電擊傷致肩關節后脫位伴反Hill-Sachs損傷的診斷與治療研究進展*

楊坤海，胡永榮，屈 波，曾智謀，劉 浩，王力平，張 向，王 松，楊漪林，楊紅勝△

1.成都醫學院第一附屬醫院（成都 610500）；2.四川省腫瘤醫院·四川省第二人民醫院（成都 610041）

有研究[1]報道，美國每年因電擊傷住院人數超過20 000 例，占美國所有燒傷科住院患者的4%～6.5%，其中超過1 000 例患者死亡。在發展中國家，電擊傷是工傷的主要原因，其發病率約為21%～27%[2]。我國電擊傷發病率尚無確切統計數據。電擊對人體可造成多系統損傷，包括運動、呼吸、心血管和中樞神經等[3]。電擊傷導致的肩關節后脫位（posterior shoulder dislocation，PSD）是骨骼系統最常見的損傷[4]。青壯年工人是電擊傷的主要受害群體，由于其上肢肌肉發達，電擊后肩關節周圍肌肉會強制收縮，導致PSD[5]。Saupe等[6]研究表明，約86%的PSD伴有反Hill-Sachs損傷[7]，因其具有較高的誤診率和漏診率，被稱為“診斷陷阱”。目前對于PSD伴反Hill-Sachs損傷的診斷與治療尚無共識。本文綜述了電擊傷致PSD伴反Hill-Sachs損傷的診斷與治療的研究進展，旨在為臨床治療提供較全面的理論依據與參考。

1 PSD 伴反Hill-Sachs 損傷的發病機制與危險因素

肩關節是人體中最靈活、最不穩定的關節，因此肩關節脫位是最常見的大關節脫位，可表現為前脫位和后脫位，其中前脫位占肩關節脫位的92.7%[8]；后脫位僅占肩關節脫位的2%～5%[9-10]，這與肩關節后方肩峰和肩胛岡形成的弓狀骨性結構有關；且肩胛骨的體與頸在冠狀面呈45°[11]，能有效防止肱骨頭向后方脫出。年輕人罹患PSD通常與酗酒、癲癇發作或接受電休克治療等[12-13]多種創傷因素有關；老年人盂肱關節周圍軟組織會變得薄弱、退化，輕微的創傷也可導致PSD[14]。當肩關節內收內旋位發生跌倒或受到由前向后的外力作用時，肱骨頭可能會向后方穿過關節囊，導致PSD。當人體遭受電擊時，肩關節周圍肌肉持續痙攣和強直收縮，由于內旋肌群（胸大肌、大圓肌、肩胛下肌等）的力量遠大于外旋肌群（岡下肌、小圓肌等），牽拉肱骨頭和骨骼肌肉止點，破壞了肩關節前后肌肉的力量平衡，導致PSD發生[7]。同時肱骨頭沖破關節囊與關節盂的后下緣發生碰撞，導致肱骨頭前內側發生壓縮性骨折，即反Hill-Sachs損傷[12]。與前脫位導致的Hill-Sachs損傷相比，反Hill-Sachs損傷使后方脫出的肱骨頭與關節盂發生更嚴重的“咬合”和“鎖定”關系，破壞更嚴重。如果不及時治療，處于“鎖定”狀態的肱骨頭與關節盂會長期反復摩擦，導致創傷性關節炎，甚至出現肱骨頭缺血性壞死[15-16]。若不能有效修復肱骨頭的缺損和維持關節的穩定，可出現繼發性習慣性PSD，加速肱骨頭與關節盂的損傷，影響肩關節的穩定性[17]。

2 PSD 伴反Hill-Sachs 損傷的臨床診斷

2.1 臨床癥狀

電擊對人體造成的主要傷害是燒傷，因人體組織存在電阻，當電流流經細胞、組織時會產生熱量，導致細胞內環境穩態破壞、組織燒傷，干擾正常的生理傳導，引發心律失常、呼吸困難、心跳停止等[3，18]。而電擊傷導致的PSD伴反Hill-Sachs損傷常以劇烈的肩部疼痛為主?；颊咄ǔＰ璞３种獠壳?0°，前臂處于中立位。癥狀典型者喙突可突起，肩前部較平坦，后部膨起飽滿，呈現方肩畸形，同時肩關節外旋明顯受限。但多數患者Dugas征呈陰性，增加了漏診的可能性[15]。部分患者可無方肩畸形，并保持部分內收內旋功能。

2.2 病史和查體

林義才等[19]研究指出，準確診斷PSD的關鍵是充分理解其發病機制和危險因素。對于符合發病機制的患者，應高度懷疑PSD損傷，并進行全面的體格檢查和影像學檢查，這與Xu等[20]通過對205 例PSD患者進行回顧性分析提出的觀點一致。某些急性電擊傷患者可能無法提供詳細的病史，加之癥狀不典型，體格檢查結果陰性等原因，容易漏診或誤診。Antosh等[21]研究認為，對于生命體征穩定的電擊傷患者，除應關注全身皮膚和組織是否燒傷外，還應重視患者是否出現肩關節疼痛和活動障礙，詳細了解受傷的時間、地點及受傷時的體位是否存在肩關節脫位等情況。

2.3 影像學檢查

研究[20，22]表明，全面的影像學檢查對準確診斷電擊傷導致的PSD伴反Hill-Sachs損傷具有重要作用。目前常用的影像學檢查包括X線、CT和MRI，可評估肱骨頭和關節盂的損傷程度，檢測PSD伴反Hill-Sachs損傷的存在，并幫助醫生確定合理的治療方案。因此，在對電擊傷導致的PSD進行診斷時，應進行全面的影像學檢查。

PSD在前后位X線片上由于肱骨頭脫出于關節盂后方而導致顯影重疊，容易漏診。有研究[20]顯示，單純前后位X線片對PSD的首次診斷漏診率高達88.6%。但在前后位X線片中仍然可觀察到診斷PSD的其他間接征象，如燈泡征、半月征和Moloneyo線等[19，23-24]。腋位X線片可較好顯示位于肩胛盂后方的肱骨頭，并初步評估處于“鎖定”狀態下肱骨頭的壓縮比例[25]。對于某些急性電擊傷致PSD伴反Hill-Sachs損傷的患者，由于肩部劇烈疼痛而無法協助進行肩關節外展，影響了腋位片的拍攝，此時可考慮進行肩胛骨側位片（Y位片）檢查。Y位片能清晰顯示肱骨頭位于肩峰與喙突連線的后方，有助于PSD伴反Hill-Sachs損傷的診斷。因此懷疑PSD的外傷患者，建議進行肩關節前后位、腋位和Y位片的X線檢查，以提高診斷準確性[16，20，26]。

CT掃描在PSD伴反Hill-Sachs損傷的診斷中起著重要作用，特別是對于因肩關節疼痛或活動受限而無法完成腋位X線或Y位片檢查的患者。Wadlington等[27]研究認為，CT掃描是測量肱骨頭關節面缺損程度最有效的方法，是術前評估和制定治療方案不可或缺的手段。CT掃描能夠清晰顯示“鎖定”狀態下肱骨頭的具體位置，并評估肱骨頭的壓縮程度，同時還能排除其他近端肱骨骨折的存在[19-20，28]。

MRI檢查在肩關節周圍軟組織損傷的診斷中優勢明顯，特別是對于肩袖撕裂、盂唇關節囊損傷（如bankart損傷等）或二頭肌腱撕脫等情況[29]。因此對急性電擊傷導致PSD伴反Hill-Sachs損傷的患者進行MRI檢查，可評估肩袖的完整性，確定肩袖撕裂的程度和位置；可檢查盂唇關節囊是否受損，并評估二頭肌腱的情況，幫助醫生更全面了解患者的損傷情況，為治療提供有意義的參考，這對于手術方案的制定、術前評估和術后康復計劃均具有重要意義[30]。

3 治療方法

目前對于電擊傷致PSD伴反Hill-Sachs損傷的治療存在一定爭議，尚無確切的治療方法。無論何種手術方式，其治療關鍵均在于早期手術重建肱骨頭形態的完整性以恢復肩關節的穩定。在選擇治療方法時，需綜合考慮患者的年齡、脫位持續時間、對肩關節功能的需求等多個因素。此外，肱骨頭壓縮程度和肩關節穩定性的評估也是重要因素[31-32]。

3.1 非手術治療

對于慢性PSD老年患者，保守治療可能是可行的選擇，適用于存在基礎疾病、手術風險較大、對肩關節功能需求不高、對疼痛不太敏感的患者。Festbaum等[33]研究報道了針對PSD伴反Hill-Sachs損傷程度＜25%且受傷時間≤3 周的中老年患者進行保守治療的結果，顯示預后良好。

對于急性肩關節脫位且生命體征平穩的患者，閉合復位通常是首選治療方法。閉合復位不僅可較好復位肩關節，還能緩解疼痛。但目前對于閉合復位的適應證仍存在一定分歧。Aydin等[34]建議對所有急性PSD患者嘗試閉合復位，認為即使PSD伴有反Hill-Sachs損傷，只要缺損程度＜25%，閉合復位的預后仍然良好。Rouleau等[28]提出閉合復位適用于肱骨頭缺損＜20%且脫位持續時間＜3 周的PSD患者。Wolke等[35]對14 例PSD伴反Hill-Sachs損傷＜25%且脫位持續時間＜3 周的患者進行了閉合復位加外支具固定的治療，并隨訪5 年，結果顯示臨床效果良好。Seybold等[36]研究結果也支持閉合復位在這種特定情況下的有效性。翟偉韜等[37]對3 例肱骨頭缺損15%～30%的PSD患者進行閉合復位，并進行2～5 年的隨訪觀察，結果顯示，這3 例患者的肩關節在閉合復位后均達到了良好的穩定性，且活動度良好，沒有疼痛或再發脫位情況。Duralde等[38]對肱骨頭缺損達到30%的PSD患者進行閉合復位，并獲得了滿意的結果。檢索當前文獻，未發現對PSD超過3～4 周的患者進行閉合復位成功的文獻報道。這表明對于肱骨頭缺損＞30%或脫位持續時間超過3～4 周的肩關節脫位患者，閉合復位可能無效，考慮與肩關節周圍軟組織和肌肉的攣縮、關節盂內血腫機化形成纖維組織等因素有關[14]。

在進行閉合復位之前，建議進行全面的影像學檢查以明確損傷情況，避免復位過程中骨折塊二次移位或多次移位的發生。復位時需輕柔操作，避免暴力復位對肱骨頭周圍神經、血管等造成醫源性損傷，對預后產生負面影響。復位成功后，應對肩關節進行4～6 周的制動，定期復查和隨訪，確保肩關節的穩定性，并進行肩關節功能康復訓練。

3.2 手術治療

目前針對PSD伴反Hill-Sachs損傷的手術治療方法尚無統一意見。崔龍慷等[39]研究表明，對于反Hill-Sachs損傷＞25%的患者，推薦積極采取手術治療。

3.2.1 McLaughlin手術 McLaughlin[40]于1952年報道了這種技術，他通過將肩胛下肌腱固定于肱骨頭缺損處，即采用與治療Hill-Sachs損傷同樣的方法，使用軟組織充填和占位修復肱骨頭缺損，避免再次脫位，但其主要用于PSD伴反Hill-Sachs損傷＜25%的患者[41]。該術式操作簡便、創傷小，但可能失效、再次脫位。改良McLaughlin手術是將肱骨小結節、肩胛下肌一同鑿下，并使用螺釘固定在缺損處[25，42]，與McLaughlin手術相比，改良手術采用骨性結構修復肱骨頭缺損，可以更好地穩定肩關節，填充缺損區域。研究[28]顯示，改良McLaughlin手術主要適用于PSD伴反Hill-Sachs損傷20%～40%的患者。Banerjee等[43]對7例PSD伴反Hill-Sachs損傷的患者進行改良McLaughlin手術，術后7例患者的肩關節穩定性良好。Shams等[44]、劉心等[45]研究也表明，改良McLaughlin手術對于PSD伴反Hill-Sachs損傷20%～40%的患者能夠取得良好的臨床效果。但這種手術也可能引發肩關節疼痛或退行性變等問題[46]，可能與手術破壞了正常的解剖結構有關。為解決這個問題，王毅等[47]在改良McLaughlin手術中，在結節間溝處鉆取1 個骨洞，并將肱二頭肌長頭腱通過該骨洞縫合固定，成功避免了肩關節疼痛問題，但該方式的長期隨訪結果仍缺乏相關報道。

3.2.2 骨移植術 Ivkovic等[48]報道了1 例雙側PSD患者的自體骨移植病例。該患者在進行肩關節置換術時，從患側肱骨頭上取下軟骨塊，并經過塑性處理后移植到對側肱骨頭缺損處，隨訪3 年后的X線和MRI檢查顯示，自體骨移植側愈合良好，未出現骨關節炎和肱骨頭壞死等并發癥。在此基礎上，他建議對于肱骨頭缺損＞50%的雙側PSD伴反Hill-Sachs損傷患者，可首先嘗試這種方法，如果失敗再考慮進行肩關節置換術。Guehring等[49]對3 例PSD伴反Hill-Sachs損傷25%～40%的患者完成了自體髂骨移植手術，并進行了為期5 年的隨訪，結果顯示，這3 例患者的平均Constant評分達到92 分，表明手術取得了良好的效果。Elmali等[50]報道了1例右肩后脫位伴反Hill-Sachs損傷40%～45%的患者采用股骨頭同種異體移植的方法，并取得較好的治療效果。此外，Mastrokalos等[51]對PSD伴反Hill-Sachs損傷35%～40%的患者采用股骨頭同種異體移植和自體骨移植相結合的方法；經過1 年的隨訪，患者的肩關節穩定，未再發生后脫位情況。這些研究結果表明，在PSD伴反Hill-Sachs損傷的治療中，自體髂骨移植、股骨頭同種異體移植以及自體骨移植等技術的應用均取得了良好的臨床效果。但Martinez等[52]在對肱骨頭缺損＞40%的患者進行同種異體肱骨頭或股骨頭修復的隨訪研究中發現，只有50%的患者獲得了良好的治療效果，這表明骨移植術對PSD伴反Hill-Sachs損傷＞40%的成功率存在一定限制。Gerber等[53]研究結果顯示，在PSD伴反Hill-Sachs損傷30%～55%的患者中，選擇何種骨材料填充對治療結果沒有影響。Cerciello等[54]認為骨移植術對PSD伴反Hill-Sachs損傷的短期治療效果較好，但長期可能會出現移植物吸收，進而導致骨關節炎、肱骨頭塌陷甚至壞死等并發癥的發生。異體骨來源有限是限制其應用的重要原因。

3.2.3 肱骨頭球囊成形術 肱骨頭球囊成形術和椎體擴張成形術的原理相似，它們通過使用球囊擴張來恢復肱骨頭的解剖形態，并注入骨水泥進行填充。Jacquot等[55]對2 例PSD伴反Hill-Sachs損傷＜30%的患者進行肱骨頭球囊擴張成形術，術后隨訪1 年獲得較滿意結果。目前關于該手術方式的報道相對較少，其安全性和有效性仍需行進一步觀察和研究[11]。

3.2.4 肩關節置換術 肩關節置換術是一種主要用于肱骨頭缺損＞40%的PSD伴反Hill-Sachs損傷的手術方法[56]，包括全肩和半肩關節置換術，這2 種手術均適用于肱骨頭和關節盂破壞嚴重以及植骨術失敗的患者[57]。Wooten等[58]研究顯示，肩關節置換術可減輕疼痛，改善肩關節功能，但該手術也存在并發癥較多、假體壽命較短、功能恢復不確定等問題。由于電擊傷引起的PSD伴反Hill-Sachs損傷更常見于年輕患者[7]，因此在選擇對年輕患者進行肩關節置換術時需謹慎考慮。筆者認為在其他治療方案失敗后可將其作為最后的治療選擇。

3.2.5 關節鏡技術的應用 隨著運動醫學的不斷發展，肩關節鏡技術已逐漸應用于PSD伴反Hill-Sachs損傷的診斷和治療。聶江波等[59]對患有電擊傷引起的雙側PSD伴反Hill-Sachs損傷的患者進行左側肩關節鏡探查，發現左肩關節后方盂唇和關節囊均出現撕裂。通過肩關節鏡技術，成功修復了撕裂的盂唇和關節囊，有效重建了左肱骨頭后方的穩定性。術后6 個月的隨訪結果顯示，患者左肩關節無疼痛和再發脫位，左肩的UCLA評分為30 分，Constant評分為81 分。Matthewson等[60]通過關節鏡技術采用改良McLaughlin手術，植入同種異體脫細胞真皮基質組織補片來重建肩關節后方關節囊，并獲得了較滿意的結果。Moroder等[61]研究對1 例PSD伴反Hill-Sachs損傷＞40%的患者進行了關節鏡治療，術后影像學顯示肱骨頭成功復位，但在6 個月的隨訪中，患者出現肩關節疼痛，影像學顯示肱骨頭壞死且復位失效，最終手術失敗。Moroder等[61]研究認為，對于PSD伴反Hill-Sachs損傷＞40%的患者，關節鏡技術可以復位肱骨頭的解剖形態，但由于肱骨頭嚴重缺損，遠期可能出現骨關節炎、肱骨頭塌陷甚至壞死等并發癥。因此Martetschlager等[62]認為肩關節鏡技術適用于肱骨頭缺損＜20%的患者。對于肱骨頭缺損較大的患者，關節鏡治療可能存在一些限制和風險。

3.2.6 3D打印技術的應用 3D打印技術也稱為增材制造或快速成型，是一種通過計算機輔助設計軟件的分層處理技術構建3D結構實體模型的技術[63]。近年來在骨科領域廣泛應用，也被稱為3D打印假體。在PSD伴反Hill-Sachs損傷方面，關于3D打印技術的應用報道甚少。在其他骨科領域，3D打印假體已被廣泛應用于治療髖膝關節、肱骨干骨缺損和腫瘤引起的骨缺損，并取得了良好的療效。Luo等[64]研究報道，使用3D打印假體在實現脛骨近端巨細胞瘤切除術后的軟組織平衡中，取得了良好的臨床效果。在髖關節腫瘤切除后的重建中，3D打印假體在用于恢復髖關節的解剖和穩定性方面也獲得了良好的短期結果和可靠的安全性[65]。此外，3D打印假體還可用于修復因腫瘤引起的骨缺損，能夠制造多孔結構的假體，以實現良好的骨整合和生物固定作用[66-67]。研究[68-69]表明，在處理復雜的關節骨折手術中，3D打印假體可減少麻醉和手術時間，減少術中出血和透視次數，更好規劃術前計劃和模擬手術。對于PSD伴反Hill-Sachs損傷中肱骨頭缺損，3D打印可提供更好的肱骨頭修復/匹配方案。作者團隊曾將3D打印假體用于肱骨頭損傷40%的修復，術后2 個月患者肩關節Constant評分達到93分。Wan等[70]研究指出，3D打印假體修復骨缺損存在成本較高、制作時間長及并發癥發生率較高等問題。因此我們需要認識到這些限制，并通過跨學科合作尋求其他治療方法或改進3D打印技術。

4 小結

PSD伴反Hill-Sachs損傷的臨床誤診率和漏診率較高，因此準確的診斷和治療顯得尤為重要。目前對于PSD伴反Hill-Sachs損傷的臨床治療方案尚存在一定爭議，各種手術方案利弊仍缺乏大宗病例報道和臨床循證醫學依據。未來可針對不同患者的損傷程度進行個體化的治療決策，同時行進一步的研究來評估一些新的技術和方法的效果。