鼻內鏡修正性手術聯合中鼻甲切除治療難治性鼻-鼻竇炎療效分析

梁遠遠

濮陽市人民醫院 河南濮陽 457000

難治性鼻-鼻竇炎(refractory rhinosinusitis,RRS)屬非特異性炎性病癥,具有癥狀遷延難愈、易反復發作等特點,可誘發嗅覺障礙、膿涕、鼻塞、疼痛等癥狀,影響患者身體健康[1-3]。內窺鏡鼻竇術(endoscopic sinus surgery,ESS)是臨床治療RRS經典術式,可改善患者臨床癥狀,提高嗅覺及鼻腔黏膜功能,但額隱窩氣房識別難度大,術中難以清晰辨識手術標志,導致整體手術效果欠佳[4]。研究指出應用鼻內鏡修正性手術(Revision endoscopic sinus surgery,RESS)聯合中鼻甲切除(middle turbinectomy,MT)治療RRS不但能進一步提升手術效果,而且能進一步保證手術安全性[5]。鼻竇炎發生、發展中有多種炎性介質參與[6-7],應用RESS聯合MT治療RRS患者對其機體炎性因子水平的影響如何,臨床尚缺乏報道?；诖吮狙芯窟x取我院200例RRS患者,旨在探究RESS聯合MT應用價值。分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月～2021年1月我院收治的200例RRS患者作為研究對象,按隨機數字表法分成觀察組和對照組,每組各100例。納入標準:經CT、鼻內鏡、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)等檢查證實為RRS者;手術治療史≥1次者;均經手術及藥物治療仍未治愈者;鼻竇黏膜異常者;簽署知情同意書者。排除標準:認知、溝通、精神異常者;嚴重惡性腫瘤者;先天性失嗅者;凝血功能異常者;既往MT手術史者;過敏體質者;依從性差者;免疫、血液系統病癥者;心血管病癥者。兩組基線資料均衡可比(P>0.05),見表1。

1.2治療方法 兩組患者術前7d均予以鼻腔沖洗、糖皮質激素及抗生素等基礎治療,并行鼻竇CT、鼻內鏡檢查,明確病變范圍等。

1.2.1對照組ESS治療 患者頭高腳低位,蝶腭神經、鼻丘、雙側鉤突處以鹽酸利多卡因局麻,麻醉生效后,置入內窺鏡,明確病變情況(位置、大小、與周圍組織關系等),篩泡及鉤突依照Messerklinger路徑切除后清除額篩隱窩,開放篩竇,擴大全鼻竇,清除病灶,沖洗術腔,填塞明膠海綿。

1.2.2觀察組RESS聯合MT治療 患者頭高位15°～30°,經口插管全麻,術中鼻腔黏膜以適量腎上腺素生理鹽水收斂,置入鼻內鏡,觀察中鼻甲、上頜竇口、鉤突、竇口鼻道復合體等病變情況,切除術腔息肉、腫脹黏膜及囊腫組織,依照病灶情況,選擇全部或部分切除,擴大上頜竇開口,開放蝶篩及前、后篩、蝶竇開口,自中鼻道穹隆處朝上咬除鼻丘氣房前壁骨質及黏膜至額骨鼻突(以45°蝶竇咬骨鉗實施),清除鼻丘氣房后壁、頂壁及額竇氣房,徹底開放額竇;針對合并鼻中隔偏曲者,切除局部偏曲軟骨;針對合并變應性鼻炎者,電凝局部鼻腔黏膜;針對鼻腔粘連者,分離鼻腔粘連;沖洗術腔,填塞明膠海綿。

1.3觀察指標

1.3.1手術效果 (1)均于術后3個月評估兩組手術效果。優:鼻內鏡檢查量化評估評分法(Lund-kennedy)評分≤3分,內鏡下可見竇口良好開放,無膿性分泌物;良:Lund-kennedy評分降低,但>3分,內鏡下可見竇口存在水腫,伴少量膿性分泌物;差:未及上述標準;優、良計入優良率。

1.3.2臨床癥狀評分 兩組術前、術后3個月臨床癥狀評分,包括嗅覺障礙、膿涕、鼻塞、疼痛等,依照重、中、輕、無分別計3分、2分、1分、0分。

1.3.3鼻腔功能評價 兩組術前、術后3個月鼻氣道阻力(nasal airway resistance,NAR)、嗅覺功能、Lund-kennedy評分;以前鼻壓測壓器測定NAR;以嗅覺功能測試法測試患者嗅覺功能,正常:0～1.0分,輕微損傷:1.1～2.5分,中度損傷:2.6～4.0分,重度損傷:4.1～5.4分,完全喪失:≥5.5分;Lund-kennedy量表總分值20分,分值與鼻黏膜功能成正比。

1.3.4炎性因子水平 兩組術前、術后3個月取晨起靜脈血2mL,3000r/min離心10min(r=8cm),取血清,酶聯免疫法測定炎性因子水平:白細胞介素-5(Interleukin-5,IL-5)、白細胞介素-8(Interleukin-8,IL-8)、C-反應蛋白(C reactive protein,CRP)。

1.3.5并發癥 兩組術后鼻腔粘連、眶周青紫、眼內直肌損傷等并發癥發生率。

1.3.6復發率 隨訪6個月,統計兩組復發情況,判定標準:手術治療優、良患者再次出現典型RRS癥狀,且經鼻竇CT、MRI等證實。

2 結果

2.1兩組手術效果比較 對照組手術優良率83.00%,觀察組97.00%,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組手術效果比較[例(%)]

2.2兩組臨床癥狀評分比較 與術前相比,術后3個月兩組嗅覺障礙、膿涕、鼻塞、疼痛評分均明顯降低,且觀察組較對照組低,差異均有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組臨床癥狀評分比較分)

2.3兩組NAR、嗅覺功能評分、Lund-kennedy評分比較 與術前相比,術后3個月兩組NAR、嗅覺功能評分、Lund-kennedy評分均明顯降低,且觀察組較對照組低,差異均有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組NAR、嗅覺功能、Lund-kennedy評分比較

2.4兩組炎性因子水平比較 與術前相比,術后3個月兩組血清IL-5、CRP、IL-8水平均明顯降低,且觀察組較對照組低,差異均有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組炎性因子水平比較

2.5兩組并發癥發生率比較 對照組并發癥總發生率16.00%,觀察組3.00%,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05),見表6。

表6 兩組并發癥發生率比較[例(%)]

2.6兩組復發率比較 隨訪6個月,觀察組復發1例,復發率為1.03%(1/97),對照組復發12例,復發率為14.46%(12/83),兩組比較差異有統計學意義(χ2=12.034,P=0.001)。

3 討論

RRS屬耳鼻喉科常見病癥,病因復雜,與細菌感染、創傷后遺癥、病毒、變態反應、手術次生效應等因素關聯密切,同時能在免疫沉積、環境物質、細菌毒素代謝產物作用下形成惡性循環,對患者生活質量造成極大影響[8-10]。

臨床針對RRS患者多采用常規ESS治療,主要通過清除鼻腔水腫、鼻竇組織,建立額竇引流通道,達到糾正鼻腔鼻竇解剖異常目的,從而緩解病情;但RRS患者額竇病變普遍嚴重,而常規鼻丘入路對鼻腔破壞嚴重,額竇口開放再閉鎖概率大,加之額隱窩氣房識別難度大,繼而可直接影響額竇引流,并引發鼻腔粘連、眶周青紫等并發癥,影響預后[11]。周亞權等[12]研究發現,應用RESS聯合MT治療RRS患者總有效率更高,并發癥發生率及術后復發率更低,且癥狀改善效果更顯著;本研究結果與之相符,且觀察組術后嗅覺障礙、膿涕、鼻塞、疼痛評分及NAR、嗅覺功能、Lund-kennedy評分更低(P<0.05)。分析原因在于常規ESS額竇口開放再閉鎖概率大,額隱窩氣房一方面會影響額竇引流,另一方面,該位置識別難度大,加之我國人群額竇隱窩解剖結構狹窄,最終影響整體手術效果。而RESS是在ESS基礎上有效處理影響通氣引流的水腫增生組織、囊腫及息肉,同時處理鼻丘、蝶篩、前后篩、鉤突及上頜竇入口,術中對鼻丘氣房前壁骨質及黏膜進行咬除處理,將氣房頂后壁打開,再對額竇隱窩底部開放,可減少對黏膜組織損傷,操作難度減小,且能有效規避額竇口閉鎖風險,最終提升整體手術效果及手術安全性。另外,中鼻甲處于竇口鼻道前部,分布有一定量腺體,可分泌多種抗體,發揮分泌及運輸功能,但該部位復發比例高,因此,實施中鼻甲全部或部分切除能有效降低疾病復發風險。

有學者指出,IL-5、CRP、IL-8等多種炎性介質均可對鼻竇炎發生、發展產生推動作用,其中IL-5可促使血管內皮細胞與嗜酸性粒細胞發生粘附反應,IL-8可加速炎癥細胞因子分泌,CRP水平與機體炎性程度呈正相關[13-15]。本研究數據中,與對照組相比,術后3個月觀察組血清IL-5、CRP、IL-8水平更低(P<0.05),提示應用RESS聯合MT治療RRS更有助于緩解機體炎性反應,與該手術方案徹底清除鼻腔病灶有關。

綜上所述,應用RESS聯合MT治療RRS患者更有助于提升手術效果、改善臨床癥狀、提高嗅覺及鼻腔黏膜功能、降低NAR、減少并發癥、降低復發率、緩解炎性反應,可在臨床推廣應用。