10例骨筋膜室綜合征患者的護理體會*

羅 希,曾德妙,黃夢詩△

(云南省滇南中心醫院/紅河州第一人民醫院 1.綜合病區 2.關節外科,云南 蒙自 661100)

骨筋膜室綜合征(osteofascial compartment syndrome,OCS)又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區綜合征,是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構成的骨筋膜室內的肌肉、神經因密閉間室內壓力增高而導致的血流量急劇下降,從而引起局部組織缺血、壞死和功能障礙等一系列癥狀和體征[1]。多見于前臂掌側和小腿。如延誤診療或處理不當可致肢體殘疾、截肢,甚至死亡[2]。早診斷、早期治療大多可取得良好的效果,而嚴密觀察和護理是保證及時合理處理的前提。本院于2018年7月-2022年7月共收治OCS患者10例,通過精心的治療及護理取得了滿意的效果,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組納入OCS患者10例,男6例,女4例;年齡17～61(37.2±7.43)歲;其中上肢2例,下肢8例;單純軟組織損傷3例,合并骨折7例,切開減壓8例,保守治療2例;全部治愈出院。

1.2 臨床表現

OCS可有“5P”征[3],即蒼白(Pallor),感覺異常(Paresthesias),無脈(Pulseless),癱瘓(Paralysis)以及拉伸骨筋膜室時產生的疼痛(Pain)。四肢的擠壓傷、血管損傷、骨折等肢體損傷患者均可能出現筋膜室綜合征,在護理過程中,需密切關注以下骨筋膜室綜合征的早期信號:即患肢是否存在與損傷程度不成比例的、深在的、持續且不能準確定位的疼痛,這也是常見的典型癥狀,被動牽拉肌肉時疼痛更為明顯。在護理過程中,還應注意患者以下情況,早期可出現手指/足趾蒼白、紫紺、發冷,隨后肢體皮膚呈現出廣泛的輕微腫脹、潮紅,進一步還可出現皮膚光亮、菲薄,甚至呈現紅色或暗紫色的狀況,還會出現神經缺血的相關癥狀,如皮膚感覺異?；蜻t鈍等,而觸診可發現受累骨筋膜室皮膚張力升高明顯和肢端脈搏微弱甚至無脈,晚期可出現肢體活動喪失和癱瘓等不可逆癥狀。

2 護理

2.1 預防性護理

筋膜切開是治療骨筋膜室綜合征發生后的唯一有效的方法,但因其存在較大程度的開放性術口和繁瑣復雜的后續治療,因此,不能作為骨筋膜室綜合征的預防性治療措施。而且,大多數骨筋膜室綜合征是可以通過一系列的措施得到有效預防的。其主要預防措施如下:(1)改善血供:四肢骨折特別是小腿及前臂骨折的患者傷后24～48h內,應反復檢查和密切觀察外固定物或繃帶的松緊度,確保肢體無明顯外在壓迫情況,一旦發現導致肢體壓迫的外敷料、石膏固定和墊料等,應予及時調整或去除;微創手術措施也可有效保護肢體血供,減少OCS等并發癥的出現[4]。(2)搬動護理:患者入院后,應盡量避免搬動,必須的檢查和治療等需要搬動時,手法應穩妥、輕柔,可以在予以患肢稍加牽引的條件下進行搬運,盡量避免加重軟組織損傷。(3)高壓氧治療:高壓氧可以使得患者血氧飽和度達到最高水平,從而促進局部氧供。

2.2 術前護理

(1)一般護理:保持室內合適的溫度和空氣流通,并予以適當的心理安慰,既能取得患者配合,也能幫助患者樹立起戰勝疾病的信心;給予高蛋白、高熱量和富含維生素的食物;并注意防止褥瘡的發生;記錄24 h出入量[5];同時,還需囑患者禁煙酒。(2)用藥護理:急性骨筋膜室綜合征病程中壞死肢體會產生大量有毒物質,可致酸中毒、高血鉀、休克、急性腎功能衰竭等,因此,針對性的全身治療顯得必不可少,主要包括輸液、輸血、糾正休克、酸中毒和高血鉀等,并注意防止腎衰出現?？诜蜢o滴碳酸氫鈉、乳酸鈉可糾正酸中毒,而利尿可糾正高血鉀癥,甘露醇較少使用,因其會促發腎功能衰竭。同時,還可以輸入血漿或白蛋白等,以改善患者營養狀況和促進水腫回吸收。如決定行切開減壓的患者則可以適當予以鎮痛藥物治療。(3)體位護理:通常,肢體需稍低于心臟位置水平,因為肢體過高會降低動靜脈壓力梯度,從而降低灌注壓,加重肢體組織缺血。急性骨筋膜室綜合征若超過12 h未能及時切開減壓,則易于出現如肌肉攣縮,感覺異常和活動減弱等肢體功能缺陷,還可遺留如足下垂、爪形趾、爪形手、鏟狀手等不同程度的后遺癥。所以,一旦出現骨筋膜室綜合征,則應及時將患肢以各種支架固定于功能位,以防止肢體畸形發生,如下肢應盡量使膝關節伸直,踝關節置于中立位,肘關節應屈曲90°位等。

2.3 術后護理

(1)一般護理:骨筋膜室綜合征行切開減壓術后,在嚴密觀察患者生命體征的同時,還應嚴格觀察指(趾)端循環、感覺、活動、皮膚溫度等,如發現末梢溫度降低、青紫、麻木、疼痛逐漸加重時,首先考慮手術減壓不徹底,應立即通知醫生采取措施。術后,還應注意因局部堆積的毒素進入血液循環而導致的酸中毒、高血鉀癥、腎衰、心律不齊、休克等嚴重并發癥。(2)飲食護理:切開減壓術后,患者發熱及創面大量血漿滲出,導致患者蛋白質大量丟失且基礎代謝明顯升高,因此,術后應加強患者飲食中能量和蛋白的攝入,必要時還可行輸血或血漿,以增強機體抵抗力,加快組織修復,促進傷口愈合。(3)切口護理:術后切口大、滲出多,需適度抬高患肢,定時監測體溫,護士應注意觀察傷口分泌物的性質、量、顏色和氣味,并配合醫生進行術口保濕、敷料更換和壞死組織的清除,定期行創面分泌物細菌培養及藥敏試驗(2次/周),以指導抗生素的使用。

2.4 康復護理

(1)功能鍛煉:功能鍛煉可促進血液循環,保持并恢復關節功能,防止肌肉萎縮,降低后遺癥程度及發生率等。鍛煉前做好患者的心理護理,消除其顧慮。護士應正確指導患者進行科學有效的功能鍛煉,促進傷肢功能最大程度的恢復[6]。(2)心理干預:心理護理干預可有效促進患者的心理康復,有研究提示,及時對創傷患者開展心理護理能有效的減輕傷后應激障礙的癥狀[7]。護理人員應主動了解患者心理變化,幫助患者增強戰勝疾病的信心,提高患者治療和康復的依從性,尤其應對因為骨筋膜室綜合征而留下肢體功能障礙或者行截肢術的患者進行適當的心理干預。

3 討論

骨筋膜室綜合征的核心是局部壓力增高、組織缺血,常見于嚴重的軟組織擠壓傷、碾挫傷、四肢骨折伴血管損傷或石膏夾板等外固定綁扎過緊等情況下,當筋膜間區的肌肉受傷而充血腫脹時,間室內容物體積增加、間室內壓力增高,從而壓迫組織內毛細血管致間室內血流減少,組織缺血、壞死,且缺氧狀態下,毛細血管通透性和滲出明顯增加,大量液體進入組織細胞間隙,進一步加重組織腫脹且最終形成惡性循環[8]。如治療不及時,可致神經和肌肉的缺血攣縮、壞死、肢體功能障礙,部分嚴重者可致截肢甚至死亡[9]。

因此,骨筋膜室綜合征的治療強調早發現、早診斷、早治療,一旦確診就要及時切開徹底減壓。熟悉骨筋膜室綜合征的診斷要點和認真細致的觀察病情,護士可早期發現異常并為醫生的早診斷、早治療提供依據。對患者,耐心全面的健康教育及心理護理,適當的康復訓練和功能鍛煉可最大程度地促進肢體功能的恢復。