?？?社區醫聯體模式對居家老齡人員靜脈血栓栓塞癥的預防效果分析〔1〕

李松桃,方明亮,曾雪峰,余 闐*,馮海沜,張小紅,王桂芳,程思琪,周雪敏

(1.成都市第六人民醫院,四川 成都 610051;2.成都市第二人民醫院,四川 成都 610017;3.成都市成華區雙橋子社區衛生服務中心,四川 成都 610051;4.成都市成華區府青路社區衛生服務中心,四川 成都 610051)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括肺血栓栓塞癥(PTE)和深靜脈血栓形成(DVT),這兩者是同一疾病在不同發病階段和不同組織器官的表現[1]。VTE已成為第三大血管疾病,僅次于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)和腦卒中[2]。流行病學研究表明[3],中老年人VTE發生風險高;70 歲以上且合并心血管疾病、惡性腫瘤或腎功能不全的老年術后患者VTE風險增高[3]。據統計[4-5],60%的靜脈血栓事件發生在65 歲以上患者,而63%的患者發生靜脈血栓時處于居家狀態。我國90%老年人為居家養老,因此對居家老年人靜脈血栓栓塞癥的預防已成為老年人健康管理的重點之一。社區醫院以及現在家庭醫生團隊服務已經逐漸進入社會。?？?社區醫聯體實現了分級診療、雙向轉診以及共同管理。本研究觀察了?？?社區醫院醫聯體VTE預防管理模式對居家老齡人員深靜脈血栓的預防效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年9月—2022年12月從呼吸與危重癥醫學科好轉出院回到社區且年齡≥65 歲的患者500 例,除外因中途退出及失訪患者,最終收集到473 例患者的完整資料,按隨機數字表法分為觀察組(?？?社區醫聯體綜合管理組,239 例)和對照組(社區常規管理組,234 例)。所有患者隨訪管理時間為6～21 個月。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性(見表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 入選標準

納入標準:成都市第六人民醫院—社區醫聯體轄區內≥65 歲居家老年人群。排除標準:下肢肢體殘疾者;合并瓣膜性心臟病或房顫等需長期抗凝治療患者;嚴重心臟病(心功能Ⅳ級、急性冠脈綜合征等)者;慢性腎臟病需規律透析患者;因身體健康或自身原因不能或不愿配合、無法進行測評者;既往有精神異常、人格障礙、智力障礙、腦損傷、腦部疾病或乙醇、藥物濫用史;已診斷VTE、正在接受抗凝治療者。脫落標準(有以下情況之一者):因搬家等各種外在原因失訪者;VTE預防期間,因VTE外其他疾病嚴重或原有基礎疾病急性加重導致死亡;因患者自身原因不愿堅持隨訪。

1.3 診斷標準

DVT診斷標準依據中華醫學會外科學分會血管外科學組擬定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)中的相關標準診斷[6]。肺栓塞的診斷標準依據中華醫學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組制定的《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》中的相關診斷標準[1]。只要符合DVT或肺血栓栓塞癥之一或兩者診斷標準,即可診斷為VTE。

1.4 方法

1.4.1 組建?？?社區醫聯體團隊

三甲醫院分團隊:呼吸?？漆t生2～3 名,護士2～3 名,超聲科醫生1～2 名。社區分團隊:醫聯體內2 個社區成員單位,配備1～2 名內科或全科醫師、1～2 名護師。

1.4.2 團隊分工

由三甲醫院呼吸?？漆t生對團隊成員進行培訓。三甲醫院分團隊負責指導社區分團隊準確完成評分表,主導制訂血栓預防方案,指導社區分團隊隨訪觀察,收集資料數據。社區分團隊負責采集轄區內≥65 歲居家老年人群的基本信息,完成量表評分,具體執行VTE預防治療方案,對于高危人群每月復評,并定期將情況反饋至?？?社區醫聯體團隊。醫院分團隊、社區分團隊共同參與,將管轄區內所有≥65 歲居家老年人群定期(每3 個月1 次,每次30～60 min)邀請到社區服務衛生中心進行VTE相關知識的宣教。

1.4.3 實施方法

1.4.3.1 對照組

由社區醫生團隊采集入組人員基本信息,入組時、隨訪6 個月時完成VTE相關知識知曉率的問卷調查,常規進行每月的電話隨訪,并登記是否已明確診斷為VTE;指導患者完成入組6 個月的下肢彩超評估,并做相應登記。

1.4.3.2 觀察組

第一,由社區分團隊醫生采集入組人員基本信息。第二,入組時發放《VTE預防指導宣傳單》,每3 個月邀請入組的老年人及家屬到社區衛生服務中心進行VTE的相關知識宣教,包括以PPT講座形式科普VTE預防相關知識、觀看穿脫彈力襪相關視頻、小組討論分享各自經驗、為風險評估高?；驑O高危以及出現較多問題的人員提供咨詢及建議,幫助解答預防過程中的各種疑問等;入組時及隨訪6 個月時完成VTE相關知識知曉率的問卷調查。第三,完成入組時及每月隨訪的Caprini評分量表。第四,為血栓風險評估為低?；蛑形５睦夏耆颂峁┪锢眍A防及物理預防指導,每月隨訪,登記是否明確診斷為VTE;評估血栓風險為高?；驑O高危的老年人應完成抗凝出血風險評估表,并與?？漆t生聯系,在?？漆t生指導下共同決定是否完成下肢血管彩超檢查,并按照“低出血風險予以藥物預防、高出血風險予以一般預防”的原則給予相應的血栓預防方案。一般預防:肢體活動、彈力襪的穿戴;藥物預防:依據評估情況及人員選擇抗凝藥物(包括低分子肝素、華法林、新型抗凝藥物)。每3 個月隨訪下肢血管彩超檢查,評估是否有下肢DVT的發生;若彩超檢查發現有DVT,呼吸內科?？漆t生進一步評估是否存在肺栓塞、是否需要住院治療,并由?？漆t生制訂VTE的治療方案;若由于各種原因未進行彩超檢查,則按照隨訪流程每3 個月復查下肢靜脈血栓情況。第五,入組老年人與社區分團隊醫生建立緊密聯系,若病情有變化,及時溝通,決定是否調整預防方案以及是否需要進一步檢查。第六,社區醫生團隊指導患者完成定期的彩超檢查,并做相應登記。

1.5 觀察指標

隨訪觀察時間至少為半年。采用問卷調查的方式評估兩組老年人入組時基線水平以及隨訪觀察半年時對VTE一般知識(包括VTE定義、VTE危害、VTE的預防方法、何種情況下可能發生VTE需要就醫等)的知曉率。評估入組6 個月時兩組VTE的發生率,延續性隨訪觀察截至2023年5月31日。

1.6 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組VTE相關知識知曉率比較

入組時,兩組VTE定義、VTE的危害、VTE的預防方法以及何種情況下可能發生VTE需要就醫方面的知曉率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。隨訪觀察6 個月時,觀察組以上各項的知曉率明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組VTE相關知識的知曉率比較 單位:例(%)

2.2 兩組VTE發生率比較

隨訪6個月觀察組發生VTE事件4 例(1.67%),對照組發生VTE事件11 例(4.70%),兩組比較差異無統計學意義(χ2=3.529,P=0.060)。延續隨訪觀察Kaplan-Meier圖的結果表明,研究結束時觀察組發生VTE事件7 例,對照組發生VTE事件18 例(見圖1)。

At risk為存在事件風險例數,Censored為未發生事件例數,Events為累計事件發生例數

3 討 論

我國將面臨人口老齡化問題,根據目前國情,大部分老年人以居家養老為主,這就需要建立健全居家老年人疾病預防、控制以及院前急救體制。但我國居家養老服務的建設尚處于起步階段。國內進行較多的是對居家老人跌倒風險的預防和評估。研究報道[7],對預防老年人跌倒的發生可采用視聽式、圖文式、案例式、個體化以及利用信息化手段等不同方式進行健康教育,而這些健康教育的實施需要社區工作人員、家庭醫生團隊等的參與配合。本研究中觀察組采用了類似的健康教育手段,明顯提高了居家老人自身對VTE疾病的認知度,調動了預防、治療疾病的主觀能動性。對于已患慢性疾病、需要居家康復的患者,國內多家醫院采用出院后延續性護理的居家護理模式。延續性護理能夠通過一系列措施使患者居家也能夠得到醫護人員的連續性照護,目的是讓患者及家屬能夠正確進行康復鍛煉、規范藥物治療、藥物不良反應的觀察等[8],從而達到強化患者遵醫治療和康復效果[9]。研究顯示[10-11],對恢復期的腦出血患者采用延續性護理干預措施,能改善患者血流學狀態,有效降低DVT的發生風險,促進恢復,改善預后。本研究對疾病的預防采用了類似模式,除社區家庭醫生團隊外,三甲醫院的?？漆t護人員也參與,更全面、專業地對疾病進行預防-診斷-治療一體化的全程管理,這種模式的實施為以后疾病的防治提供了思路。

研究顯示[12],應用靜脈血栓風險預測量表篩查靜脈血栓高危人群,并采取針對性預防措施,可有效降低VTE的發病率和致死率。但現有的靜脈血栓風險評估量表主要針對住院患者,重點考慮住院因素對VTE發病的影響,缺乏對居家老年人預測的普適性[5,13-14]。李海燕等[15]研究了中老年患者院內發生VTE的風險預測模型,但均缺乏居家人群以及居家老年人群血栓風險預測模型。擬后期通過擴大研究,總結居家老年人群血栓易患因素特征,為今后研究居家人群血栓預測風險模型的建立以及居家人群血栓預防方案的實施提供參考。

老年人由于軀體功能的退化、知識水平的差異,往往忽視自身身體狀況,導致其患急危重癥疾病的概率、頻繁住院次數以及死亡風險增加。VTE屬于急危重癥的范疇,具有發病隱匿、臨床癥狀不典型、容易被忽視的特點,但積極、有效、正確地預防VTE可以顯著降低發病率,目前國內對于居家老年人血栓預防方式的相關研究較少。本研究在>6 個月的延長隨訪觀察中發現,對居家老年人采取?？?社區醫院醫聯體的VTE預防管理模式,可以降低居家老年人靜脈血栓栓塞癥的發生。但由于樣本量及隨訪時間受限,需要更多中心、大樣本量的長程隨訪來驗證。