“眼內異物引起繼發青光眼和視網膜靜脈炎1例”病例評析
——眼內異物診療的4S原則

江睿

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科 上海 200031)

感謝濟寧醫學院附屬醫院石瑤瑤等醫師帶來的1 例疑難眼內異物的病例。從病例的診療過程來看，有其典型性，也暴露了可能很多臨床醫師在眼內異物臨床診療過程中出現的常見思維誤區：① 過度依賴輔助檢查；②臨床與輔助檢查缺乏溝通。本人借此機會結合文獻及自身臨床經驗詳述“眼內異物診療的4S 原則—眼內異物存留的征象(Sign)、努力看見異物(See)、異物定位(Site)及手術(Surgery)”，并就本病例的處理提出一點建議，以期與更多臨床醫師共同交流、提高，及時發現并處理患者的眼內異物以盡可能地保留患者視功能、避免異物引起的并發癥。

1 眼內異物存留的征象 (Sign)

在開放性眼外傷患者中，眼內異物 (intraocular foreign bodies) 的發生率可達18%～41%[1]。所有的開放性眼外傷都要考慮到眼內異物存留的可能[2]。

1.1 重視眼外傷發生的過程

我們在面對有明確眼外傷患者時，需要詳細詢問外傷發生的具體情形、當時的工作環境和環境狀況，有無異物飛濺的可能；致傷物的性質以及進入眼內的速度、角度，有無異物斷裂、附著物被攜帶和脫落的可能；經過瞼裂的外傷，尤其是相對鈍性的致傷物是否有睫毛攜帶的可能；而爆炸所致開放性眼外傷一定要關注雙眼外傷的可能、是否有爆炸物(爆竹/雷管)碎片以及沙石濺入的可能、爆炸物的具體組成物質(是否包含鐵/銅/塑料/紙等)；致傷物和爆炸物是否有磁性等。兒童常見的鉛筆扎傷[3]，由于筆芯硬脆，容易有鉛筆芯斷裂存留于眼內，尤其要關注刺入方向、深度、筆芯的HB分級(H越高，筆芯越硬，就越銳利易扎入眼內，也就越易斷裂導致筆芯殘留于眼內)。植物導致的外傷，如樹枝、木刺，以及鄉村常見的栗子刺傷，還有較為罕見的蜜蜂、馬蜂蜇傷，更加要仔細排除眼內異物存留。

1.2 善于發現眼外傷的征象

對于非眼外傷為主訴的日常診療患者，也要仔細檢查，善于發現眼外傷的征象。尤其是對于單眼白內障、虹膜異色、單眼青光眼、單眼葡萄膜炎的患者，一定要排除眼內異物的可能[4-5]。臨床檢查中，有明顯異物路徑(角膜線狀瘢痕、對應部位虹膜破口/后粘、對應部位局部晶狀體混濁)、鐵銹癥、銅銹癥的患者往往容易診斷。但對于相對年輕患者的局灶白內障、單眼開角性青光眼往往缺乏警惕。

眼內異物常見的并發癥包括前房積血(7%～32%)、角膜損傷(67%～68%)、外傷性白內障(50%～73%)和晶狀體損傷(32%～66%，囊膜破裂、晶狀體脫位、晶狀體半脫位)[6-7]，2.1%～17%患者可能發生眼內炎[8-9]。眼內異物所致白內障如為異物直接損傷，往往晶狀體在混濁局灶外保持透明，且對應部位有虹膜后粘和瞳孔異常[10]。而長期異物存留，如落于下方房角，會發現該處的異常色素團塊和虹膜粘連；如落于玻璃體腔，在異物附近會有玻璃體混濁。這些異物多在周邊，需要三面鏡或間接檢眼鏡(眼底鏡)檢查才能發現。眼內異物導致的繼發性青光眼，大多是開角型青光眼，但房角鏡檢查可發現多量色素沉著，與對側健康眼有明顯對比[10-11]。眼內異物會導致受傷眼長期反復發作的葡萄膜炎癥，炎癥多為輕癥、前房浮游細胞以色素性為主[12-13]。如發現以上情況，就需要仔細詢問患者職業、工種、工作環境以及是否有外傷史，如患者否認外傷史則需要進一步了解其工作和生活環境中是否有異物入眼的可能。

2 努力看見異物 (See)

一旦看見異物，眼內異物就可以確診，并可以根據所見異物的部位、異物性質和周圍組織結構關系來擬定治療方案，以及取異物的方式(包括手術路徑選擇)。

需要強調的是，如果臨床懷疑眼內異物存留，一定要盡最大努力親眼看見異物。雖然現代輔助檢查發展迅速，可以幫助我們查出不能通過直接檢查看見的異物，避免了許多誤診和漏診，也被列為眼內異物診療的常規，但切不可完全依賴輔助檢查。

2.1 判斷異物所在位置的依據

2.1.1 根據路徑判斷異物所在

(1)入口。異物必有入口，可以在易于查見的角膜(占65%)、角鞏膜緣(占10%)，也有可能在被結膜出血覆蓋的鞏膜(占25%)，經過眼瞼從赤道部鞏膜入眼的眼內異物也不在少數[14]。通過裂隙燈檢查可以發現細小的角膜、角鞏膜緣、鞏膜傷口，新發外傷尤其要關注結膜出血部位附近是否有鞏膜傷口。懷疑異物是經眼瞼入眼的，要檢查穹窿部結膜，如新發外傷，懷疑有開放性眼球傷口(應謹慎！)，需在全身麻醉下檢查。

(2)路徑。異物入眼的路徑，可以提示眼內異物的位置。眼內異物如為飛濺入眼，路徑為一條直線，可以從角鞏膜破口的位置、傷口的傾斜方向以及對應部位虹膜破口、晶狀體局灶混濁位置來判斷。異物如是被攜帶入眼，就只能根據原外傷致傷物的傷口路徑來推測。

(3)路徑改變。需要警惕的是，異物路徑會有轉折的可能，例如異物經過晶狀體，尤其是硬核的晶狀體，會“折射”；異物彈擊眼球壁，但未嵌頓，會“反射”下落。例如角膜線狀瘢痕，對應部位僅有晶狀體前囊膜的損傷，晶狀體內無異物，晶狀體前表面局限損傷如在瞳孔區異物多落于下方房角，而晶狀體前表面局限損傷如在虹膜遮蔽區則異物多落于懸韌帶或睫狀體前[15]。如果在異物路徑對應的視網膜僅有出血、水腫等外傷改變并未發現異物，一者為眼球貫穿傷，異物在球外；二者則為異物彈擊視網膜后改變運動方向，異物大多落向下方。細小異物會懸浮在玻璃體腔，比重大的異物會落在6 點鐘方位的周邊視網膜表面；罕見的是異物埋藏于視網膜下或脈絡膜下，為出血所遮蔽[16]。這些情況下就需要薄層CT 掃描、B 超和超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)來協助定位異物。

(4)移位。長期存留的眼內異物，即便最初懸浮于玻璃體腔，也會因眼球運動和人體活動，在玻璃體液化的同時發生移位，最終落于下方視網膜表面，并被炎癥包裹粘連于此處。

2.1.2 影響異物位置的其他因素

有入口，有路徑，其終點即為異物所在。從異物的入口大小、位置和眼內路徑并結合詢問病史時了解的受傷狀況(異物飛起原因、飛濺方向、眼球注視方向等)可能對推測異物所在有所幫助。

(1)異物大小。異物大小與傷口(異物入口)大小相關并與異物最終在眼內停留部位有一定的關聯性。理論上，異物大小決定了傷口的大小，所以可以初步從傷口大小推測異物大小。異物存留的位置，理論上應該是異物入眼的深度，由異物的動量(速度×質量)決定，質量為密度×體積。所以高密度異物體積小，同樣的質量其傷口小位置深。

(2)人體組織。異物在穿透路徑中，由于受人體組織的阻礙而降速，如角膜、鞏膜、硬化的晶狀體核，尤其是老年人硬核、瞼板等因有致密纖維組織或硬化的晶狀體核阻礙可以迅速制動，使得異物不能達到預計深度。

(3)異物的形狀、構型及材質。異物的銳利或鋒利度即異物的形狀、構型也影響其進入的深度，銳利度由材質決定。所以在敲擊發生飛濺的異物傷時，我們要關注是否為生鐵——脆而易裂、碎屑邊緣銳利。

(4)異物入眼狀態。伴有自旋的飛濺異物，其穿入深度遠遠超過非自旋的異物，前者還是以敲擊飛濺為主，后者往往是非烈性爆炸物的碎片(如酒瓶、爆竹)。

(5)致傷物。以上分析還要排除伴隨入眼的異物，其傷口大小和停留位置由致傷物決定。

2.1.3 大致的推斷脈絡

(1)飛濺異物 (敲擊濺起的碎屑、爆炸時直接產生或濺起的細小異物)：往往速度快、異物小，以穿破為主，傷口多自閉，大多直抵眼球后端，甚至貫穿。

(2)大異物、高速度：多為機器破損，尤其是切割機碎片，非烈性爆炸物爆炸時爆炸物的碎片(如酒瓶、爆竹)，往往有大傷口，異物也是直抵后端或嵌頓、落入下方玻璃體。

(3)小異物、低速度： 大多仍然是飛濺異物，但距離飛濺發起處遠，偶有除草機彈起的砂石、鋸木機彈出的非木質碎屑，敲擊所致碎屑隨敲擊力度的變化(動量不同)，速度也會有變化，導致的傷口多不會自閉。這些異物可以停留在眼內各處，前節不少，但大多穿破至晶狀體虹膜之后，睫狀體異物多為此種類型。

(4)大異物、低速度：為日常生活、家居機器彈出居多，如兒童鉛筆尖、鄉村植物損傷、生物性損傷，也有可能是致傷物斷裂。這些異物大多位于前節，傷口大小由致傷物決定。

(5)伴隨異物：致傷物大小決定了傷口大小，但異物可能為致傷物斷裂、沾染之物，致傷物到達的深度決定了異物的位置。

在大致判斷異物位置后，大多可以直接看見異物。如果還沒有看見異物，不必急于求助于輔助檢查，還是應該盡量用各種眼科檢查的方法、手段來看到異物。

2.2 如何努力看見異物

大多數眼內異物(58%～88%) 位于眼后段，部分眼內異物也可存于前房(10%～15%)或晶狀體(2%～8%)[17]。

(1)首先要做的就是擴瞳。例如急診異物傷往往伴有多量玻璃體積血，但擴瞳后在前置鏡下會發現大部分血集中在中央部玻璃體和下方玻璃體，改變眼球注視方向和前置鏡角度就有可能發現異物。再如角膜傷口對應的虹膜有破口，就必須要擴瞳，仔細檢查晶狀體內和玻璃體腔及對應的視網膜。異物有可能停留在晶狀體內或玻璃體腔，又或嵌頓于視網膜。

(2)裂隙燈前置鏡檢查。前置鏡視野廣，受屈光間質混濁影響較小，在眼外傷伴有晶狀體混濁、玻璃體積血時可以幫助我們看清眼內情況。在瞳孔后粘，難以擴瞳時，作用更大。因其為非接觸檢查，在處理急診開放性眼外傷、眼球傷口未縫合/愈合時，更是不可或缺。

(3)眼科折射鏡。眼科常用的折射鏡——房角鏡和三面鏡檢查，由于是接觸性檢查，只有在非急性期、無傷口滲漏時才能使用。在前置鏡應用越來越廣泛的現狀下，其重要性經常被忽視。其實，房角鏡檢查對于房角異物的診斷和手術方案的選擇有著至關重要的作用，甚至取異物的操作也要在房角鏡下進行。在單眼青光眼中房角色素沉著提示球內異物存留，這一征象僅能通過房角鏡檢查發現[18]。三面鏡不僅有眼底檢查的三個鏡面，還整合了房角鏡(俗稱“舌形鏡”)，可以前后節一并檢查，是眼內異物的常規檢查項目。實際上，折射鏡(房角鏡、三面鏡)檢查一方面可以固定眼球，獲得穩定且高質量的圖像；另外，整合在裂隙燈上可以獲得更高的放大倍率，在尋找球內異物尤其是細小的異物時作用很大[19]。在檢查異物時還可以觀察異物與周圍組織的關系，是否嵌頓于組織內、是否有纖維粘連、是否有局灶視網膜脫離等細微改變，在有疑問時，還可以針對同一部位通過改變裂隙燈的光照方向進行多角度的反復檢查。

(4)間接檢眼鏡檢查。間接檢眼鏡是眼底病醫師的常規工具，眼外傷醫師也應該熟練掌握。與前置鏡類似，間接檢眼鏡可以獲得廣角、受屈光間質混濁影響較小的眼內景象，且光照更亮并不受體位限制。配合體位變化，可以確定異物是否嵌頓/粘連，對于手術中患者由裂隙燈檢查的坐位改為平臥位，更加有指導意義。間接檢眼鏡配合鞏膜壓迫還可以發現周邊部甚至睫狀體平坦部的異物。對于周邊部異物，B 超及UBM 往往都難以發現，間接檢眼鏡檢查在此時就有“一錘定音”的效果。

在檢查尋找異物的過程中，不僅可以鍛煉檢查技巧，還可以提高邏輯推理、思維分析能力。只有在臨床高度懷疑球內異物存留，用盡全部眼科檢查還未能查見異物時，才要用薄層CT 掃描、B 超、UBM 等輔助檢查幫助明確診斷。但輔助檢查的真正意義在于下述第三個“S”——異物定位。

3 異物定位 (Site)

3.1 借助輔助檢查定位

在眼科直接檢查已經確定異物的存在和位置的情況下，仍然需要輔助檢查尤其是薄層CT 掃描來精確定位、支持診斷，并確定是否有其他異物遺漏。

(1)薄層CT 掃描。薄層CT 掃描(通常為0.5 mm層厚)，是眼內異物診療的診療常規。薄層CT 掃描可以準確定位異物，尤其是高密度異物，確定異物和周圍組織的關系，還可以發現細小異物和多發異物幫助臨床查疑補缺。爆炸所致的外傷患者有多發異物存留的危險，CT 掃描檢查尤為重要[14]。

這里需要強調主診醫師自己親自讀片的重要性，千萬不能只看報告。CT 醫師的確比臨床醫師在CT成像讀片方面更加專業，但其讀片的著重點與臨床有差異。他們在讀片時往往需將全套CT 圖像中的所有異常均記錄寫入報告，以免遺漏重要病情和潛在征象，所以CT 報告的內容更加寬泛。自己讀片才會更加有針對性，把異物位置、異物形狀、與周圍結構的立體關系爛熟于心，才能更好地設計手術方案。作為基礎，臨床醫師也應該熟悉CT 檢查的一些基本概念，例如容積效應、CT 值、常見異物的CT 值、骨窗和軟組織窗的不同應用等。自己讀片有疑惑時可以去CT 室用其專業讀片機器讀片，借助專業讀片機可以隨時測量異物的徑長、大小，而且可以定點、圈定范圍測量可疑部位的CT 值，在塑料、木片等CT 值較低難以與軟組織區分時尤其有用。在CT 室還可以直接向專業CT 醫師請教、交流，對雙方都是一個學習和提升的過程，也可以加深我們對疾病的理解。

(2)眼科超聲檢查。B 超和UBM 檢查無論是對金屬、碎石、玻璃等聲阻抗與眼內組織差異很大的異物，還是對CT 掃描難以顯示的塑料、木質、植物類、生物性異物，都可以非常容易發現[20-21]。

超聲波檢查也可以發現醫師直接檢查不能確定的情況，例如異物位置接近球壁時，B 超可以幫助我們確定異物與球壁的關系，準確判斷異物位于球壁內還是球壁外。對于房角、虹膜后、睫狀體部位的異物，尤其是異物埋藏于組織內時， UBM 檢查可以幫助我們查找并定位異物，也可以查出臨床不能發現的、已經愈合的角鞏膜、前部鞏膜傷口，幫助確定異物的入口和路徑，使異物定位更為準確。

需要提醒的是，在處理疑難病例時一定要我們親自陪同檢查。B 超檢查是一個動態過程，B 超報告顯示的圖片是在整個B 超檢查動態過程中提取的最具典型圖像，有疑難時單憑報告中的一張或幾張圖片往往并不足夠。而在B 超檢查現場可以直接看見眼球運動和異物的關系、玻璃體視網膜情況，也可以對有懷疑的方位向B 超醫師直接提出來進行有針對性的詳細檢查。與 CT 醫師相同，B 超醫師的報告也是要記錄所有的異常情形，包括但不僅是異物情況。在臨床有疑惑或特殊要求時，與B 超醫師直接交流，現場觀看B 超的動態圖像，聽取B 超醫師的意見，往往有意想不到的收獲。

(3)磁共振成像檢查(magnetic resonance imaging，MRI)。MRI 對軟組織的分辨力高，可以定位非磁性異物，尤其是木質、塑料以及生物性異物[22]，這些異物往往CT 掃描無法顯示。

(4)眼前節光學相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)。眼前節OCT 可以直觀顯示眼角膜傷口和其構型，發現虹膜、晶狀體和房角的異常情況，在UBM 檢查不能進行時(例如存在眼球開放性傷口)可以作為檢查的補充[23]。

3.2 輔助檢查的局限性

無論是薄層CT 掃描還是B 超和UBM 檢查，都有其局限性。CT 掃描無法顯示或無法清晰顯示低密度異物(木質、塑料異物、生物性異物)；CT 掃描成像時的容積效應，使得密度越大的異物偽影越大，無法顯示異物與眼球壁的關系，也就無法定位球壁異物是否位于球內[24]。B 超和UBM 檢查的部位有其局限：B 超對于周邊部顯示較差，往往只能到赤道前；UBM 也大多僅達睫狀體平坦部，鋸齒緣之后經努力也僅能勉強顯示[21]。這樣就會遺漏長期存留異物的多發部位——周邊部視網膜前。而且在眼球有開放性傷口時，B 超須謹慎操作，UBM 更是禁忌。MRI 檢查時眼內磁性異物可能會有移位、發熱導致繼發性損傷，因此如果不能確定異物是否有磁性時，或無法排除眼內有磁性異物存留時，MRI 為絕對禁忌[25]。

3.3 溝通的重要性

輔助檢查涉及到不同科室間的溝通，處理疑難的病例時最好主診醫師陪同檢查，和檢查醫師當面溝通，如有疑問可以當場提出、共同討論。這樣可以避免患者多次往返反復檢查，也可以讓檢查醫師明確了解臨床需求，主診醫師在陪同檢查的過程中也可以更加熟悉檢查過程和檢查的局限性。按照本人經驗，檢查科室的醫師非常歡迎也很樂意與主診醫師當面溝通。

4 手術(Surgery)

涉及到手術時機的選擇、異物取出方式的選擇、手術入口和取異物切口的選擇?，F代微創玻璃體手術的興起，也對異物取出手術提出了更高的要求。如何用更小創傷、更少并發癥來取出眼內異物，成為近10 年來眼內異物取出手術的熱點問題[26-30]。

無論選擇何種手術取出眼內異物，排查異物是開放性眼外傷的首要常規。排查異物，并非定位和必須取出異物。目前的共識是異物無感染時不是一定要急診取異物的。但還是要盡力在一次手術中處理所有的問題，所以如果并非緊急縫合處理的病情(大傷口眼內容大量脫出或嚴重感染征象)，都可以先確定有無異物，盡量縫合時一并取出異物，尤其是植物性異物和眼前節異物。

5 病例評析

回頭來看，此病例患者繼發青光眼，角膜全層裂傷，對應部位晶狀體局灶混濁，球內異物的診斷可以確立。接診醫師也及時做出了正確的診斷。

已有第一個S (Sign)，下一步應該是醫師盡力尋找，力爭親眼看見(See)異物：完整的異物路徑指向了下方，相信擴瞳三面鏡下可以發現異物，即便三面鏡下未能找到異物，退一步，間接眼底鏡+鞏膜頂壓，也應該可以發現異物。

我本人傾向于異物在基底部玻璃體或鋸齒緣附近眼球內壁，手術擾動后移位，從而被觀察到?？紤]到異物長時間存留，大多已經被包裹固定，應該是被動移位——濾過手術后脈絡膜脫離，相當于是做了一個鞏膜頂壓，作者稿件中圖5 和圖7 中異物所在就是異物原先位置。

這個病例提供了很好的教訓——不要完全依賴輔助檢查。只有在臨床檢查不能發現異物時，再考慮通過輔助檢查來幫助診斷(注意是幫助診斷，輔助檢查協助定位——Site 還是必要的)。CT 掃描本例病例報告中用的是0.63 mm 的薄層，異物(金屬)遺漏的可能較小。我們也請病例報告作者提供了術前和術后的CT 圖像，并請復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院CT 室的沙炎主任一起讀片，反復讀片的確未能發現明確異物，僅在術前的115-117 層面(圖1)有可疑高密度影。但因拷貝的圖片為jpg 格式，分辨率低，不能確認。在病例原檢查的CT 讀片機上，用原始圖像、測量CT 值才能定論。

圖1 作者提供的術前CT 原圖 箭頭所示為可疑高密度影。A.層面115、層厚0.63 mm；B.層面116、層厚0.63 mm；C.層面117、層厚0.63 mm。

此病例患者異物位于周邊部，B 超檢查的確無法顯示如此周邊部位。而且按照照片所在，異物距離鋸齒緣還有一段距離，UBM 檢查如果不仔細，極有可能無法發現。UBM 檢查的常規范圍大多只在房角、晶狀體和懸韌帶，也有涉及前部鞏膜。但因為UBM 檢查對周邊視網膜和玻璃體基底部的顯示很困難，通常只有特別關注或者主診醫師陪同下，才會檢查睫狀體平坦部和周邊視網膜。作者稿件中的報告也顯示UBM 醫師未查周邊部 (“UBM 顯示右眼房角各方向開放，前房中深，眼B 超顯示右眼玻璃體混濁，降低增益后未見明顯異物聲影，UBM 顯示左眼房角各方向開放，前房中深”)。如果檢查前有溝通是否有可能發現此異物？

綜上所述，本文探討了如何發現和診斷眼內異物，尤其是在沒有輔助檢查支持下，如何確診球內異物，未過多涉及和探討眼內異物取出方式、磁性和非磁性異物的處理方式、眼內異物相關并發癥的處理等眼內異物診療的眾多方面?！皺z查百遍不如親眼一見”這是我對臨床醫師在處理眼內異物患者時的建議，無論借助眼科折射鏡還是輔助檢查，務必讓我們“看見”并定位異物，這是后續處理異物的重要前提。

(本文評析的病例原文詳見本期第40 頁)