穿支皮瓣眼瞼重建術對眼瞼腫瘤術后患者眼瞼修復和重建的療效和安全性△

張宏彬 趙曉天 王旭玲 楊儉偉 龐潤暉 白 萍

眼瞼具有改善眼表環境、維持淚膜穩定以及保護眼球等重要功能。如果眼瞼因外傷、腫瘤等因素造成缺損,會導致患者瞼板腺功能出現障礙,有時甚至會影響患者外觀,引發不同程度的心理問題[1-3]。眼瞼缺損可導致角膜暴露,角膜功能出現障礙,嚴重者可導致患者出現不可逆的視力喪失。眼瞼缺損是指皮下組織、眼瞼前層皮膚、肌層以及眼瞼后層瞼板等生理結構部分或全部缺損;它是眼外科中的常見疾病,主要病因包括燒傷、外傷以及眼瞼腫瘤等,大部分患者眼瞼缺損為復合組織缺損[4-8]。目前,臨床對于眼瞼缺損患者的主要治療方式是通過外科手術,目的是通過手術修復缺損以最大可能的恢復眼瞼的功能和外觀。隨著人們對眼瞼缺損的認知以及對美麗外觀的追求普遍提高,手術不僅要求完整切除腫瘤或病灶,以保證安全和局部功能上的恢復,還要盡可能的保證理想外觀[9-10]。硬腭黏膜具有與眼瞼區域相似的組織結構,血液供應充足、無排斥反應以及多樣轉移方式等,在眼瞼缺損的修復中被視為較為理想的組織瓣[11-12]。本研究探討穿支皮瓣眼瞼重建術對眼瞼腫瘤術后患者眼瞼修復和重建的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2022年12月在我院收治的需行穿支皮瓣眼瞼重建術的眼瞼腫瘤術后患者80例80眼;其中男36例,女44例;年齡60～79(69.9±3.2)歲;病程1～39個月;腫瘤直徑0.5～2.8(1.49±0.58)cm;腫瘤位于上瞼29例,下瞼51例;左眼41眼,右眼39眼;眼瞼輕度缺損48眼,中度缺損22眼,重度缺損10眼。

1.2 納入和排除標準

納入標準:(1)尚未發生局部眶內轉移和全身轉移的早、中期眼瞼腫瘤患者;(2)年齡18～80歲;(3)均符合眶周穿支皮瓣與耳軟骨及口腔黏膜修復的適應證,且患者接受該療法;(4)患者或家屬簽署知情同意書。排除標準:(1)患側眼部合并其他疾病者;(2)病情較重,已發生眶內轉移或全身轉移的患者;(3)合并原發性心、肝、肺、腎以及消化道等系統性疾病者;(4)合并免疫功能低下、嚴重感染、血液系統疾病、全身急或慢性炎癥者;(5)合并精神疾病或意識障礙者。本研究已經獲得我院醫學倫理委員會批準(批號:2022KY22),并遵循《赫爾辛基宣言》所要求的倫理學原則,患者均知情并簽署知情同意書。

1.3 治療方法

1.3.1 術前標記

根據眼瞼的缺損位置選擇適當的穿支皮瓣供區。通過手持式多普勒彩色超聲檢查患者眼眶周圍的血管分布,標記目標血管走行情況。

1.3.2 Mohs法切除瞼板腫塊

根據術前腫瘤患者的活檢結果或術中冰凍病理結果決定切除范圍,于顯微鏡下進行手術操作。切除范圍原則上應該在腫物外側1～2 mm,在正常邊緣外切1 mm。分別剪除1 mm標本皮膚和結膜側外緣組織,并進行分段標記、送病理檢查。若切緣處殘留腫瘤細胞則進一步擴大切除范圍,至切緣無腫瘤細胞為止。若患者為瘢痕體質則應徹底切除并行瘢痕組織松解。

1.3.3 硬腭黏膜的制備

術前3 d采用碘伏消毒口腔,術中行口腔黏膜消毒。用美藍畫出與眼瞼術后缺損相似形狀和大小(比植床略大3～4 mm)的植片,并切取硬腭黏膜,厚度以1.5 mm為宜。采用20 g·L-1利多卡因和7.5 g·L-1布比卡因等量混合液5 mL行硬腭黏膜下麻醉,沿標志線切開黏膜達骨膜并分離,硬腭黏膜植片完全游離后將碘仿紗布覆蓋于硬腭黏膜缺損區并用縫線加壓固定。將硬腭黏膜植片進行修剪,清除其下的組織和腺體,用無菌濕紗布包裹備用。最后通過可吸收縫線將移植黏膜和結膜殘端進行縫合固定。

1.3.4 切取移植穿支皮瓣

沿著之前標記的目標血管走行方向,在缺損區域附近設計穿支血管旋轉點,參照眼瞼缺損大小和形狀將設計皮瓣切取范圍適量延長。于皮瓣一側切開至面部深層,將皮瓣掀起,在顯微鏡下對穿支血管進行分離探查,適量保留周邊軟組織,再將皮瓣另一側掀起形成島狀皮瓣,并旋轉覆蓋到軟骨黏膜移植片表面上,根據情況于皮瓣下留置引流條,并于24 h后拔除,縫合再造瞼緣。將皮瓣供區進行充分止血,然后直接拉攏縫合。

1.3.5 術后護理

術后3 d內對眼部進行適當的加壓包扎,每天換藥1次,并觀察皮瓣血供情況。術后在結膜囊內涂抹抗生素凝膠,7～10 d后將皮膚縫合線拆除。暴露的口腔黏膜供區使用替硝唑含漱液含漱,每天3次,至局部完全愈合。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效評價標準

療效評價標準:美觀功能評分達到2分,并且未出現并發癥,瞼裂高度和長度差值相較于修復前均減少80%以上者,為顯效;美觀功能評分達到1分,未發生明顯的并發癥,瞼裂高度和長度差值相較于修復前減少50%～<80%,為有效;相較于修復前未見明顯變化,為無效?？傆行?(顯效眼數+有效眼數)/總眼數。

1.4.2 瞼裂高度和長度差值

比較患者修復前后的瞼裂高度和長度差值。

1.4.3 美觀功能評分

比較修復前后患者的美觀功能評分,總分為0～2分。修復完成后眼瞼形態和功能未能明顯好轉,植皮失敗,為0分;修復完成后眼瞼形態和功能可見顯著好轉,僅出現部分暴露角膜炎的癥狀,瞼裂高度與長度差值在2 mm以上,邊緣切痕深度在1 mm以上,為1分;修復完成后眼瞼雙側對稱,瞼裂的長度與高度差值不超過2 mm,無暴露角膜炎癥狀,未見眼瞼內翻,記為2分。

1.4.4 抑郁和焦慮評分

分別采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)對患者修復前后的情緒進行評估[15-16]。其中SAS量表分為正常(<50分)、輕度(50～<60分)、中度(60～<70分)以及重度(≥70分)焦慮;SDS量表包含20個項目,總分為所有項目得分之和,分為輕度(53～62分)、中度(>62～73分)以及重度(>73分)抑郁。

1.4.5 并發癥和預后情況

觀察并記錄患者瞼緣切痕、感染、縫線脫落以及上瞼下垂等不良反應發生情況。對所有患者進行為期3年的隨訪,觀察患者腫瘤復發情況、皮瓣成活情況以及并發癥等。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效分析

本組80眼中,顯效35眼,有效35眼,無效10眼,總有效率為87.5%。

2.2 修復前后患者瞼裂高度和長度差值比較

修復后患者瞼裂高度和長度差值分別為(1.49±0.47)mm和(1.43±0.55)mm,均低于修復前[(2.55±0.35)mm和(2.38±0.49)mm],差異均有統計學意義(t=10.431、9.368,均為P<0.01)。

2.3 修復前后患者美觀功能評分比較

修復前患者的美觀功能評分為(0.91±0.23)分,修復后患者美觀功能評分為(1.87±0.19)分,患者修復后的評分高于修復前,差異有統計學意義(P<0.01)。

2.4 修復前后患者抑郁、焦慮水平比較

修復后患者的SAS和SDS評分分別為(40.14±6.54)分和(39.45±7.65)分,均低于修復前[(59.56±8.23)分和(57.93±8.19)分],差異均有統計學意義(t=9.217、11.986,均為P<0.01)。

2.5 修復后患者并發癥和預后情況

本組80眼患者中,修復后10眼發生瞼緣切痕,5眼發生縫線脫落,4眼發生上瞼下垂,3眼出現感染,并發癥總發生率為27.5%(22/80)。所有患者進行6～36個月的隨訪,隨訪時間(12.39±6.17)個月,無腫瘤復發病例。所有復合皮瓣均成活,未發生感染、壞死或移位等。

3 討論

3.1 穿支皮瓣眼瞼重建術的解剖基礎以及臨床效果

眼瞼惡性腫瘤是造成眼瞼缺損的主要原因,眼瞼惡性腫瘤屬于上皮源性腫瘤,發病率依次為基底細胞癌、鱗狀細胞癌、瞼板腺癌、黑色素瘤和默克細胞瘤;早期診斷和精準外科切除是治療眼瞼惡性腫瘤的關鍵[13-16]。近年來,人們對于惡性腫瘤的基因測序及相關基礎研究非常重視,對于眼瞼惡性腫瘤的預防和超早期基因治療、晚期患者的靶向治療十分關注。本次我們對眼瞼惡性腫瘤發病率占第一位的基底細胞癌進行研究。眼瞼缺損除嚴重影響患者眼球的功能外,還影響患者美觀,為達到功能和外觀恢復的雙重目的,眼瞼重建術需根據手術部位、缺損大小、患者需求制定個體化手術治療方案,選擇更好的手術方案,是眼瞼重建手術的重點和關鍵[17-19]。

眼瞼是眼球的屏障,具有保護眼球,防止外傷、保存淚液(淚液分泌依賴于眼瞼運動的泵效應)等重要的功能[20]。從組織學角度一般將眼瞼分為五層,從前至后分為皮膚、皮下組織、肌層、瞼板層、瞼結膜層;根據組織缺損所涉及的解剖層次,從解剖重建的角度可分為前、后兩層,前層為皮膚和肌肉層、后層為瞼板和瞼結膜層[21-22]。外傷、腫瘤等因素可造成眼瞼組織缺損,根據缺損層次一般分為前層組織缺損(皮膚缺損、皮膚-眼輪匝肌缺損)和全層缺損(皮膚、皮下組織、肌肉、瞼板、瞼結膜),單純后層組織缺損較為少見;根據缺損部位分為上瞼缺損、下瞼缺損、內眥部缺損、外眥部缺損和同時累及多個亞單位的復雜性缺損[23-24]。眼瞼缺損是眼科臨床治療比較棘手的疾病,按缺損范圍分為:≤1/4、>1/4～1/2、>1/2～2/3、>2/3;按部位分為:上瞼、下瞼、鼻側、顳側缺損;按缺損深度分為:淺層和深層;臨床體征極其復雜,修復方法很多,難以選擇和入手,治療技術參差不齊,面臨巨大組織缺損時,臨床醫師比較迷茫[25]。針對大面積的眼瞼組織缺損,目前國內尚缺乏一套簡捷、有效的治療體系和路徑。本組行穿支皮瓣眼瞼重建術的80眼患者中,顯效35眼,有效35眼,總有效率為87.5%。修復后患者瞼裂高度和長度差值均低于修復前,差異均有統計學意義(均為P<0.01)。修復后患者美觀功能評分高于修復前,差異有統計學意義(P<0.01)。修復后患者的SAS和SDS評分均低于修復前,差異均有統計學意義(均為P<0.01)。本組80眼患者中,修復后10眼發生瞼緣切痕,5眼發生縫線脫落,4眼發生上瞼下垂,3眼出現感染,并發癥總發生率為27.5%(22/80)。

3.2 穿支皮瓣眼瞼重建術的經驗總結

臨床醫師應根據患者眼瞼缺損情況選擇供區,對于全層眼瞼缺損面積較大的患者,應盡量選擇顴眶動脈、顴面動脈以及顴顳動脈穿支血管制備皮瓣進行修復,這樣制備的皮瓣具有皮膚較薄、組織量較大的優勢,且距離眼瞼組織較近、位置較為隱蔽,不易影響外觀。術前采用手持式多普勒彩色超聲探查內眥、顴眶以及顳淺動脈等主干血管的走行,可以為臨床設計皮瓣提供一定的指導價值。應在顯微鏡下進行皮瓣切取,仔細檢查穿支血管,適當保留周圍軟組織以便減輕對穿支血管的損傷。對于比較細小的穿支血管,應選擇臨近的毛細穿支血管,以保證皮瓣的切取面積。相較于局部皮瓣,眼眶周邊的穿支皮瓣可切取面積較大且形狀不受限制;相較于眼輪匝肌蒂皮瓣,眼眶周邊的穿支皮瓣對肌肉分布區域無限定,蒂部較窄,可有效防止臃腫。

4 結論

穿支皮瓣眼瞼重建術對眼瞼腫瘤術后患者全層眼瞼缺損的修復療效好且安全。