬化;②不可逆的腎病,長期血液透析;③未治療的主動脈瓣反流或者二尖瓣重度狹窄;④血小板嚴重減低,凝血機制障礙,或不能耐受抗凝治療;⑤不可逆的中樞神經系統疾病;⑥患有精神性疾病/障礙、不可逆轉的認知功能障礙或存在社會心理問題;⑦無醫學依從性。

(3)LVAD的相對禁忌證

①年齡>80歲;②嚴重肥胖或營養不良;③嚴重右心功能衰竭;④損害或嚴重影響康復的肌肉骨骼疾病;⑤活動性全身感染或長期置管;⑥未治療的惡性腫瘤;⑦嚴重的外周血管疾病;⑧有藥物濫用狀態;⑨認知功能受損;⑩未控制的精神障礙。

(4)LVAD的干預時機見表5[9～11]

表5 機械輔助循環支持的機構間登記(Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support,INTERMACS)分級及和干預的時間[8]

充分的術前評估,對于減少或降低LVAD植入圍手術期死亡率或者并發癥尤其重要,LVAD術前所需的相關檢查和評估項目見表6。

表6 術前相關檢查和評估

核心觀點

1.主動篩查晚期HF患者,按照I NEED HELP原則篩查、轉診和治療謹慎篩選出的合適晚期HF患者。(IIa類推薦,B級證據)

2.主動脈瓣返流在HF患者中容易被低估,且LVAD植入后返流可能加重;中度及以上三尖瓣返流可能是右心功能障礙的表現;LVAD植入術后二尖瓣返流可改善。(I類推薦,C級證據)

3.建議將右心功能障礙作為“紅旗征”,但不建議使用任何單一的超聲心動圖參數診斷右心功能障礙的程度。右心功能需優化容量管理后評估。(I類推薦,C級證據)

1.1.3術前心功能評估和管理 術前應常規評估器官功能,指導采用必要合理的藥物干預措施[9～11]。術前心功維護策略需根據血流動力學變化進行優化,低心排血量和右心室功能衰竭或容量超負荷是優化治療的關鍵,右心功能不全診斷和術前優化參考指標見表7、表8。

表7 右心功能不全診斷參考指標

表8 右心功能優化參考指標

心功能維護和優化包括:

(1)容量控制

通過降低右心的前后負荷,優化容量管理實現右心功能的維護。避免過度利尿導致腎前性功能惡化。必要時可以考慮超濾或血液透析。

(2)改善組織器官灌注情況

正性肌力藥物可增加心輸出量,改善靶器官灌注;機械循環支持包括主動脈內球囊反搏、體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)等手段作為晚期嚴重HF患者LVAD植入提供一定機會和希望,臨床工作需權衡利弊選擇治療方案。

(3)術前HF藥物調整

LVAD植入術前GDMT方案根據患者血流動力學酌情調整。如果存在低灌注情況,可以暫停影響血壓的神經內分泌拮抗劑。除非存在有癥狀的快速心律失常,否則應停用β阻滯劑,胺碘酮是優選抗律失常藥物,如果有ICD植入患者應盡量減少室性心動過速發作[12～14]。

核心觀點

1.積極心功能維護是圍手術期循環系統管理的關鍵,重點進行灌注容量管理,增加心輸出量,優化右心功能。(I類推薦,C級證據 )

2.右心功能的評估是LVAD圍手術期預后的重要指標,強調需實現右心血流動力學指標的優化。(I類推薦,B級證據)

1.1.4術前全身狀態評估和靶器官功能維護

(1)營養狀態

術前采用主觀全面營養評價,確定何時開始營養干預?？梢越Y合人體成分分析、握力/體重,間接獲得患者基礎代謝、骨骼肌含量及水分等比例,指導改善術前營養狀態和糾正惡病質。

(2)治療及預防感染

如果患者存在活動性全身和/或局部感染感染是LVAD植入的禁忌證,特別關注患者術前炎癥指標等變化趨勢,結合影像學和病原學培養,清除活動性感染病灶。術前患者常規清潔口腔,按照心臟外科手術的流程預防性使用抗生素。推薦對植入前已發生菌血癥的患者至少進行7天的抗菌治療。在與感染性心內膜炎無關的血流感染患者中,建議去除感染源(如果已知)和抗菌治療。

(3)神經/認知狀況

有嚴重神經功能缺陷和/或神經認知障礙的患者是LVAD植入的禁忌癥。對于既往有卒中病史的患者,術前頭顱CT或者MRI掃描評估顱內情況,排除頸動脈狹窄及主動脈疾病。如果患者有認知障礙則需要進行詳細的神經認知功能評估,以確定是否理解和具備管理LVAD的依從性,心理評估了解患者的精神心理狀態,酌情進行管理。

(4)腎功能

腎功能不全與術后并發癥和死亡率密切相關。心導管檢查及腎病?？茣\協作有助于判斷腎功不全的原因,若為心腎綜合征可以通過維護心功能改善腎臟灌注或有理由期待LVAD支持后腎功逆轉的潛力;若為腎性,比如糖尿病腎病或者慢性腎病晚期,那么并發癥及死亡率均增加,如果患者已經接受腎替代治療,需要結合患者綜合預后考慮LVAD植入的絕對獲益。

(5)凝血功能

在LVAD植入前應評估患者貧血狀態及凝血參數。如果存在重度貧血或者活動性出血、血栓形成,應暫緩植入手術,同時追蹤導致凝血機制異常的原因和評估可逆性。如果患者已經接受抗栓治療,建議術前應停用噻吩吡啶抗血小板藥物或維生素K1拮抗劑,如果必須使用抗凝藥物,可以考慮使用短效抗凝劑。

(6)呼吸系統

應根據病史、體格檢查、肺功能檢查和影像學檢查進行詳細的肺功能分析,推薦呼吸?？漆t師參與術前管理,并且詳細評估植入手術的風險。FEV1、FVC和肺一氧化碳彌散量小于預測值的50%應謹慎LVAD植入。術前鼓勵患者在康復治療師及護理人員指導下進行肺功能鍛煉。

(7)消化系統

術前應評估消化系統出血風險,必要進行消化內窺鏡檢查。

(8)糖尿病及血糖管理

糖尿病與LVAD患者的感染和晚期死亡率相關,術前應該常規篩查植入候選人血糖水平及檢測糖化血紅蛋白,并對終末器官損傷程度進行評估,糖尿病控制不佳的患者在植入手術前應咨詢內分泌科醫生,優化其血糖管理措施[15]。

(9)術前護理+健康宣教

患者圍手術期容易出現焦慮、恐懼等心理,護理人員應主動了解患者的文化程度、職業及家庭支持系統,評估患者的配合程度,及時向患者及家屬解釋疾病相關知識及費用,增強患者戰勝疾病的信心。術前禁食禁飲宣教;訓練床上大小便及正確呼吸方式,適當鍛煉肺功能;同時由心外科專家和LVAD廠家培訓師對?？谱o士再次進行術后設備使用及監測相關知識培訓,并聯合康復治療師共同商討患者術后的康復指導計劃。

核心觀點

術前器官功能狀態的全面評估和綜合管理是保證LVAD圍手術預后的重要內容,應按照多學科管理的模式進行評估和管理。(I類推薦,A級證據)

2 LVAD植入術中管理

2.1 麻醉晚期HF患者的心功能儲備差,甚至處于心源性休克狀態,麻醉處理具有特殊性及挑戰性。

2.1.1術前麻醉評估 除常規術前評估外,應重點關注心功能情況和重要臟器受累程度(詳見術前評估與管理部分)。

2.1.2麻醉用藥 麻醉誘導用藥:應選擇對血流動力學影響小的藥物,并配合使用正性肌力藥物。推薦聯合使用依托咪酯、咪達唑侖、羅庫溴銨和舒芬太尼作為麻醉誘導劑。異丙酚對心肌收縮力和全身血管阻力均有明顯抑制作用,不作推薦。麻醉維持用藥推薦方案:持續吸入七氟醚等吸入麻醉藥,持續泵注異丙酚、右美托咪定、非去極化肌松藥和阿片類藥物,維持麻醉深度。采用肺保護通氣策略:小潮氣量聯合高頻通氣,輔以呼氣末正壓通氣(5～8 cmH2O),避免患者發生缺氧、高碳酸血癥和酸中毒。

2.1.3術中監測 LAVD術中常用的監測手段和作用見表9。

表9 常用術中監測手段

核心觀點

監測腦氧飽和度、腦電雙頻指數或者麻醉深度指數,避免麻醉知曉或麻醉過深,降低患者術后認知功能障礙風險。(IIa類推薦,B級證據)

2.1.4術中血流動力學維持、液體管理及凝血功能監測 LVAD術中特別注意其右心室功能評估及優化?？山Y合TEE、Swan-Ganz導管和術中直視進行綜合評估。有右心室衰竭風險的患者可通過聯合使用腎上腺素、米力農,結合一氧化氮(NO)、前列地爾、伊洛前列素來增加心肌收縮力和降低肺血管阻力。NO的劑量應個體化處理,推薦NO的吸入劑量為20～40 PPM[16],避免缺氧、高碳酸血癥和酸中毒等肺血管阻力增加因素。若上述措施不能改善右心室功能,則需考慮安裝ECMO或右心室輔助裝置。

液體管理推薦采用目標導向液體治療,通過Swan-Ganz導管、經食道多普勒超聲監測或脈搏波形分析等監測手段,維持目標導向液體治療相關監測指標[17]。

術中可通過血栓彈性圖或旋轉血栓彈性測量、激活全血凝固時間(ACT)實時評估患者凝血功能。合理使用氨基己酸和氨甲環酸等抗纖溶藥物,應用新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板等手段和藥物止血[15]。LVAD手術中使用凝血酶原復合物和VII 因子需謹慎,僅用于非外科因素導致的難治性出血情況下[6,15]。

核心觀點

1.應結合TEE和漂浮導管,評估心臟功能和容量,以確保左心室充盈滿意,以免被血泵抽空。(I類推薦,C級證據)

2.能否成功脫離CPB取決于右心室功能是否恰當,脫機前應排空心臟和LVAD的空氣。(IIa類推薦,C級證據)

3.有右心室衰竭風險的患者可以通過聯合使用腎上腺素、米力農和吸入性肺血管擴張劑,如:吸入NO、前列地爾、伊洛前列素來增加心肌收縮力和降低肺血管阻力。(IIa類推薦,C級證據)

4.若藥物和容量管理等右心室支持措施不能改善右心室功能,則可安裝ECMO或RVAD改善右心功能。(I類推薦,C級證據)

5.HF患者可能無法隨著心臟前負荷的增加而增加心臟每搏量,應個體化使用腎上腺素、去甲腎上腺素、米力農、異丙腎上腺素、多巴酚丁胺等血管活性藥物,維持患者血流動力學穩定。(IIa類推薦,B級證據)

6.術中血栓彈性圖或旋轉血栓彈性測量、ACT的監測非常必要,可實時評估患者凝血功能。(IIa類推薦,C級證據)

2.2 手術要點

2.2.1手術計劃和策略

(1)根據解剖、生理和技術條件“個體化”制定手術計劃,同時應考慮長期LVAD支持可能出現的并發癥(泵血栓形成、瓣膜病進展等)。

(2)規范化、標準化的外科操作

① 入血管定位適宜、準確,保證入血通暢;② 出血管通暢且對右心無壓迫;③ 妥善固定,確保LVAD在體內無移位。

(3)同期手術的種類和方案

① 閉合房間隔缺損/卵圓孔未閉;② 修復/置換/閉合輕度及以上的主動脈瓣返流:③ 修復中-重度的三尖瓣返流;④ 既往主動脈機械瓣應重新置換為生物瓣或切除機械瓣并用補片關閉主動脈瓣; ⑤ 既往二尖瓣置換:術前應評估有無人工瓣膜狹窄,如有狹窄/血流梗阻則應同期行再次人工瓣膜置換。機械瓣是否需要重新置換為生物瓣仍有爭議[6,15,18];⑥ 二尖瓣返流是否處理目前亦有爭議[19,20]:同期行二尖瓣成形可減少住院再入院率和改善患者生活質量,但與生存率的提高無關;⑦ 對于合并室性心律失常(ventricular arrhythmia,VA)或心房顫動者,可同期行射頻消融手術及左心耳閉合術。

(4)傳動系統(泵纜)的處理

目前所有LVAD的泵纜均采用聚酯絲絨覆蓋,以促進皮下組織生長。將泵纜聚酯覆蓋部分完全放置在皮下(最佳部位是在腹直肌部位),絲絨覆蓋部分距離皮膚出口位置至少1～2 cm,并妥善固定泵纜,減少皮膚出口應力。

(5)入血管的放置

通常距冠脈左前降支外側1～2 cm的左室心尖裸區部位。入血管位置對LVAD泵性能至關重要,應對準二尖瓣口且平行于室間隔。建議通過TEE引導,指壓或插針輔助確定LVAD最佳位置。

(6)出血管的放置

出血管吻合位置或口徑不合適會導致主動脈根部湍流或主動脈瓣返流,進而影響LVAD性能。建議將人工血管剪成45°斜面,吻合部位在升主動脈中部的前外側壁、距離竇管交界上方約2 cm的位置。流出道人工血管的長度應適宜,過長或過短均會導致不良結果。應避免人工血管壓迫右心系統或靠近胸骨后方中線附近。建議出血管用 Gore-Tex或心包補片之類的材料包裹,防止其與周圍組織過度粘連,為將來再次手術(如心臟移植)做預防性準備。

(7)排氣

整個手術過程中均應重視排氣。在脫離CPB前,應充分排氣。建議術野用二氧化碳填充(4～6 L/min)。

2.2.2手術入路 目前,胸骨正中入路仍為標準入路。近年來,微創入路LVAD植入逐漸受到關注,可能在減少輸血、縮短住院時間,便于后期心臟移植方面有優勢。

2.2.3標準正中開胸LVAD植入技術的主要步驟 常規術區消毒和鋪無菌巾被后,確定和標記LVAD泵纜的皮膚出口位置。標準的胸骨正中切開,切開心包,制作容納LVAD泵體的心包囊帶(根據LVAD種類不同,該步驟供選擇),使用經皮隧道針,建立皮下隧道(穿過腹直肌、腹直肌后鞘,從標記的泵纜的皮膚出口位置穿出),將經皮泵纜穿出體表,全身肝素化、建立CPB,ACT>480 s后啟動CPB,確認左心室心尖部入血管插管位置,沿心尖開孔部位心肌組織留置縫合線(帶墊片),安裝心室連接器,心尖部打孔,觀察左心室內部,清除血栓及妨礙入血管插入的肌小梁,將入血管插入左心室內,將縫合線打結,使入血管與心室連接器固定在一起。入血管插管、血液泵和連接部位的連接,將出血管裁剪至合適長度,將其吻合至升主動脈上合適的部位(升主動脈中部的前外側壁,竇管交界上方約2 cm的位置)。吻合部位用可用側壁鉗鉗夾,在吻合結束前進行人工血管排氣。阻斷出血管,開放升主動脈側壁鉗,在出血管吻合口遠端的升主動脈上放置排氣針,恢復呼吸機通氣和正性肌力藥物支持,減少CPB流量至全流量的1/2,啟動LVAD排氣過程,松開出血管上的阻斷鉗,啟動LVAD并逐步增加轉速,完成排氣過程,逐步撤離CPB,期間在TEE和血流動力學監測下,調整LVAD至適合的轉速,魚精蛋白中和肝素,常規關胸,妥善固定LVAD泵纜。

3 LVAD植入術后管理

LVAD心臟手術后的成功結局依賴于重癥醫學科的全方位集束化治療,包括血流動力學監測,特別關注右心室功能,優化容量和正性肌力支持,適當的鎮靜、鎮痛、呼吸道管理和適當的抗凝和輸血策略,圍術期感染的防治等。

3.1 血流動力學監測和血管活性藥物LVAD術后血流動力學監測建議使用連續心電圖、脈搏血氧飽和度、CVP和動脈血壓監測,Swan-Ganz導管保留至術后 72 小時?？墒褂瞄L達72 h留置在食道內的小型TEE探頭協助滴定LVAD 轉速和優化血流動力學管理[6]。經肺熱稀釋法和脈搏輪廓分析法在LVAD圍術期心輸出量監測中存在不足,CO數據需要謹慎解讀。建議術后每日測定血漿游離血紅蛋白和乳酸脫氫酶。

調整血管活性藥物,保持CVP<14 mmHg,PCWP<18 mmHg,平均動脈壓(MAP)70～80 mmHg。建議吸入 NO 降低肺動脈壓,降低右心后負荷。在術后低血壓或休克的情況下,去甲腎上腺素為一線血管升壓藥[21];術后出現低心排血量綜合征時可使用左西孟旦;對于術后低心排合并右心功能衰竭(right heart failure,RHF)患者,可應用磷酸二酯酶抑制劑。術前記錄患者的干體重,給予利尿劑使得患者術后逐步回到干體重,必要時用連續性腎臟替代治療,以保持合適的 CVP 水平(最好 8～12 mmHg)。術后低心排管理流程見表10。

表10 LVAD術后低心排管理流程

核心觀點

1.可在食道內留置長達72 h的小型TEE探頭用于輔助液體復蘇管理和診斷并發癥。(Ⅱb類推薦,C級證據)

2.在接受LVAD且有術后RHF的患者中,應考慮使用Swan-Ganz導管來協助液體復蘇的管理和診斷并發癥。(Ⅱa類推薦,C級證據)

3.在術后低血壓或休克的情況下,去甲腎上腺素為一線血管升壓藥。(Ⅱa類推薦,B級證據)

3.2 術后急性RHF預防急性RHF是LVAD術后早期常見的并發癥之一,發生率可達15～25%[22]。目前主要用于評估LVAD術后RHF的評分系統是歐洲機械循環支持患者注冊(European Registry for Patients with Mechanical Circulatory Support,EUROMACS)-RHF風險評分[23],評分越高,RHF和死亡的分級風險越高,見表11。

表11 EUROMACS-RHF風險評分

“抽吸級聯”是急性RHF最典型的表現。當超聲心動圖顯示RV擴張和收縮性降低、明顯的功能性三尖瓣返流、左心室變小以及因左心室壁塌陷導致入血管間歇性阻塞時,必須懷疑這種情況發生。同時應考慮鑒別肺栓塞。

對LVAD支持的患者定期進行超聲心動圖檢查以監測右心室功能。容量管理和吸入NO、前列環素(或前列環素)和磷酸二酯酶5抑制劑可考慮用于減輕LVAD植入術后RHF[18]。

核心觀點

1.術后超聲重點評估左、右心室形態和功能、室間隔位置和三尖瓣反流的嚴重程度,建議將超聲心動圖和Swan-Ganz導管的指標結合起來。(Ⅰ類推薦,B級證據)

2.容量管理和吸入NO、前列環素(或前列環素)和磷酸二酯酶5抑制劑可考慮用于減輕LVAD植入術后RHF。(Ⅰ類推薦,B級證據)

3.3 術后心律失常處理LVAD術后早期心律失常的發生與多種誘發因素有關,首先應積極尋找誘因和祛除誘因。對有頑固性VA病史患者,應積極抗心律失常治療和導管消融[24～26]。對于LVAD術后VA伴血流動力學惡化的患者,建議植入ICD[6]。對于無VA發作的LAVD患者,ICD在心源性猝死一級預防中的地位尚不明確[27,28]。

心房顫動也常見于LVAD患者。建議采用藥物治療控制節律。胺碘酮是最常用的藥物,亦可選用β-受體阻滯劑和/或地高辛[28]。其他治療(導管消融、左心耳封堵)證據有限。對于持續或復發的心房顫動可嘗試導管消融[29]。

核心觀點

對于長期機械循環支持的患者,術后出現血流動力學障礙的室性心律失常,建議植入ICD。(Ⅰ類推薦,C級證據)

3.4 術后出血與抗凝LVAD術后早期應重點關注患者的出血風險。術后早期引流量超過150～200 ml/h,應考慮再次手術探查。

術后早期抗凝對于預防血栓事件是十分必要的。術后確認無活動性出血,紅細胞壓積穩定,且引流管總引流量3小時內<40 ml/h,開始抗凝治療(一般在術后12～24小時)。普通肝素持續靜脈泵入(500～1000 U/h),維持活化部分凝血酶時間(APTT)在45～55秒。逐漸增加肝素劑量,APTT保持在50～65秒,維持ACT在175～200秒;不推薦低分子肝素,不推薦普通肝素彈丸式靜脈注射。術后患者病情平穩,普通肝素引流量無明顯增加趨勢時,開始給予華法林口服(一般為術后3～5天),建議初始劑量為2.5 mg(可根據華法林基因型調整初始劑量),每日監測INR,當INR>2.0,停止應用普通肝素;長期華法林抗凝,INR維持在2.0～2.5秒。不推薦新型口服抗凝劑替代華法林,如達比加群酯、利伐沙班等[6]。

LVAD術后抗血小板治療。LVAD術后2天內,密切監測血小板(每8小時1次),必要時輸注血小板,使血小板計數維持在50×109/L以上。如患者存在肝素誘導的血小板減少,可尋求血液科醫生指導;當華法林抗凝效果穩定時,血小板計數高于50×109/L,可給予阿司匹林100 mg口服,每天1次;LVAD術后,長期口服阿司匹林+華法林,雙聯抗栓治療。

核心觀點

1.術后早期抗凝以靜脈抗凝為主,橋接為維生素K拮抗劑。建議在出血期間重新評估抗栓治療。(Ⅰ類推薦,C級證據)

2.不推薦使用新型口服抗凝藥。(Ⅲ類推薦,B級證據)

3.5 術后感染防治術后感染的發生率為15～24%[22]。對于術后有潛在感染風險的患者,建議完善血常規、胸部X射線片和血培養。有條件的中心可以行二代基因測序,其陰性對于排除感染價值較大。對懷疑有手術傷口、泵纜線出口部位感染的患者,建議采樣行革蘭氏染色、KOH試驗和常規細菌、真菌培養。術后早期肺部感染并不常見,除非患者有明確的臨床表現和影像學變化,不建議常規行肺泡灌洗。

如果出現泵纜線出口處感染,治療包括增加換藥次數、局部涂抹消毒劑和使用抗生素。如果感染在清創和6周全身靜脈抗生素治療后仍未根除,應考慮進行手術治療。對復雜的金黃色葡萄球菌感染,考慮終生抗生素治療,除非移除裝置。

在存在全身性疾病和/或膿毒癥的情況下,建議啟動經驗性靜脈抗菌治療,覆蓋葡萄球菌屬、假單胞菌屬和腸桿菌科細菌,同時考慮當地機構的流行病學和定植。根據臨床反應、感染類型、病原體、移植情況和感染病專家的意見來指導抗菌治療療程。

3.6 其他并發癥消化道出血發生率5%～30%,LVAD植入術后早晚期均可發生[22]。消化道內鏡可以早期明確出血部位,血管造影和放射性核素顯像最適合急性消化道大出血,但仍有30%～50%的病例未發現活動性出血部位。復發性消化道出血需要完全終止抗血小板治療,并設定較低的目標INR。在隱匿性復發性出血時,可考慮使用奧曲肽或沙利度胺。消化道出血事件處理流程見圖1。

圖1 消化道出血處理流程

LVAD術后腦卒中發生率 6.7%～29.7%,缺血性卒中比腦出血更常見,但后者更容易致殘或致命[6]。血壓管理至關重要,平均動脈壓高于90 mmHg與卒中風險相關[30]。

核心觀點

1.若消化道出血反復發作,應考慮停用血小板抑制劑并評估其他可能影響消化道出血風險的致病因素。(Ⅱa類推薦,C級證據)

2.推薦目標平均動脈壓< 85 mm Hg以降低卒中風險(Ⅰ類推薦,B級證據)

3.對于缺血性卒中,擬行血管成像和血管內治療之前,推薦使用計算機斷層掃描血管成像(CTA)進行初步評估。(Ⅰ類推薦,A級證據)

4.在急性神經功能缺損的情況下,推薦使用CT掃描。(Ⅰ類推薦,A級證據)

5.對于出血性卒中的治療,推薦使用凝血酶原復合物或輸注新鮮冰凍血漿和血小板來逆轉凝血障礙。(Ⅰ類推薦,A級證據)

如遇顱內出血或嚴重活動性胃腸道出血,應優先考慮暫時將凝血功能恢復到接近正常狀態。目前尚無有關?？鼓龝r間以及何時重啟抗凝治療的指南建議[15]。

3.7 術后康復LVAD患者的康復包括軀體康復和心理康復。LVAD術后患者在住院期間推薦參考魯汶大學醫學院進階式重癥康復評估與治療計劃[31]。見表12。

表12 魯汶大學醫學院進階式重癥康復評估與治療計劃

根據LVAD植入術患者的運動能力和心血管功能狀態,結合病房情況、運動喜好和出院后學習、工作、生活環境等個體化特點制定運動處方,每一運動處方內容遵循FITT原則:運動頻率(Frequency)、強度(Intensity)、類型(Type)和時間(Time)[32]。

為了實現LVAD植入術患者日常生活中的獨立性,應將耐力和力量訓練組成的多模式康復方案與設備和外圍設備的操作教育以及心理輔導相結合。LVAD植入術后出現神經系統并發癥的患者應在具有心臟和神經系統聯合康復設施的中心進行康復治療。

核心觀點

1.建議進行包括運動和力量訓練相結合的康復治療。(I類推薦,C級證據)

2.建議LVAD植入術后ICU期間使用進階式重癥康復評估與治療計劃。(IIa類推薦,B級證據)

3.8 術后營養應采用Nutric營養評分和營養風險篩查評估量表(nutrition risk screening,NSR)2002進行術前營養風險篩查,建議對已有營養不良或重度營養風險患者,應立即開始制定營養支持治療計劃,并監測每日熱量攝入量。建議終末期HF重癥患者在LVAD術后24～48 h盡早啟動腸內營養,實施腸內營養喂養前,使用急性胃腸損傷分級系統評估胃腸功能,采用床頭抬高30°～45°。喂養采取持續泵入腸內營養而非間斷喂養的方式。高吸入性肺炎風險的患者采用幽門后喂養,空腸置管方式包括鼻空腸管、經胃或經腸空腸造口術等,對誤吸風險較高患者,需監測胃殘余量與腹腔壓力,并可根據具體情況給予患者促胃腸動力藥物。建議對于無嚴重代謝異常的老年重癥患者首選標準整蛋白配方。如果存在胃腸道功能不耐受,可考慮使用氨基酸和短肽配方[33]。膳食纖維有助于減少重癥終末期心衰患者腹瀉和便秘發生,可考慮使用富含膳食纖維的制劑[34]。優化脂肪酸的配方可改善患者脂代謝和降低心血管事件發生[35]。

核心觀點

建議終末期心衰重癥患者在LVAD術后24～48 h盡早啟動腸內營養,實施腸內營養喂養前,使用急性胃腸損傷分級系統評估胃腸功能,采用床頭抬高30°～45°(Ⅰ類推薦,A級證據)

3.9 出院和隨訪有效的出院前培訓和出院后日常生活指導是LVAD術后遠期成功的關鍵。培訓內容包括:①植入的LVAD的名稱和植入日期;②LVAD系統的基本操作(例如:電源管理);③對LVAD系統故障/緊急時間的識別和基本處理(例如:了解報警的含義);④泵纜皮膚出口部位的護理(例如:敷料的更換、感染征兆的判斷);⑤抗凝的自我監測和管理;⑥緊急情況時聯系醫生、LVAD協調員/工程師的方法;⑦LVAD隨訪的中心名稱、地址以及隨訪內容。

同時選派醫護人員或者LVAD協調員提前至患者家中,了解其家中的情況(如電源插座布局情況),必要時需要提前裝修改造。與當地有心血管?？频闹行男歪t院提前溝通,建立聯系,并做相關培訓,以便于患者返家后日常復查。同時,還應與患者所居住的社區(或者村委會、街道)及派出所取得聯系,讓他們知曉社區內有LVAD患者,有停電信息或者重大事情提前告知該患者或其家屬。

LVAD系統植入患者滿足以下所有項目時,可以出院。出院前必須確認以下項目:①血流動力學穩定;②患者自家的裝修改造工程完成;③患者和被指定的看護人員完成上述①～⑦培訓內容,并能準確地進行操作。

聲明:本專家共識基于當前臨床和循證醫學證據,以及專家意見,僅為醫療機構臨床診療提供指導,不作為任何醫療糾紛及訴訟的法律依據。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

執筆專家:王藝萍(四川省醫學科學院·四川省人民醫院重癥醫學中心)、王文艷(四川省醫學科學院·四川省人民醫院心衰中心)、左明良(四川省醫學科學院·四川省人民醫院心血管超聲及心功能科)、范丹(四川省醫學科學院·四川省人民醫院麻醉手術中心)、于濤(四川省醫學科學院·四川省人民醫院心臟外科中心)、曾昪(四川省醫學科學院·四川省人民醫院康復科)、郭靜(四川省醫學科學院·四川省人民醫院心臟外科中心)、稅敏(四川省醫學科學院·四川省人民醫院麻醉手術中心)、梁羽(四川省醫學科學院·四川省人民醫院麻醉手術中心)、黃克力(四川省醫學科學院·四川省人民醫院心臟外科中心)

主審專家(按姓氏拼音排序):黃勁松(廣東省人民醫院)、黃曉波(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)、肖穎彬(陸軍軍醫大學附屬第二醫院)、尹立雪(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)

專家組成員(按姓氏拼音排序;執筆及主審專家亦包含在內,不再列舉):陳秒(四川大學華西醫院)、陳小燕(西部戰區總醫院)、鄧燕(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)、范景秀(四川大學華西醫院)、黃畢(重慶醫科大學附屬第一醫院)、胡詠梅(成都市第二人民醫院)、雷遷(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)、雷賢英(西南醫科大學附屬醫院)、劉達興(遵義醫科大學附屬醫院)、魯玉明(貴陽市第一人民醫院)、李洪(陸軍軍醫大學附屬第二醫院)、李天龍(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)、李文華(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)、潘媛媛(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)、彭羽(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)、秦方(成都市第一人民醫院)、思永玉(昆明醫科大學第二附屬醫院)、湯雪梅(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)、王海濤(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)、王海英(遵義醫科大學附屬醫院)、吳瀟瀟(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)、葉強(西南醫科大學附屬醫院)、余海(四川大學華西醫院)、喻鵬銘(四川大學華西醫院)、壯可(云南省第一人民醫院/昆明理工大學附屬醫院)、張瑞峰(綿陽市第三人民醫院)