中醫結合群組管理模式在慢性阻塞性肺疾病患者中的應用效果

張 霞,任東海,王鵬燕

(仙桃市第一人民醫院護理部,湖北 仙桃 433000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以氣流阻塞為特征的慢性炎癥性肺疾病,易導致咳嗽、疲勞、胸部反復感染、持續性和漸進性的呼吸困難等癥狀,嚴重影響患者的生活質量和預后[1]。美國胸科學會和歐洲呼吸學會(ATS/ERS)聯合指南強調了肺康復在COPD治療和管理中的重要性[2]。群組管理是一種融合了診療、管理、健康教育和個體化治療的多學科協同合作模式[3-4];中醫保健強調整體調理和預防,注重平衡身體的陰陽、氣血等方面[5]。我們采用中醫結合群組管理的方式對COPD患者進行干預,現將結果總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準:①符合2021年修訂版《慢性阻塞性肺疾病診斷指南》[6]中的診斷標準并經醫生確診者;②患者病情穩定,符合參與呼吸功能鍛煉的標準;③無精神疾病,無活動障礙;④無嚴重臟器疾病,生活可自理;⑤對本研究知情同意,愿意配合并簽署知情同意書。排除標準:①合并老年癡呆、認知障礙或精神疾病史;②合并有心、肝、腦、腎等功能不全或功能衰竭者;③癌癥;④合并有其他呼吸系統疾病,如哮喘、呼吸道狹窄等;⑤無吸毒、酗酒、藥物濫用經歷;⑥臨床資料不全,出院后無法隨訪。剔除標準:研究過程中不配合試驗者;要求自行退出者。

1.2 一般資料

選取本院2022年呼吸內科收治的136例COPD患者。隨機將患者平均分為對照組和觀察組,各68例。觀察組中男39例,女29例,平均年齡(61.09±8.33)歲;平均病程(9.25±3.02)年;高血壓21例,糖尿病9例,吸煙37例。對照組中男35例,女33例;平均年齡(59.27±9.59)歲;平均病程(10.08±2.62)年;高血壓24例,糖尿病12例,吸煙35例。兩組一般資料無統計學差異(P>0.05),本研究經本院醫學倫理委員會通過。

1.3 方法

對照組按照傳統進行藥物治療和吸氧。對患者實施常規健康指導,按時服用藥物,日常多食用高蛋白、高纖維的食物,注意日常情緒管理,保持心平氣和,對患者進行呼吸訓練,包括腹式呼吸、深呼吸、步行、慢跑、縮唇呼吸法等。

觀察組在對照組的基礎上實施中醫結合群組管理的方案,具體實施路徑如下。

(1)組建群組管理小組。建立多學科護理團隊,群組管理小組分別由1名主任醫師、1名中醫主治醫師、1名中醫康復治療師、6名中醫?？谱o師組成。主任醫師擔任顧問,負責方案的審核和監督,中醫主治醫師擔任組長,負責方案的執行和團隊協調工作。干預前對小組所有成員進行為期一周共14h的統一培訓,明確群組管理和核心思想,討論群組管理方案,分配各組員的職責和任務。

(2)制定群組管理方案。根據中醫辨證理論,對不同證候的COPD患者進行綜合評估,制定有針對性的健康教育和個性化的康復方案。群組管理小組成員和患者組建微信群,及時發布健康教育內容,與患者進行溝通等。群組管理活動每個月開展1次,為期6個月,共開展6次,每次活動時間約2h?；顒觾热菥唧w如下:①準備活動10min,患者之間相互交流,患者向護士反饋上次康復訓練的完成情況,增進了解;②1h的群組健康教育講座,由醫護人員采用PPT或者其他形式,給患者講解COPD的病因、癥狀、治療手段、注意事項、功能鍛煉、中醫保健在肺康復中的作用、中醫保健的方法等,根據每位患者制定個性化的中醫康復計劃;③醫患溝通約50min,安排中醫保健的醫護人員為患者提供咨詢和診療服務,了解每位患者最新的疾病和身體狀況,以便修改康復計劃,根據溝通情況制定下一次健康教育內容。

(3)中醫認為,COPD是由多種因素引起的病理變化,包括肺臟功能障礙、氣滯血瘀、痰濕內阻等。中醫學主張“治療以辨證為根本”[5],即根據患者的癥狀和體質特點進行個體化的治療。在群組管理活動上,由中醫醫護人員給患者講解如何開展中醫飲食和中醫保健。根據患者的飲食習慣和體質,制定不同的飲食計劃,如果患者濕熱體質應多進食一些通利化濕的食物,陽虛體質應多食用一些補益腎陽、溫熱脾陽作用的食物。教育患者每日睡前進行“足浴療法”(藥水由黃芪、淫陽藿、茯苓、當歸、細辛、冰片等煎煮而成),每次15min。參照《健身氣功·八段錦》醫護人員示范后給患者指導,每次8min,重復2遍,每天早晚各一次,當感覺到費力后當天停止進行。

1.4 評價指標

1.4.1 自我效能能力

自我效能量表(CSES)參考香港理工大學修訂版本[7],共155分,得分越高表示自我效能越好。該量表在國內驗證后顯示了較好的信效度,Cronbach' s α系數為0.88。

1.4.2 健康相關質量評價(HRQoL)

慢性呼吸問卷CRQ是目前運用最廣泛的評價COPD患者生存質量的量表之一[8],總分140分,得分越低表示該項障礙越明顯。該量表顯示了較好的信效度,Cronbach' s α系數為0.87。

1.4.3 肺部呼吸功能評價

采用BODE指數[9],該指數有4個評分體系,分別是體重指數BMI、FEV1%、mMRC評分和六分鐘步行測試(6MWT),綜合了營養狀況、氣流阻塞受限指標、呼吸困難和運動耐力4個維度進行評價。BMI通過測量身高、體重進行計算;FEV1%采用德國耶格肺功能測量儀測量;mMRC評分問卷評分0～4分,分數越高,癥狀越重;6MWT表示COPD患者在平地上快走6min的距離,中途可以停下或者放慢速度。BODE指數匯總4個子維度得分,共有1、2、3、4分可選擇,各項累加共10分。一般來說,BODE指數越大,代表COPD患者的呼吸功能越差。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組干預前后自我效能和健康相關質量比較

兩組CSES和CRQ評分在群組管理干預前均無統計學差異(P均>0.05)。經過6個月的干預后,觀察組CSES和CRQ評分均明顯增加(P均<0.05),且均高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后CSES和CRQ評分比較分)

2.2 兩組干預前后肺部呼吸功能比較

觀察組干預前后BDOE 4個子維度的結果發現,BMI在群組干預前后沒有顯著性差異(P>0.05),而FEV1%、mMRC和6MWT得分差異明顯,且與對照組比較差異明顯(P<0.05);觀察組BDOE指數評分明顯降低,且低于對照組(P均<0.05),見表2。

表2 兩組干預前后BDOE 4個子維度和BDOE指數評分比較

3 討 論

COPD是一種肺部氣流受限的慢性疾病,主要癥狀包括呼吸困難、咳嗽、疲勞和頻繁的胸部感染,具有病程長、易反復、難以治愈的特點,發病率逐年升高,常見于中老年人[10]。在全世界范圍內,COPD已經成為導致公眾健康生活質量下降的主要原因之一。此外,COPD還與肺外改變相關,如肌肉萎縮、骨質疏松、心血管疾病和抑郁癥,因此,COPD可理解為一種系統性疾病[11]。

社區主導的COPD的肺康復主要是對患者身體狀況評估后采取健康教育、運動鍛煉、心理支持、行為改進和飲食建議等措施,從而改善患者的身體和心理狀況,可以一定程度替代醫院門診康復,這種管理模式有望成為國內COPD康復的有效策略[12]。ATS與ERS共同將肺康復作為治療COPD的主要推薦方案之一[13]。但是社區中的COPD患者多為老年人,且病程長,肺康復實施起來難度大。群組管理是將患有相同疾病的個體組織成一個群組,由專門的醫護人員進行管理,包括定期回訪、健康教育、個體診療服務等,非常契合COPD慢性病的防治和肺康復管理措施。已有研究表明,群組管理模式在慢性病管理中能夠提高患者生活質量,改善身體機能和提高運動能力[14-15]。

中醫講究整體觀念和個體辯證治療,社區中醫保健服務通常結合中藥調理、針灸、推拿、保健操等多種療法,很容易在社區中開展。不少研究證實了呼吸操、八段錦、穴位貼敷、中藥足浴、針灸聯合其他干預措施可以有效改善COPD患者肺功能、提高生活質量和降低死亡率[4,16]。本研究中,除了常規群組干預外,使用了兩種中醫保健的特色療法:中藥足浴治療和八段錦,此外,還對患者從中醫辯證角度講授中醫飲食指導。

結果顯示中醫結合群組管理模式干預6個月后,患者自我效能、健康生活相關質量、肺部呼吸功能方面均有明顯提升(P<0.05),且高于常規護理的對照組(P<0.05)。CSES與一般的自我效能感量表不同,它是針對COPD患者修訂后的版本,干預后觀察組的CSES評分高于對照組(P<0.05),可能是由于群組管理模式通過對患者的健康教育,促使患者了解呼吸功能鍛煉和自我管理的重要性,增加患者對日常不良習慣做出改變的決心。另外,患者間相互交流也能減少焦慮和無助感,遇到情緒障礙和生理健康問題能夠及時反饋,增加患者應對疾病的自信心。

CRQ作為肺部疾病常用的HRQoL量表,是目前應用較為廣泛的COPD患者生存質量的特異性量表。結果發現干預后觀察組的CRQ總分高于對照組(P<0.05),提示中醫保健在改善慢性病患者生存質量上具有重要作用?？赡苁且驗樵谌航M管理過程中,護士從中醫角度對患者進行全方位、個體化指導,提高了患者呼吸功能鍛煉的科學性和依從性。

BODE指數是預測COPD患者身體狀況和疾病預后的多維分級系統,與患者一年死亡率密切相關。本研究中觀察組在BODE指數總得分明顯低于對照組(P<0.05),提示觀察組患者的呼吸功能和生存率明顯更好,在BODE 4個子維度BMI、FEV1%、mMRC和6MWT的得分中,觀察組患者BMI的得分與對照組沒有差異,但是FEV1%、mMRC和6MWT得分差異明顯,表明干預前后患者的營養狀況未發生明顯改變,但是運動能力、氣流受限和呼吸困難癥狀明顯改善?？赡茉蚴?①群組管理能夠對定期康復訓練進行反饋,起到了監督患者日常按時鍛煉的作用;②中藥足浴具有疏通經絡、調理氣血功效,對肺功能和氣血分析具有明顯改善作用[17];③八段錦是一種以意驅動,將“調神、調息、調心、調形”融為一體的氣動養身法,反復訓練能夠提高呼吸頻率和氣道內壓,增加腿部活動能力,從而促進肺康復[18]。

總之,中醫結合群組管理模式結合了中醫藥理論和群組管理理論,能夠對COPD患者提供個體化的治療方案,有效緩解呼吸困難和疲勞,控制情緒,改善肺功能,提高患者的生活質量,值得在社區COPD康復工作中進一步推廣。但未來仍需要進一步的臨床研究來驗證其應用效果,并加強與傳統西醫治療模式的結合,實現優勢互補,促進COPD患者康復。