眼內異物引起繼發青光眼和視網膜靜脈炎1例

石瑤瑤 高秀華 孟慶麗 馬莉莉 喬妍

(濟寧醫學院附屬醫院眼科 濟寧 272029)

患者男性，47 歲。因“右眼脹痛3 年，視物不見4 月余”于2023 年2 月16 日住院。眼科檢查如下。視力：右眼無光感，左眼1.0。眼壓：右眼51 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼18 mmHg。右眼結膜混合充血，角膜鼻下方可見線狀全層白斑，前房中深，虹膜紋理清，5 點位周邊虹膜可見基質萎縮灶，虹膜表面無新生血管，瞳孔約4 mm，對光反射(-)，晶狀體鼻下方可見灰白色楔形混濁(圖1)，玻璃體絮狀混濁，眼底視盤邊界清、色蒼白，杯盤比(C/D)約1.0，A:V 約1:2，可見靜脈串珠樣改變、動靜脈交叉壓迫征，視網膜散在點片狀出血(圖2)，左眼未見明顯異常。輔助檢查如下。超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)及房角鏡檢查：雙眼房角開放，色素0 級。B 超：右眼玻璃體絮狀混濁，降低增益后未見異物影(圖3)。術前眼眶CT：未見明顯異常(圖4)。入院診斷：右眼青光眼絕對期、右眼視網膜出血、右眼白內障。

圖1 術后右眼眼前節及眼底照 A.鼻下方角膜可見線狀全層混濁(藍色箭頭)，鼻下方晶狀體可見楔形混濁(黑色箭頭)。B.鼻下方虹膜可見一圓形損傷痕跡(黃色箭頭)，術后虹膜表面少量血性附著(綠色箭頭)。C.上方虹膜周切口通暢(紅色箭頭)。D.下方玻璃體腔可見一直徑約0.7 mm 銀白色片狀反光異物漂浮(白色箭頭)。

圖2 術前第1 天右眼眼底彩色照 視乳頭杯盤比(C/D)為1.0，A:V 約1:2，可見靜脈串珠樣改變(白色箭頭)、動靜脈交叉壓迫征(黑色箭頭)，視網膜散在點片狀出血。

圖3 右眼B 超和UBM A.B 超顯示右眼玻璃體混濁；B.右眼B 超降低增益后未見明顯異物聲影；C.UBM 顯示右眼房角各方向開放，前房中深；D.UBM 顯示左眼房角各方向開放，前房中深。

圖4 術前術后眼眶CT 術前、術后眼眶CT 均未見異物影。A.術前眼眶CT 骨窗；B.術前CT 軟組織窗；C.術后眼眶CT骨窗；D.術后CT 軟組織窗。

患者既往2020 年1 月因“右眼視物模糊1 周”曾就診于我院，當時右眼情況：視力0.6，眼壓27.3 mmHg，角膜鼻下方可見線狀全層白斑，前房中深，虹膜紋理清，5 點位周邊虹膜可見基質萎縮灶，虹膜表面無新生血管，瞳孔約2.5 mm，光反(+)，晶狀體鼻下方可見灰白色楔形混濁，玻璃體絮狀混濁，眼底視盤邊界清、色可， C/D 約0.8，顳下方可見切跡，視網膜未見明顯出血，左眼未見明顯異常。反復詢問病史，患者未能回憶明確的外傷史，且拒絕行眼部影像學檢查。遂診斷為“右眼青光眼”，期間給予局部滴眼液降眼壓治療，因患者依從性差，眼壓控制情況未知。

本次入院后完善相關檢查，并給予全身靜脈滴注甘露醇，局部馬來酸噻嗎洛爾滴眼液、1%布林佐胺滴眼液降眼壓治療。于第3 天局部麻醉下行右眼小梁切除術，手術順利。術后第2 天虹膜表面少量血性附著，查體發現下方玻璃體腔內一直徑約0.7 mm 銀白色片狀反光異物漂浮，周邊脈絡膜淺脫離，視網膜出血較術前加重(圖5)。熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)：右眼靜脈期視網膜散在點狀熒光滲漏，部分靜脈可見壁染、串珠樣改變，晚期視盤強熒光(圖6)，左眼未見明顯異常。術后第3 天，右眼前房淺Ⅱ度，眼壓T-1，眼底示周邊脈絡膜脫離更加明顯(圖7)，OCT 示右眼黃斑區視網膜淺脫離(圖8)，給予10 mg 地塞米松磷酸鈉和甘露醇250 mL 靜脈滴注，硫酸阿托品眼膏點眼。術后第4 天前房深度恢復，眼壓11 mmHg，切口愈合良好，患者因右眼視力喪失謝絕取出眼內異物，出院。術后復查眼眶CT 未見異物影，患者因右眼眼壓控制、視力喪失拒絕進一步診治，未再復查眼部B 超。最終診斷：右眼繼發性青光眼(絕對期)；右眼球內異物；右眼視網膜出血；右眼視網膜靜脈炎；右眼亞臨床型鐵銹癥？術后17 d 復查，患者訴右眼脹痛癥狀消失，右眼前房深度可，眼壓10 mmHg，玻璃體異物同前，視網膜出血較前吸收，脈絡膜脫離已恢復。

圖5 術后第2 天右眼眼底照 下方玻璃體腔可見一直徑約0.7mm 銀白色片狀反光異物漂浮，周邊脈絡膜淺脫離，視網膜出血較術前加重(紅色圓圈可見中心白點網膜出血又稱Roth 氏斑，藍色橢圓可見網膜深層片狀出血)。

圖6 術后第2 天右眼FFA 右眼靜脈期視網膜散在點狀熒光滲漏，部分靜脈可見壁染、串珠樣改變，晚期視盤強熒光。

圖7 術后第3 天右眼眼底照 右眼周邊脈絡膜脫離。

圖8 術前、術后OCT A.術前黃斑區視網膜在位，未見明顯出血。B.術后黃斑區視網膜淺脫離、深層出血(藍色圓圈)。C.嚴重時濃厚出血使內界膜隆起產生的反光，形成中心白點視網膜出血又稱Roth 氏斑(紅色圓圈)。

討論 眼內異物常見的并發癥有眼鐵質沉著癥、眼銅質沉著癥、虹膜睫狀體炎、白內障、青光眼、增生性玻璃體視網膜病變和(或)視網膜脫離等[1]。

本例患者術前眼壓高、眼底可見視網膜散在點片狀出血，且FFA 顯示患者右眼靜脈期視網膜散在點狀熒光滲漏，部分靜脈可見壁染、串珠樣改變，晚期視盤強熒光，提示視神經及視網膜靜脈有炎性改變。Cai 等[2]報道了1 例鐵質沉著癥繼發性青光眼患者，術前FFA 顯示患者眼底視網膜2～3 級血管閉塞，并沿異物呈梯度延伸，顳側視網膜無視網膜灌注，含鐵顆粒沿動脈分布，視神經及視網膜靜脈有炎性改變。在玻璃體切除、異物取出術后3 個月和10 個月復查FFA 顯示沿動脈分布的顆粒減少，視神經和視網膜靜脈炎癥消退，但視力無改善，眼壓控制良好。因此，及時取出眼內異物有助于視神經和視網膜靜脈炎癥消退。當鐵異物進入眼內數日至數月可發生眼鐵質沉著癥(ocular siderosis) ，呈現棕黃色細微顆粒樣的沉著物，由異物周圍擴散而傳播到眼球內各組織。時間久后有虹膜萎縮、后粘連、瞳孔中等度散大，對光反應減弱或消失。鐵離子經小梁排出，可沉積于小梁網，長期的慢性炎癥引起小梁網組織功能的永久性破壞，使房水排出受阻，眼壓持續升高，視功能持續損害，進而視神經萎縮。自由鐵離子通過氧化還原反應促進氧自由基的形成，從而抑制視紫紅質再生來損害眼內組織?？蓪е轮卸拘匝鄄课⒀懿∽兒途奘杉毎顒邮Э豙3]。本例患者有眼壓升高和視網膜炎癥性出血的表現，但患者可無明顯鐵質沉著癥的臨床表現，且拒絕取出球內異物，因此不能明確異物的性質，遂診斷為“右眼亞臨床型鐵銹癥？”亞臨床型鐵銹癥繼發性青光眼患者，由于異物很小，或異物的含鐵量不高，鐵氧化合物的量尚未達到臨床上能夠察覺的程度，可無明顯鐵質沉著癥的臨床表現[4-6]。

本例患者術后眼底出現視網膜出血加重、視網膜和脈絡膜脫離的表現，可能是因為術后眼壓驟降引起的低壓性視網膜病變。術后視網膜出血主要表現為深層出血，嚴重時濃厚出血使內界膜隆起產生的反光，形成中心白點網膜出血又稱Roth 斑。此外，Roth 斑為許多全身性疾病的視網膜出血特征，中心白點的病理變化不一，但從外觀上無法鑒別診斷。黃斑區視網膜脫離主要表現為神經上皮層和色素上皮層分離?？砂橛型鈪矤顚?外核層間出血或滲出，在眼壓相對穩定后視網膜脫離可自行恢復。脈絡膜脫離多發生在術后 3 ～4 d，表現為低眼壓、淺前房，檢眼鏡下可見周邊部脈絡膜呈灰褐色隆起。術后低壓性視網膜病變一般以靜脈滴注地塞米松磷酸鈉、甘露醇，眼用硫酸阿托品眼膏治療后好轉[7]。

眼內異物并發癥十分嚴重，因此早發現早治療尤為重要。細小異物高速穿透眼球時造成的穿孔細小且很快自行閉合，不易被發現，故細小眼內異物極易被漏診和誤診。CT 掃描、B 超和UBM 是眼內異物診療的重要輔助成像工具[3,8-9]。漏診原因分析：在該病例中，使用了CT、高分辨率超聲B 超和UBM，但沒有觀察到異物，考慮可能異物較小或殘留虹膜層間及后表面、睫狀溝，或被周圍組織包裹，術后在眼壓控制玻璃體腔壓力降低后隨房水循環脫落并懸浮于玻璃體腔。當出現不明原因的葡萄膜炎、繼發性青光眼時需警惕眼內異物的可能，為防止細小異物漏診，應詳細詢問收集病史并進行全面的體格檢查。本例患者雖然拒絕治療，應密切隨診，并向患者講明異物殘留的嚴重后果，如進一步發生增生性玻璃體視網膜病變、視網膜脫離、眼內炎等，以防發生更嚴重的后果。

（專家的病例評析詳見本期第43 頁）