2012—2021年四川省醫療資源利用率空間特征研究

劉松林,郭逸婧,王玉龍,楊艾茜,楊渺浩,陳建

1.成都醫學院公共衛生學院,四川 成都 610000;2.四川省衛生健康發展研究中心,四川 成都 610000

2022年四川省人民政府辦公廳發布《四川省“十四五”醫療衛生服務體系規劃》中指出,四川省醫療衛生服務供給總體不強不優,優質醫療資源缺乏等問題仍然存在,需進行均衡布局,加快優質資源均衡配置,縮小區域間資源配置差距,以優化布局和資源配置,提升醫療衛生服務公平性和可及性。保證醫療資源的利用率、優化醫療資源的配置是醫療衛生服務研究的一項基本任務[1]。優化醫療資源的配置就是研究如何在空間上使醫療資源得到合理配置,而醫療資源配置的不合理將致使其利用率的降低,阻礙醫療衛生服務公平性和可及性的提升[2]。地理信息系統是將研究數據與地理信息數據相結合,使研究數據在地理信息數據上進行可視化,更好地展示數據在空間上的分布特征[3]。本次研究將分析四川省21個地級市(自治州)(下文中市(州)簡稱代指)2012—2021年的相關醫療資源數據,結合地理信息系統進行空間分析,研究四川省各市(州)醫療資源利用率的變化趨勢和相對發展水平,及其之間的空間相關性和差異性,為四川省醫療行政相關部門在優化醫療資源配置、提高醫療資源利用率上提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究中的評價指標體系參考國內研究者王俊豪等制作的“中國醫療衛生資源利用效率的評價指標與計算方法”,并結合四川省二維平面地圖,利用2012—2021年《四川衛生統計年鑒》《四川衛生和計劃生育統計年鑒》和《四川衛生健康統計年鑒》,收集、整理這10年內四川省21個市(州)衛生技術人員、總診療人次數、病床數及實際占有總床日數(日)和常住人口數4個指標相關數據,數據通過相應計算方法得到代表醫療人力資源配置利用率的UL1(衛生技術人員日均擔負診療人次)和UL2(衛生技術人員日均擔負住院床日),以及代表醫療物力資源配置利用率的UK1(每床位占用總床日),以此成為本次研究指標體系建立的數據基礎[4, 5]。選取的指標體系見表1[4]。

表1 四川省醫療資源利用率評價指標及計算方法

1.2 方法

1.2.1 相對發展率指數(NICH) 相對發展率指數是衡量某個時間段某個區域內,某一變量單元格的變化與整體變化之間關系的數據指標[6]。其計算公式如下

Y2i、Y1I和Y2、Y1分別表示城市在某一研究時段的末期、初期和四川省全省在同一研究時段的末期、初期醫療資源利用率的空間分布情況,相對發展率指數可看出四川省各市(州)UL1、UL2和UK1的變化與四川省全省變化之間的關系。

1.2.2 全局莫蘭指數(Global Moran’sI) 該指數反映某一變量單元格的數據指標與整體的該數據指標之間的自相關程度,即衡量某個整體區域中相鄰子區域之間的空間自相關關系[5]。使用該指數對四川省21個市(州)的衛生資源利用率的相對發展率指數進行探索性空間數據分析。該指數公式如下:

該指數取值范圍在-1和1之間,本研究該指數使用標準化統計量Z值來檢驗該指數是否有統計學意義,在滿足本研究設定的差異性統計學檢驗水準的條件下,當該指數大于或小于0時,表示某個整體區域中相鄰子區域之間的分析指標呈空間正相關或負相關,當指數數值等于0時,表示某個整體區域中相鄰子區域之間的分析指標不存在呈空間相關性。

1.2.3 局域莫蘭指數(Local Moran’sI) 該指數可對全局莫蘭指數所反應的某個整體區域中相鄰子區域之間的空間自相關關系進一步分析,以探究四川省21個市(州)中相鄰市(州)間的空間差異程度。該指數公式如下:

1.2.4 LISA(Local indicators of spatial association) LISA是空間聯系的局部指標的英文縮寫,結合局域莫蘭指數根據其統計分析結果,LISA聚集圖分為高-高(HH)、高-低(HL)、低-低(LL)、低-高(LH)4種類型,高-高(HH)、低-低(LL)兩種類型表示呈聚集分布狀態,即表示在某個整體區域中子區域與其該子區域相鄰子區域的分析指標數值高/低于整個區域的,也表示為局部正相關;高-低(HL)、低-高(LH)兩種類型表示呈高低交錯、均勻分布狀態,即表示在某個整體區域中子區域的分析指標數值高/低于整個區域的,而該子區域相鄰子區域的分析指標數值卻低/高于整個區域的,也表示為局部負相關。

1.3 統計學處理

本研究使用Excel 2016和ArcGIS 10.5作為數據統計分析和空間計量統計工具。檢驗水準設置為0.05,即以≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四川省醫療資源利用率現狀

2.1.1 2021年醫療資源利用率地理分布情況 從2021年四川省醫療資源利用率地理分布上看,全省總體上呈現東西差異化分布,東部地區普遍高于西部地區,醫療資源利用率主要呈現出綿陽市、德陽市、資陽市、內江市、自貢市、南充市、巴中市、攀枝花市相對較高,阿壩州、甘孜州相對較低的情況。UL1指標方面,綿陽市、德陽市、資陽市、巴中市的最高,而阿壩州、甘孜州的最低;UL2指標方面,資陽市、內江市、自貢市、南充市、巴中市的最高,而阿壩州、甘孜州的最低;UK1指標方面,自貢市、攀枝花市的最高,而甘孜州的最低。見表2。

表2 四川省2021年醫療資源利用率地理分布情況

2.1.2 2012—2021年醫療資源利用率相對發展率指數變化趨勢 2012—2016年,四川省醫療資源利用率三個指標的相對發展率指數中,僅有瀘州市、遂寧市、南充市、眉山市、宜賓市、廣安市、雅安市、資陽市的均>1,即高于全省的發展水平;另外,成都市、自貢市、綿陽市、廣元市、巴中市、阿壩州、甘孜州的存在<0的情況。2017—2021年,四川省醫療資源利用率三個指標的相對發展率指數中,僅有遂寧市、廣安市的均>1,即高于全省的發展水平;另外,僅有自貢市、攀枝花市、眉山市、宜賓市、存在<0的情況。見表3。

表3 2012—2021年四川省醫療資源利用率相對發展指數

從整體上出發,2012—2021年四川省各市(州)間醫療資源利用率的相對發展率指數存在較大差異,但隨著時間的推移各市(州)的差距逐漸縮小。此外,遂寧市和廣安市2012—2021年醫療資源利用率的相對發展率指數發展狀況在四川省內較為突出。

2.2 2012—2021年四川省醫療資源利用率空間自相關分析

2.2.1 全局空間自相關分析 從全局莫蘭指數的數值來看,2012—2021年UL1、UL2的全局莫蘭指數均大于0,即呈現一定的空間正相關,而UK1的雖然均大于0,但只有2012年和2013年的數據呈現一定的空間正相關。由此可發現四川省醫療資源利用率呈現出一定的空間相關性,且總體表現為正相關性,即Z值越大空間相關性越明顯。見表4。

表4 2012—2021四川省醫療資源利用率全局空間自相關全局莫蘭指數

2.2.2 局域空間自相關分析 為呈現衛生資源利用率局域空間自相關關系,本研究選取2012年、2015年、2021年作為時間節點,衡量2012—2021年這個時間段中四川省衛生資源利用率局域空間自相關情況,以探索四川省各市(州)的衛生資源利用率在空間格局上與其周圍市(州)的相關程度。

本研究醫療資源利用率的三個指標在局域空間分析LISA類型中全省均無高-低型、低-低型。UL1指標方面,高-高型集中在東北地區,由2012年的6個增加到2015年的8個再變成2021年的6個;低-高型集中分散分布在東北地區,由2012年和2015年的3個變成2021年2個。UL2指標方面,高-高型集中在東部地區,由2012年的7個變成2015年的5個再增加為2021年的6個,有由東部地區向東北部地區發展的趨勢;低-高型由2015年的廣安市變成2021年的瀘州市。UK1指標方面,高-高型集中分散分布在東北部,由2012年的3個變成2015年和2021年的2個;低-高型由2012年的達州市變成2015年的廣安市再變成2021年的瀘州市和涼山州,有由東北地區向南部地區發展的趨勢。見表5。

表5 2012—2021年四川省醫療資源利用率局域空間分析LISA類型

3 討論及建議

3.1 討論

3.1.1 四川省醫療資源利用率總體發展情況 2021年四川省各市(州)間的醫療資源利用率差異較大,總體呈現為川東與川西的差異化分布狀況,其中醫療人力資源配置利用率的差異相對醫療物力資源配置利用率的更為明顯,這一點與重慶市相似[8-9]。2012—2021年四川省醫療資源利用率相對發展指數在空間上呈現為川東與川西、成都片區與周邊區域的差異化分布狀況;2012—2016年,四川省成都片區比省內其他區域的醫療資源利用率相對發展得更好,而川東地區總體上優于川西地區且川東地區內部存在差異;2017—2021年,四川省川東地區總體上還是優于川西地區但差距有所縮小,且川東地區內部的差異減小,其中均以成都片區的優勢輻射發展到周邊區域的情況較為明顯。2009年我國開始實施新醫改以來,川東地區的醫療資源利用率相對發展指數水平發展較好,可能是因為川東地區的經濟等環境優勢,另外,結合2017—2021年川東和川西地區的差距減小且川東地區內部逐漸均衡發展的情況看來,可能是因為四川省人民政府辦公廳發布《四川省深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務》文件支持了醫療資源利用率配置優化工作,同時說明四川省的改革成效較為顯著。

3.1.2 四川省醫療資源利用率分布差異情況 從2012—2021年四川省醫療資源利用率的全局莫蘭指數的變化趨勢來看,三大指標整體波動較小,其中UL1和UK1表現為先上升后下降再上升的趨勢但總體有所下降,UL2的趨勢平緩穩定。全局莫蘭指數變化趨勢中,從UL1和UK1的總體下降趨勢看來,四川省市(州)間的差異呈現縮小趨勢。UL1在2017年和UK1在2014、2017年有下降趨勢,可能是因為四川省人民政府辦公廳于2014、2015年發布《四川省深化醫藥衛生體制改革2014年主要工作安排》《四川省深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務》有關,但在2020年均有所上升,可能是在新醫改十年后我國醫療衛生行業進入一個全新的發展階段,同期由于2019年末新冠疫情來襲,對各市(州)的醫療資源利用率的均衡發展以及實際工作的推薦有所影響,從而使各市(州)間差異加劇[10]。

3.1.3 四川省部分市(州)仍存在醫療資源利用率空間聚集 在2012—2021醫療資源利用率局域空間自相關分析LISA圖上,四川省一些市(州)存在明顯的空間聚集,主要集中在東部地區的14個市(州),醫療資源利用率的高-高型主要集中在東部地區,其中醫療人力資源的配置利用率聚集相對醫療物力資源的更為明顯,不同區域內醫療人力資源的配置水平依然存在較大差異,區域間的增長空間也存在較大差異[11, 12]。相對川西地區而言,可能是四川東部醫療水平較高并由此產生了虹吸效應,省內大部分患者選擇前往四川東部地區進行醫療行為。而在四川東部地區內,醫療資源利用率出現部分區域空間聚集主要發生在省內經濟發展高的市(州),這可能是由于這些市(州)在經濟發展和人才引進等政策方面不同所影響的。

3.2 建議

3.2.1 完善整體規劃,優化配置機制 自2009年實施新醫改以來,我國已累積了豐富的醫療資源,四川省可進一步科學完善醫療衛生規劃,在結合各地人口、經濟、醫療需求和地理空間要素的基礎上,通過統籌協調、科學配置醫療資源來提高各市(州)醫療資源利用率。人口、醫療需求是各地的基本屬性,經濟也是醫療資源公平分配的重要因素,而地理空間的要素則是從全局的視角出發使規劃更科學合理[13-14]。從全省的角度出發,可將四川省按照空間地域的實際屬性劃分為不同的區域,并根據其各自的情況細化各區域醫療衛生規劃,由省到市(州)形成科學實際可操作的規劃,以優化配置、充分利用資源[15]。同時,在規劃制定、實施的過程中,依然要強調并強化政策的引領作用,充分發揮政府的資源分配、協調、引導作用,減少在資源分配中由于客觀環境所帶來的不公平性[13]。

3.2.2 不斷優化質量,科學保障資源效率 效率的發展不僅應以“量”為保障,更應該以“質”為航向,充分利用自身優勢,通過提高“質”的途徑達到發展效率。在衛生人力資源上,持續加強對人才的培養,科學優化培養模式,不斷革新培養體系,持續完善培養規模[16];另外,各市(州)應結合當地實際需求、經濟等情況,引進新的人力資源管理機制,健全人才相關管理機制,優化績效考核制度,完善人員晉升通道,最大限度豐富人才的福利待遇,以提高衛生人力質,留住衛生人力,并提升人力資源的效率,最終達到穩固、高質量提升衛生人力資源利用率的“分母”[17-20]。在衛生物力資源上,各市(州)醫療機構應在政府的引領下,避免盲目挺進,同時緩解虹吸效應,在衛生規劃的指導下,合理優化擴張,綜合提高衛生物力的科學布局[21-22]。醫療資源的利用率上可發掘市場在醫療資源空間配置中的作用,結合政策實際,鼓勵企業和社會組織參與和發展醫療,并通過對衛生人力、物力的科學規劃、協調,以達到提升醫療資源的利用效率[23]。

3.2.3 加強川東優勢,筑牢川西基礎 四川省東部地區醫療資源及其利用率普遍優于西部地區。東部地區應加強醫療上的優勢,通過在醫療技術等方面的持續研究,結合醫療政策發展該地醫療優勢?？?在東部形成一批完整的重難點疾病醫療?？浦委燇w系,從而充分利用該區域內的醫療資源,同時縮小區域內醫療資源利用率的差異,滿足人民群眾“大病不出省”的發展精神[24]。西部地區也需鞏固醫療基礎,結合實際鞏固醫療基礎?？?加強對基層醫療機構的投入,繼續落實基層首診、雙向轉診、 急慢分治、上下聯動的分級診療政策并結合醫聯體的建設,加上東部地區的優勢醫療?？?以充分利用西部地區醫療資源并改善全省醫療資源利用率的發展情況,總體完成人民群眾“小病不出市,大病不出省”的發展精神[25-27]。川東加強優勢、川西筑牢基礎,分區科學提升各地和全省的醫療資源利用率。

4 小結

本研究基于《四川衛生統計年鑒》《四川衛生和計劃生育統計年鑒》和《四川衛生健康統計年鑒》,使用相對發展率指數,結合空間特征分析,從醫療資源使用率的數值和空間分布上分析了2012—2021年四川省醫療資源利用率現況及發展趨勢,為四川省醫療行政相關部門在決策上提供了參考。后續建議開展實地調研,進一步探究四川省醫療資源的配置、利用率的具體影響因素。

利益沖突無