分級診療視角下糖尿病患者就診機構選擇及影響因素分析

馮霞,張玉,陳存川,呂玉玉,王海鵬

1.山東大學齊魯醫學院公共衛生學院衛生管理與政策研究中心,山東 濟南 250012;2.國家衛生健康委員會衛生經濟與政策研究重點實驗室(山東大學),山東 濟南 250012

按照“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療政策,糖尿病患者應首先在基層醫療機構進行就診,當出現并發癥或病情需要時再向縣級及以上醫療機構轉診[1]。然而,部分患者仍選擇直接到縣級及以上醫療機構就診,不僅是對國家醫療資源的巨大浪費,而且造成就醫秩序仍不合理,倒三角形的就醫格局依然存在[2]。因此,有必要從需方角度對其進行探討和分析,通過研究就診機構選擇及其影響因素,剖析可能存在的原因并提出針對性的建議,為合理配置衛生資源,構建良好的就醫秩序提供一定依據。

梳理相關文獻發現,現有文獻側重于研究基層首診或者就診流向[3-7],前者側重于研究患者是否基層首診及其影響因素,后者側重于研究患者過去一段時間內去過哪些機構就診。而本研究從分級診療的視角出發,將糖尿病患者的就診機構選擇分為基層機構就診、非基層機構就診和繞過基層到非基層機構就診等三個指標,不僅全面反映糖尿病患者的就診流向,而且能夠真正從分級診療的視角分析患者繞過基層到非基層機構就診的特征及其主要影響因素,為政策制定者和管理者采取有針對性的措施以完善慢性病分級診療相關政策與實踐提供參考依據。

本研究創新之處和研究意義還體現在以下兩個方面:一是從特殊性層面出發,以糖尿病患者為調查研究對象。隨著經濟社會的發展、生活方式的轉變以及人口老齡化程度的加深,我國糖尿病的患病率呈逐年遞增趨勢[8],且作為一種慢性病,患者需要長期用藥或就醫。因此,糖尿病患者成為衛生服務利用的重要群體。另外,糖尿病作為國家分級診療首批試點疾病,引導糖尿病患者形成合理的就醫秩序,對推進分級診療制度建設具有重要示范作用[9]。二是根據已有研究結果顯示,患者基層首診意愿與實際就診行為的一致性較弱[10]。因此,與部分研究基層首診意愿的文獻相比,本研究從患者實際就診機構選擇的結果出發,在探討影響因素時更具實際意義?；谏鲜龇治?本研究通過探討山東省糖尿病患者就診機構選擇及影響因素,為更好地落實分級診療制度,形成合理的就醫秩序提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象與方法

本研究以納入基本公共衛生服務管理的糖尿病患者為研究對象,排除拒絕參加調查、有精神疾病、存在交流或者認知障礙的患者。綜合考慮經濟水平好中差和地理位置東中西,在山東省選擇3個地級市(青島、濰坊和聊城),在每個地級市分別選擇1個城市區和1個農村縣,在每個區/縣分別選擇3個街道/鄉鎮,在每個街道/鄉鎮分別選擇3個社區/村,在每個社區/村分別隨機選擇約17名糖尿病患者進行現場調查。本次調查共計收回問卷887份,排除關鍵變量缺失的問卷,對剩余876份有效問卷進行分析處理。

1.2 調查內容與變量

本研究采用問卷調查的方法,調查內容包括人口學特征、疾病相關特征、就診機構選擇等。人口學特征包括性別(男、女)、年齡(<50歲、50～60歲、>60歲)、婚姻狀況(不在婚、在婚)、學歷(文盲、小學、初中、高中及以上)、地區(聊城、濰坊、青島)、城鄉(農村、城市)、醫療保險(職工醫保、居民醫保)。疾病相關特征包括患病時長(<5年、5-10年、>10年)、并發癥(無、有)、其他慢性病(無、有)。就診機構選擇則通過調查糖尿病患者最近半年內到基層就診、未繞過基層就診、繞過基層就診三個指標來測量?；鶎泳驮\是指患者曾只到衛生室(社區衛生服務站)、鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)就診;未繞過基層就診是指患者先到基層醫療就診再到非基層醫療機構就診;繞過基層就診是指患者繞過基層醫療機構直接到非基層醫療機構就診。

1.3 統計學方法

使用Epidate3.1建立數據庫,對問卷數據進行雙錄入。運用SPSS 25.0進行數據分析處理,對患者的人口學特征、疾病相關特征和就診機構選擇進行描述性分析,包括頻數、構成比;對不同特征糖尿病患者就診機構選擇之間的差異采用卡方檢驗進行單因素分析;分別以基層就診、未繞過基層就診、繞過基層就診為因變量,將性別、年齡、婚姻狀況、學歷、地區、城鄉、醫療保險、患病時長、并發癥、其他慢性病作為自變量進行多因素logistic回歸分析,以檢驗水準α=0.05表示有統計學差異。

2 結果與分析

2.1 研究對象的基本特征及就診機構選擇

在被調查的876名糖尿病患者中,男性患者占比為占33.3%,<50歲、50～60歲的患者占比各為5.7%、26.1%,在婚的患者占比為89.7%,學歷為文盲、小學、初中的患者占比各為25.6%、32.0%、26.2%,聊城和濰坊患者各占36.8%和28.3%,農村患者占比為44.9%,有居民醫療保險的患者占比為80.7%,患病<5年、5～10年的患者占比各為47.5%、29%,無并發癥的患者占比為64.4%,有其他慢性病的患者占比為68.6%,到基層就診的患者占比為65.2%,未繞過基層醫療機構就診的患者占比為6.5%,繞過基層就診的患者占比為7.9%。見表1。

表1 研究對象的基本特征及就診機構選擇

2.2 糖尿病患者就診機構選擇的單因素分析

影響患者到基層就診的主要因素為學歷(χ2=12.81,P<0.01)、地區(χ2=31.52,P<0.01)、城鄉(χ2=10.60,P<0.01)和醫療保險(χ2=12.79,P<0.01);影響患者未繞過基層就診的主要因素為婚姻(χ2=5.74,P=0.02)、地區(χ2=15.04,P<0.01)、城鄉(χ2=10.16,P<0.01)、醫療保險(χ2=4.70,P=0.03);影響患者繞過基層就診的主要因素為性別(χ2=10.30,P<0.01)、學歷(χ2=16.42,P<0.01)、城鄉(χ2=4.03,P=0.05)、醫療保險(χ2=22.78,P<0.01)、患病時長(χ2=7.81,P=0.02)、并發癥(χ2=30.17,P<0.01)、其他慢性病(χ2=9.92,P<0.01)。見表2。

表2 糖尿病患者就診機構選擇的單因素分析

2.3 糖尿病患者就診機構選擇的多因素分析

多因素分析結果顯示,濰坊、青島的患者(OR=1.53,P=0.03)、(OR=2.80,P<0.01),農村的患者(OR=0.68,P=0.03)更傾向于選擇到基層就診;不在婚的患者(OR=0.40,P=0.02)和城市的患者(OR=2.39,P=0.02)更傾向于選擇未繞過基層就診,但濰坊、青島的患者(OR=0.27,P<0.01)、(OR=0.46,P=0.02)有更低可能性選擇未繞過基層就診;男性患者(OR=O.49,P=0.02)、有職工醫保的患者(OR=0.44,P=0.02)、有并發癥的患者(OR=4.06,P<0.01)、有其他慢性病的患者(OR=2.15,P=0.04)更傾向于選擇繞過基層就診。見表3。

表3 糖尿病患者就診機構選擇的多因素分析

3 討論與建議

3.1 糖尿病患者就診機構選擇的合理性仍存在提升的空間

研究發現,過去半年內僅有約70%的糖尿病患者到基層醫療機構就診,有將近8%的糖尿病患者繞過基層直接到縣級及以上醫療機構就診。由此可見,糖尿病患者就診機構選擇仍未達到分級診療制度中基層首診的要求。其原因可能為:第一,基層醫療機構普遍發展滯后,基礎設施配備不足,藥品種類較少,無法滿足患者健康檢查、取藥等需要,醫療衛生服務能力不足[11];第二,患者對基層首診政策認識不足,對基層首診的內容、優點及給自身帶來利益的了解仍有欠缺[12];第三,基層衛生機構缺乏高質量醫療人才隊伍,服務質量不高,居民信任度較低[13-14]。因此,要不斷加大對基層醫療衛生機構的投入力度,在軟硬件設施上提供必要的人財物力支持,重點關注基層醫療服務能力提升問題,不斷滿足居民的衛生服務需要;強化城鄉居民基層首診引導工作,通過多種方式開展宣傳教育,引導居民樹立分級診療就醫觀念,提高居民對基層首診的知曉率和認可度,增強其在基層就診的主動性和積極性[15];加強醫聯體內醫院之間的合作與交流,通過選派三級醫院的優質醫生定期到基層醫療機構坐診與專業培訓等方式,提升基層衛生機構醫生的專業素質和接診水平[16]。

3.2 城鄉、醫保和地區是影響糖尿病患者選擇就診機構的重要因素

研究結果顯示,農村患者更容易在基層醫療機構就診,而城市患者更傾向于選擇到非基層醫療機構就診,這與其到非基層醫療機構的距離更近,就診更加便利有關[6]。醫療保障制度也是影響糖尿病患者就診機構選擇的重要因素之一。研究發現,有職工醫保的患者更傾向于選擇繞過基層就診,說明目前基層與非基層醫療機構的醫保報銷比例差距仍不夠明顯,不足以引導患者選擇到基層就診[17]。因此,針對未經基層轉診直接到非基層就診的患者,可采取不報銷或報銷比例較低的強制措施,或適當拉大基層和三級醫療機構的報銷比例,不斷引導患者合理下沉,促進分級診療政策的實施。調查研究發現,與聊城和濰坊相比,青島市糖尿病患者更可能選擇在基層就診,一方面是因為青島經濟發展水平更高,用于建設基層衛生機構的財政資金較多,更容易吸引優質醫務人員,設施配備也相對先進,從而服務能力和水平較高,使患者愿意選擇在基層就診;另一方面是青島市以醫聯體為抓手推進基層醫療服務網絡全覆蓋,不斷強化基層衛生機構綜合配套改革和基礎設施建設,同時積極調整和完善基層衛生服務機構的設置與布局,讓群眾少跑路,為“首診在基層,大病不出區(市)”的實現奠定了良好基礎[18]。

3.3 個體特征對糖尿病患者就診機構選擇也有一定影響

研究發現,高中及以上學歷的患者更傾向于選擇到非基層就診,一方面可能是因為學歷較高的人群經濟收入水平一般較高,對醫療服務的價格相對不敏感,有足夠的經濟基礎在上級醫院治療[19],另一方面是學歷較高的人群對自身健康關注程度較高,對衛生服務質量和醫務人員的業務水平要求也較高,更可能選擇到非基層就診[20]。男性患者更容易選擇繞過基層就診,原因可能是男性更容易忽視自身疾病,認為沒必要因輕微身體不適就醫,從而導致其就醫時往往疾病嚴重程度更高,需要到上級醫療機構就診[14,19]。另外,有并發癥的患者和有其他慢性病的患者更傾向于選擇到非基層就診或繞過基層就診。這可能與患者對基層醫療機構和衛生服務人員缺乏信任與認可有關,其認為自身病情較嚴重,基層醫療機構無法提供相應的高質量醫療服務,需要到非基層醫療機構就診。其實,這部分患者有很多的健康問題在基層醫療機構就可以得到有效解決。因此,當前亟需提升基層衛生機構的醫療服務水平,增強患者對其專業服務能力的信任度和認可度,同時充分發揮基層衛生機構具有空間可及性和過程可及性更好的優勢[20],讓更多患者選擇在基層衛生機構就診;另外,基層醫務人員在提升自身專業素質的同時可借助家庭醫生簽約服務提質增效的改革契機,進一步鞏固和發揮基層人際信任的比較優勢,增強患者基層首診意愿,促進分級診療目標的實現[21]。

利益沖突無