近視兒童淚膜穩定性及瞼板腺形態的臨床特點△

史沛艷 李金鳳 張丹丹 馬小曼 翟朝霞 孫 政 葛金玲

近視已成為全球公共衛生問題[1]。研究發現[2-3],近視與干眼存在較為復雜的關系。在兒童屈光門診中,干眼的發病率較高[4]。既往關于兒童眼表淚膜及瞼板腺參數的研究主要集中在健康兒童[5],隨著兒童近視患病率的增高,近視兒童眼表淚膜及瞼板腺參數如何,少有報道。本研究旨在探索輕、中度近視兒童淚膜穩定性及瞼板腺形態特征,以期為兒童近視防控工作中眼表的保護提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性描述性研究。選取于2021年11月至2022年11月于濟南明水眼科醫院小兒眼科屈光門診進行屈光檢查的3～16歲近視兒童為研究對象。所有受試者均進行詳細的病史詢問、全面的眼部檢查、眼表疾病指數量表(OSDI)[6]調查及OCULUS Keratograph 5M(K5M)眼表綜合分析儀檢查。納入標準:輕、中度近視兒童,能配合完成眼部裂隙燈檢查、眼底檢查、OSDI問卷調查、K5M眼表綜合分析儀檢查者。排除標準:(1)眼部炎癥或感染、眼外傷、青光眼或瞼板腺功能障礙(MGD)者,2周內有角膜接觸鏡配戴史者,1周內眼部或全身使用過影響眼表健康的藥物者,3個月內有眼部手術史者,眼位異常者;(2)患有影響眼部的全身系統性疾病者。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則,并通過濟南明水眼科醫學研究倫理委員會批準[批號:(2021)倫審(014)號],受試兒童監護人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查項目及順序

(1)詳細的病史詢問,檢查視力;(2)進行OSDI問卷調查;(3)裂隙燈顯微鏡檢查;(4)裂隙燈檢查結束后休息10 min,進行K5M眼表綜合分析儀(德國歐科路光學儀器有限責任公司)檢查,依次進行淚河高度(TMH)、首次淚膜破裂時間(NIf-BUT)及瞼板腺照相的檢查,先檢測右眼,休息20 min后再檢測左眼;(5)眼壓檢查、睫狀肌麻痹驗光檢查并記錄等效球鏡度(SE),最后進行最佳矯正視力檢查。

瞼板腺萎縮評分標準:(1)0分:腺體無萎縮;(2)1分:腺體萎縮 ≤1/3;(3)2分:腺體萎縮>1/3且≤2/3;(4)3分:腺體萎縮>2/3。上下瞼板腺萎縮評分相加為所檢查眼的最終得分。瞼板腺彎曲定義為瞼板腺腺體扭曲度>45°[7]。瞼板腺彎曲評分標準:(1)0分:無腺體彎曲;(2)1分:1～4根腺體彎曲;(3)2分:≥5根腺體彎曲。

1.3 統計學方法

使用SPSS 25.0進行統計學分析。符合正態分布的數據以均數±標準差表示,不符合正態分布的數據以中位數(上、下四分位數)表示。將TMH、NIf-BUT、瞼板腺萎縮及彎曲評分按照不同性別、不同年齡、不同OSDI評分及不同近視程度分組后進行分析。兩樣本的比較,若符合正態分布則采用獨立樣本t檢驗,若不符合正態分布則采用Wilcoxon秩和檢驗,組間計數資料比較采用χ2檢驗,采用Spearman檢驗進行相關性分析。檢驗水準:α=0.05。

2 結果

2.1 基線資料

共納入48例(91眼)兒童,其中,男27例(56.25%),女21例(43.75%),年齡7～16(10.25±2.23)歲,SE為-0.50～-5.75(-1.98±1.15)D,OSDI評分為0～81.82[9.09(4.55,19.55)]分。所有受試者眼壓正常、最佳較正視力均達1.0及以上。

2.2 淚膜穩定性及瞼板腺形態評估

91眼中,TMH為(0.19±0.04)mm(95%CI:0.18～0.19),NIf-BUT為(5.40±2.62)s(95%CI:4.90～5.94)。經相關性分析,TMH與NIf-BUT呈正相關(r=0.223,P=0.034)。瞼板腺萎縮評分為1(0,1)分,49眼(53.85%)存在腺體萎縮。其中,瞼板腺萎縮評分為1分者35眼(38.46%),2分者13眼(14.29%),3分者1眼(1.10%)。48例受試者腺體萎縮評分分布:14例一眼評分為1分,對側眼評分為0分;6例雙眼均評分為1分;10例一眼評分為2分,其中對側眼評分為0分1例、1分5例、2分3例、3分1例;另4例因單眼近視僅納入近視眼分析,評分均為1分。37眼(40.66%)存在瞼板腺彎曲,其中,上瞼瞼板腺彎曲36眼(39.56%),下瞼瞼板腺彎曲5眼(5.49%),其中,4眼(4.40%)上、下瞼瞼板腺均彎曲。上瞼瞼板腺彎曲評分為0(0,1)分,下瞼瞼板腺彎曲評分為0(0,0)分,上、下瞼瞼板腺彎曲評分相比差異有統計學意義(Z=3.692,P<0.001)。

2.3 不同性別及年齡近視兒童淚膜穩定性及瞼板腺形態的差異性

不同性別近視兒童間TMH、NIf-BUT、瞼板腺萎縮評分及上、下瞼瞼板腺彎曲評分差異均無統計學意義(均為P>0.05)(表1)。按年齡<12歲、≥12歲分為兩組,不同年齡組近視兒童間TMH、NIf-BUT差異均有統計學意義(均為P<0.05),瞼板腺萎縮評分及上、下瞼瞼板腺彎曲評分組間差異均無統計學意義(均為P>0.05)(表2)。

表1 不同性別近視兒童淚膜穩定性及瞼板腺形態的差異

表2 不同年齡近視兒童淚膜穩定性及瞼板腺形態的差異

2.4 不同OSDI評分近視兒童淚膜穩定性及瞼板腺形態的差異性

按OSDI評分≥13分和<13分分為兩組,兩組近視兒童間TMH差異有統計學意義(P=0.026),NIf-BUT、瞼板腺萎縮評分及上、下瞼瞼板腺彎曲評分差異均無統計學意義(均為P>0.05)(表3)。

表3 不同OSDI評分近視兒童淚膜穩定性及瞼板腺形態的差異

2.5 不同近視程度兒童淚膜穩定性及瞼板腺形態的差異

按兒童SE分為輕度近視(SE為-0.50～-3.00 D)、中度近視(SE為-6.00～<-3.00 D)兩組,其中雙眼均為中度近視者1例(2眼),雙眼均為輕度近視者28例(56眼),單眼輕度近視者5例(5眼),一眼輕度近視一眼中度近視者14例(28眼)。輕度近視組75眼SE為(-1.55±0.61)D,中度近視組16眼SE為(-3.98±0.97)D。輕、中度近視組兒童間TMH差異無統計學意義(P=0.131),NIf-BUT差異有統計學意義(P=0.024);兩組兒童間瞼板腺萎縮評分及上、下瞼瞼板腺彎曲評分差異均無統計學意義(均為P>0.05)(表4)。相關性分析結果顯示,SE與NIf-BUT呈正相關(r=0.283,P=0.023)。

表4 不同近視程度兒童淚膜穩定性及瞼板腺形態的差異

3 討論

近年來,兒童干眼獲得了越來越多臨床眼科醫師的重視。不同兒童干眼的患病率不同[4,8-11]。在本研究中,無眼表異常的輕、中度近視兒童中,有干眼癥狀(OSDI評分≥13分)的比例為41.67%,遠遠高于Ma等[9]基于學校人口的橫斷面研究中所報道的5.5%。分析原因可能為兒童自訴的癥狀缺乏一定的可靠性[7],另外,本研究是基于眼科門診的研究,有癥狀的兒童更傾向于前往醫院就診。

在本研究無眼部疾病的輕、中度近視兒童中,所測得NIf-BUT低于既往研究[5,12-15],如Jones等[5]首次測得健康兒童非接觸性BUT(NIf-BUT)高達(21.76±4.06)s。但本研究中所得NIf-BUT與Hazra等[2]、Ma等[9]測得的熒光素鈉BUT及Zhao等[16]測得的NIBUT相似。是什么原因造成了這種差異性?筆者分析可能原因為:(1)種族原因:Chidi-egboka等[13]進行的一項Mate分析結果顯示,亞洲兒童的BUT相對較低;(2)新型冠狀病毒流行的特殊時期,兒童戶外活動減少、電子設備使用增多[1,17-18];(3)K5M眼表綜合分析儀所測得的NIf-BUT是測量淚膜變薄的時間,并非淚膜全層破裂的時間[19]。

TMH一定程度上能反映淚液分泌量,本研究中TMH低于既往研究[5,12-15]。Nakamura等[20]發現,淚膜穩定性及脂質層變化與視頻終端使用時間無相關性,但是與淚腺功能的減退有關,其視頻終端動物模型也證實,在模型鼠眨眼頻率降低時,淚液分泌慢性減少并伴有淚腺功能及形態的損傷。推測輕、中度近視兒童可能伴有淚腺功能的變化。本研究發現,TMH與NIf-BUT呈正相關,這符合隨著淚液體積減少淚膜更易變薄、不穩定的規律[15]。

本研究不同年齡近視兒童間TMH、NIf-BUT差異有統計學意義,年齡更大者其TMH及NIf-BUT更低。兒童隨年齡增長,其體內激素水平變化,瞼板腺萎縮增多[16,21-22],導致淚膜穩定性降低。本研究OSDI≥13分的輕、中度近視兒童TMH比OSDI評分<13分者低約0.03 mm,說明在近視兒童干眼中,除有淚膜穩定性的降低外,其淚液分泌量也有減少。

不同研究中瞼板腺萎縮及瞼板腺彎曲的概率不同[7,16,23]。本研究48例91眼輕、中度近視兒童中,49眼(53.85%)存在瞼板腺萎縮、37眼(40.66%)存在瞼板腺彎曲。與Gupta等[7]報道的健康兒童中42%存在瞼板腺萎縮、37%存在瞼板腺彎曲相似,但高于Wu等[23]的研究結果。雖然本研究兒童的瞼板腺萎縮率較高,但其中大多數為輕度的瞼板腺萎縮,有可能是正常解剖學的變異,也有可能瞼板腺萎縮是正常的群體現象或者瞼板腺自出生后就開始萎縮[7,16]。但瞼板腺萎縮在近視兒童的干眼發病中起到了重要作用[14]。本研究近視兒童上瞼的瞼板腺較下瞼的瞼板腺更易發生彎曲,考慮與上瞼的瞼板腺更細長、瞼脂更難流出有關[13,23]。

本研究中,中度近視兒童NIf-BUT低于輕度近視兒童,這與先前的研究結果[4]相一致。分析原因可能與近視度數更高者有更近的用眼距離、更長的屏幕暴露時間、更低的眨眼頻率等[18,24-25]有關。此外,屈光度更高者可能發生淚膜形態變化,視疲勞也可導致淚膜分布不均勻,淚膜穩定性更低[4]。Yotsukura等[3]研究發現,近視與干眼相關,推測干眼患者角膜中央區淚膜不穩定,導致高階像差增加,視網膜不能形成清晰的像,可能導致近視的進一步進展。Hazra等[2]研究發現,近視與BUT的關系是獨立于眼部總體高階像差的,推測與副交感神經系統是影響近視與干眼的上游因素有關。近視與干眼間的關系仍需更進一步的研究。

本研究是基于眼科屈光門診的研究,未對受試者進行如智能手機、電腦等視頻終端使用情況的調查進一步明確相關危險因素,另外,未納入屈光正常兒童及高度近視兒童的相關指標進行對比,這將是我們下一步的研究方向。

4 結論

很大比例的輕、中度近視兒童有眼表的主觀癥狀,其淚膜穩定性降低,且存在一定比例的瞼板腺形態異常。在臨床屈光門診中,關注兒童近視防控效果的同時應注意兒童眼表健康情況,尤其對于配戴角膜接觸鏡的兒童。近視與干眼存在密切且復雜的關系,其相互作用及機制仍需深入研究。