腹膜透析相關腹膜炎并發闌尾炎1 例報告

黃榮威,劉一品

(濱州醫學院煙臺附屬醫院,山東 煙臺 264100)

患者,男,55 歲,因“發現腎功能異常2年余,腹痛1天”于2023年4月17日入院?；颊?020年8月體檢時發現腎功能異常,此后病情逐漸進展,診斷為慢性腎臟病5期,于2022年11月4日行腹膜透析腹腔置管術,11月11日開始腹膜透析治療,同年12月29日完善平衡試驗為0.53(低平均轉運),后一直行腹膜透析,至本次入院,在2023年4月22日住院期間因病暫停。本次急性起病,表現為腹痛,以臍周為主,腹膜透析液無明顯渾濁,伴咳嗽、咳少量白痰,伴食欲不振,偶有畏寒,無發熱,無惡心、嘔吐,無腹瀉,無尿頻、尿急、尿痛。家中自測尿量約每日200 mL,超濾量每日100 mL。既往有高血壓病史。查體:體溫36.8 ℃,脈搏88次/min,呼吸18次/min,血壓138/85 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。平臥位,慢性病容,貧血貌,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,腹部柔軟,臍周壓痛,無反跳痛。雙下肢無明顯水腫。右側腹部可見腹膜透析導管,隧道外口處無明顯紅腫。查血常規:白細胞19.5×109/L,血紅蛋白125 g/L,C反應蛋白(CRP)77.08 mg/L,中性粒細胞比率88.6%,以“腹膜透析相關性腹膜炎?”收入院,暫給予慶大霉素腹腔注射抗感染等治療。此后患者出現發熱,體溫最高38.0 ℃。2023年4月17日查腹腔積液常規:微渾,有核細胞計數3.630×109/L,多核細胞90%,考慮患者為慢性腎臟病5期合并腹膜透析相關腹膜炎,給予頭孢唑林、慶大霉素腹腔注射,哌拉西林他唑巴坦鈉靜脈滴注抗感染等治療?；颊哂?月20日開始腹痛較前加重,完善腹部CT提示闌尾糞石、闌尾炎并鄰近腹膜炎,腹腔積液。查體:腹部平坦,腹肌稍緊張,全腹壓痛,右下腹壓痛為著,伴有反跳痛,腸鳴音減弱。期間請消化內科、胃腸外科會診協助診治,建議抗感染及轉外科手術治療,綜合分析患者病情后遵患者意愿暫不行手術治療。4月21日回報腹腔積液培養3 d無明顯細菌生長。于4月22日完善腹部超聲:患者餐后膽囊、脾大、雙腎實質回聲增強,符合慢性腎功能不全;腹腔少量積液,右下腹腸間隙可探及液性暗區,液深約0.93 cm?；颊吒共砍曃匆娒黠@膿液,暫不適合超聲引導下腹腔置管引流,建議腹腔鏡下探查,術后轉ICU行床旁血液濾過治療,患者及家屬拒絕,給予哌拉西林他唑巴坦鈉靜脈滴注+左奧硝唑抗感染等治療,暫停腹膜透析,臨時給予血液透析過渡治療。于2023年4月23日開始出現大便次數增多,約每日10次,給予蒙脫石散止瀉,黃連素、雙歧桿菌三聯活菌調節腸道菌群等治療。開始血液透析同時給予腹膜透析液每日1次腹腔沖洗,每次留腹5～10 min?；颊呓浿委熀?腹痛逐漸減輕,感染癥狀明顯好轉。4月24日回報血培養5 d未見菌群生長?；颊哂?023年4月26日查肺縱隔CT提示:雙下肺新發異常密度影,考慮炎性病變,繼續抗感染治療。4月29日患者腹痛明顯減輕,每日大便3～4次,呈黃色稀便,查體全腹輕壓痛。復查血常規、炎癥指標、腹腔積液常規發現有核細胞均較前明顯下降。于2023年5月5日停用哌拉西林他唑巴坦及左奧硝唑治療,仍有大便次數增多,繼續調節腸道菌群治療。于2023年5月9日行左側動靜脈造瘺術,計劃后期聯合血液透析治療?；颊哂?月17日好轉出院。5月22日于我科門診復診,腹部未見明顯不適。該患者住院期間主要指標變化見圖1至圖4,主要藥物治療方案見表1,主要CT表現變化見圖5。

表1 患者住院期間主要抗感染藥物治療方案

圖1 患者住院期間C反應蛋白變化情況

圖2 患者住院期間降鈣素原變化情況

圖3 患者住院期間血白細胞變化情況

圖4 患者住院期間中性粒細胞比例變化情況

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討 論

腹膜透析、血液透析和腎移植同屬于腎臟替代治療方案,臨床上常根據患者病情進行選擇。腹膜透析和血液透析可替代腎臟部分排泄功能。腹膜透析常見的并發癥包括腹膜透析管功能不良、感染、疝和腹膜透析液滲漏。其中感染是腹膜透析最常見的急性并發癥,包括腹膜透析相關性腹膜炎(PDAP)、出口處感染和隧道感染,其中PDAP的診斷標準[1-2]為:腹痛、腹膜透析液渾濁,伴或不伴有發熱;透出液培養有病原微生物生長(透析液培養陽性);透出液白細胞計數>100/mm3(>100個/μL)或>0.1×109/L(留腹時間至少2 h),且中性粒細胞占50%以上(或多形核細胞比例>50%)。腹膜炎一旦診斷明確,需立即抗感染治療。經驗抗生素選擇需覆蓋革蘭陽性菌和陰性菌(如第一代頭孢菌素或萬古霉素聯合氨基苷類或第三代頭孢菌素),腹腔內給藥,及時根據藥物敏感試驗結果調整抗生素。療程至少2周,重癥或特殊感染需3周或更長。如敏感抗生素治療5 d仍無改善者,需考慮拔除腹膜透析管[3]。如果在抗生素治療5 d內透析液白細胞計數未清除,經5 d以上治療后透析液白細胞計數降至正常水平,則繼續觀察而不是強制拔除PD導管[4],如真菌感染,需立即拔管[5]。該患者經抗生素治療有效。研究[3]發現,腹膜透析患者CRP升高等是腹膜透析相關性腹膜炎發生的獨立危險因素,高血清降鈣素原(PCT)、高紅細胞分布寬度(RDW)水平是革蘭陰性菌感染導致的PDAP的獨立危險因素,后兩者聯合對革蘭陰性菌感染導致的PDAP有著較好的預測價值[6]。經治療后患者血CRP,PCT呈下降趨勢。另外,一些創新性診斷技術有助于早期發現包括培養陰性腹膜炎(CNP)在內的腹膜炎,如白細胞酯酶試紙、基質金屬蛋白酶(MMP)8和MMP 9、中性粒細胞明膠酶相關的載脂蛋白、細菌來源的DNA片段的聚合酶鏈式反應(PCR)、PCR/電噴霧電離-質譜分析、16SRNA基因測序、特定病原體的“免疫指紋”圖譜等[2]。

急性闌尾炎(AA)典型表現為轉移性右下腹痛和右下腹固定壓痛,闌尾炎病變加重達到化膿或壞疽時,可出現右下腹局限性腹膜炎體征。治療上,絕大多數急性闌尾炎一旦確診,應早期施行闌尾切除術。早期手術指闌尾炎癥還處于管腔阻塞或僅有充血水腫時就手術切除,此時手術操作較簡易,術后并發癥少。如化膿壞疽或穿孔后再手術,不但操作困難且術后并發癥會明顯增加,所以早期發現、干預治療十分重要。術前即應用抗生素,有助于防止術后感染的發生[7]。AA的手術方式主要包括開放闌尾切除術(OA)和腹腔鏡闌尾切除術(LA)兩種。通常急性闌尾炎患者進行手術治療的效果會優于保守治療,并且能夠縮短住院時間,提高術后恢復速度[8]。對于無法行手術治療或拒絕進行手術治療的患者,可嘗試保守治療。部分輕癥的闌尾炎患者可通過單獨使用抗生素治療而痊愈[9]。闌尾炎的保守治療除了基本的生活方式干預外,主要使用抗生素治療,常用藥物通常有二代或三代頭孢菌素聯合硝基咪唑類藥物、哌拉西林-他唑巴坦或阿莫西林-克拉維酸方案、厄他培南等[10]。對于保守治療的患者,需嚴密監測病情變化,以每12～24 h評估1次為宜,如發現感染進展、懷疑穿孔,應認為保守治療失敗而宜轉手術治療,或者使用抗生素治療48 h無緩解時,也應立即手術治療[10]。

另有研究[5]發現,PD患者使用口服益生菌(如雙歧桿菌三聯活菌)有助于降低體內CRP,IL-6,PCT等促炎癥因子水平,改善微炎癥狀態,進而抑制包括腸源性腹膜炎在內的PDAP的發生。已發生PDAP的患者發熱持續時間和腹部壓痛緩解時間明顯縮短,腹膜透析液白細胞計數較對照組下降更快。另外,使用抗生素聯合酪酸梭菌治療可提高急性闌尾炎的治療效果[9]。

鑒于此,腹膜透析相關腹膜炎臨床上常見,且與患者居住的衛生條件、消毒規范等有關。該病例為腹膜透析相關腹膜炎并發闌尾炎,臨床上需及時識別、早期干預,對于條件允許的患者可以遵患者意愿進行保守治療,保守治療無效時,應及時進行手術治療。腹腔積液培養呈陰性的患者,可采用新的檢測技術協助診斷CNP。對于腹膜炎患者,同時進行調節腸道菌群治療是必要的,該患者血清炎癥指標高,且后續出現了腹瀉等消化系統癥狀,若提前進行預防有助于提高治療效果、縮短治療時間。