醫療保障研究的知識圖譜與未來展望
——基于CNKI(1998年以來)的文獻分析

張 月

天津市環湖醫院 天津 300222

醫療保障作為社會保障的重要組成部分,是國家治理的重要工具[1],同時醫療保障又作為民生保障的重要內容,對維護著社會安定起著重要作用?！包h的二十大報告中指出,社會保障體系是人民生活的安全網和社會運行的穩定器,要采取更多惠民生、暖民心舉措,著力解決好人民群眾急難愁盼問?！倍渲嗅t保問題切實關系到人民群眾的利益,備受群眾關注。經過歷史上幾十年的改革與發展,我國已初步打開了多層次的全民醫保局面,醫療保障事業在全國乃至全世界內已取得了重要突破,但隨著經濟的發展和社會的進步,醫療保障體系直至目前仍存在著困境。然而自1998年城鎮職工基本醫療保險制度肇創至今,國內醫療保障研究經歷了什么樣的歷程?20多年的研究經驗對當下又有何啟示?對1998年以來的研究開展階段性反思,有助于從整體上把握醫療保障研究的演進邏輯,為醫療保障研究向縱深發展提供借鑒。本文以自1998以來CNKI中收錄的4 818篇核心期刊論文為樣本,借助CiteSpace5.0,繪制了醫療保障研究20多年的知識圖譜,展現了其年代成果變遷、熱點演變歷程、研究力量分布等,并結合新時代醫療保障建設要求對未來研究進行了展望。

1 研究方法與文本選擇

1.1 研究方法

本文使用CiteSpace5.0可視化軟件展現醫療保障研究20多年來的知識圖譜。雖然CiteSpace5.0本身可以進行文獻共被引分析,但是當前對CNKI數據庫文獻的分析主要通過共詞分析和聚類分析方法實現可視化。因此,本文也主要通過關鍵詞、作者、機構等共詞分析和關鍵詞聚類來實現知識圖譜的輸出,并做出信息分析。

1.2 文本選擇

為保證樣本質量,本文選取CNKI中被“北大核心”及CSSCI收錄文章為分析對象。醫療保障制度在我國主要包括基本醫療保險、商業醫療保險及醫療救助三大部分,其中基本醫療保險包括城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險(由新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度合并而來)以及由政府舉辦的大病醫療保險,因此樣本選擇旨在囊括包含這三大制度的所有論文。鑒于論文中可能存在對醫療保險、醫療保障制度的簡稱,樣本檢索以“醫療保障”、“醫療保險”、“新農合”、“新型農村合作醫療”、“醫?！?、“醫療救助”為檢索詞,以“篇名”為檢索途徑,檢索時間自1998年至今,共計文獻5 621篇,在此基礎上,刪除會議通知、發文公告及重復文獻等無效篇目803篇,得到有效樣本4 818篇。

2 醫療保障研究時區分布與力量構成

2.1 時區分布

發文量統計顯示,20年來國內醫療保障研究大致經歷了起步期、高漲期和調整穩定期三個階段。1998至2004年為起步期,由于城鎮職工基本醫療保險的正式建立,我國逐步告別了勞保醫療和公費醫療,邁向基于保險大數法則和責任多元共擔機制的新制度,2003年新農合開始建立、同年農村醫療救助正式實施,現代化醫療保障研究正式起步,這七年間發文量由1998年的70篇增長至2004年的123篇,年均發文量98篇。2005至2010年為高漲期,此時正值全面建立城鄉基本醫療保障體系攻堅期,國內新農合制度普遍建立,2005年城市醫療救助制度實施,2007年城鎮居民基本醫療保險試點,各項制度仍處于運轉初期,急需對運行實踐進行總結,因此發文量出現井噴之勢,由2005年的126篇增加至2009年的429篇,其中2009年以426篇占據20年間發文量頂峰,五年間年均發文量約327篇,幾乎等同于起步期四年發文總量。 2010至目前為調整穩定期,自2009年新醫改方案明確要建立多層次醫療保障體系之后,經過數年努力,基本醫療保障體系初步建成,然而覆蓋面的確立不意味著制度達到了最優狀態,包括提高醫保報銷待遇、縮小不同群體間待遇公平等在內的制度優化設計仍是研究重點,這幾年盡管發文量較高漲期有所下降,從2010年的402篇下降至當前的274篇,但研究成果數量呈現穩定狀態,年均發文量328篇,保持了20年間年均發文量最高狀態。

2.2 力量構成

本文從研究機構和期刊陣地分布兩方面觀察醫療保障研究力量構成情況,研究機構可通過設置CiteSpace5.0節點類型為author運行獲得,而期刊陣地分布則可通過將CNKI數據導入Excel后進行數據分析。

2.2.1 研究機構構成。運用CiteSpace5.0同樣可呈現研究機構發文頻次。從發文數量統計表可看出,華中科技大學、山東大學等表現突出,其中華中科技大學最高(66頻次)。前10個研究機構發文量為407篇,約占發文總量的8%(表1)。從二級機構性質看,主要包含三類:高等院校中以管理學、經濟學見長的學院或研究機構,如中國人民大學勞動人事學院(39篇)、首都經濟貿易大學勞動經濟學院(24篇);以衛生經濟管理見長的醫科類院?；蚓C合性院校醫科類二級學院,如安徽醫科大學衛生管理學院(29篇)、華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院(66篇)以及政府下設的相關研究中心,如衛生部新型農村合作醫療研究中心(26篇)。

表1 前10個重要研究機構

2.2.2 期刊陣地分布。從發文期刊來看,載文量前10位如表2所示,《中國衛生經濟》以821篇位列榜首。從前10位期刊的結構來看,前10位期刊總載文量為1 921篇,約占樣本總數的40%,其中絕大多數發表在衛生管理類期刊上,部分為保險類、勞動經濟類刊物,但無綜合類社會科學期刊。第一位的《中國衛生經濟》載文量幾乎等于第二位至第十位期刊發文量總數,比第十位《醫學與哲學(人文社會醫學版)》載文量多746篇,這反映出核心期刊在醫療保障研究領域載文量的極大不均衡。

表2 載文量前10位期刊

3 醫療保障研究內容分析

通過分析關鍵詞共現可以縱向觀察研究熱點的變遷歷程,分析關鍵詞聚類圖譜則能橫向透析該領域研究的主題分布,對這兩個層次的考量有助于把握醫療保障研究的基本內容。

3.1 研究熱點變遷

前20個高頻關鍵詞統計顯示(表3),“醫療保險”頻次最高為876,“新型農村合作醫療”緊隨其次為850,若合并同一語義高頻關鍵詞就會發現,關鍵詞熱點主要集中于四個方面,①注重對基本醫療保險制度建設的分析,如醫療保險制度(229)、基本醫療保險(143)等;②集中于研究醫療保險的基金平衡和費用控制,如醫療費用保險(228)、醫療保險基金(116)、道德風險(87)等;③尤其注重新型農村合作醫療制度的研究,如新型農村合作醫療(850)、新農合(248)、等;④關注弱勢群體醫療保障研究,如醫療救助(169)、農民工(97)等。

表3 前20個高頻關鍵詞

3.2 研究主題分布

CiteSpace5.0將關鍵詞生成17個聚類,對相近聚類進一步歸并可歸納出7大研究主題(表4),這些主題展現了醫療保障研究的內容結構和熱點動向。

表4 醫療保障研究領域聚類標識

主題1是醫療保障制度體系構建研究,由聚類#2醫療保健制度、#3基本醫療保險、#6醫療保險、#12基本醫療保障構成,主要討論中國醫療保障制度的體系構建,包括從公費醫療制度向社會醫療保險制度的轉型研究,基本醫療保險制度設計研究,城鄉居民醫療保險雙軌制合并研究,新醫改背景下如何構建可持續醫療保障體系以及完善補充醫療保險構、多層次醫療保障制度研究等[2]。這一主題展示了中國醫療保障制度建設從無到有,從單一到多層次的演變歷程。

主題2聚焦于醫療保障制度內部設計研究,主要討論在各項醫保制度設立之后,如何優化制度內部各參數的關系以實現醫保制度的可持續發展。如聚類#7主要討論統籌賬戶與個人賬戶的改革、醫療保險繳費標準、起付標準的測算以及如何有序開展門診統籌等問題[3];聚類#9主要討論“兩個定點”管理,醫療保險支付方式改革等;聚類#16主要研究如何規范“三個目錄”的實施以確保醫療保險基金的平衡。這一主題充分說明醫療保障制度的內部設計始終是整個醫療保障制度研究的重要組成部分。

主題3是醫療保障制度外部支撐體系研究。醫療保障制度的良好運轉離不開政府、醫療服務機構等主體的參與,醫療、醫藥與醫保的聯動改革是醫改的基本走向。因此,聚類#11集中討論公立醫院改革問題,包括如何通過改革醫保支付方式以防范醫療服務機構的道德風險,如何破解公立醫院行政化,如何通過藥品價格改革解決藥價虛高等[4];聚類13重點研究基層醫療衛生機構改革,通過完善財政金融支持構建醫療保障安全網問題。這都反映了醫療保障制度外部支撐體系是醫療保障制度優化的基本保障[5]。

主題4是新型農村合作醫療制度研究,由聚類#10新型農村合作醫療、#15新型農村合作醫療制度構成。自新農合試點之后,學界就掀起了研究這一領域的熱潮,直至2016年城鄉居民醫療保險制度一體化,新農合研究始終占據了醫療保障研究的關鍵領域。這一主題集中研究農村居民參與新農合意愿,從流行病學及慢性病角度擴大新農合制度的保障范圍,降低農民疾病經濟負擔等問題,尤其側重對新農合在中西部地區的實踐效果進行評價,以及改革新農合運行模式等問題[6]。

主題5是弱勢群體醫療保障問題研究。在制度建設初期,由于政府財力有限,以個人繳費為基礎的醫保制度很難覆蓋到社會各個人群,加之部分群體經濟收入在貧困線之下,需要政府構建兜底式醫療保障安全網,對弱勢群體醫療保障研究是應有之義。聚類#5討論了針對農民工、大學生等脆弱人群醫療保障建設,包括這部分特殊群體醫療保險初期的異地轉移問題以及后期的城鄉一體化問題等。聚類#8研究了醫療救助制度、大病保險制度等制度建設問題,包括救助對象確定、救助資金來源、大病風險的測算等,以及將醫療保障制度與扶貧工作相銜接,探討醫療保障制度在健康扶貧中的建設性作用[7]。

主題6是醫療保障制度回應性研究,聚焦于對醫療保障政策實施的回應性評估研究。聚類#0和聚類#1集中于研究碎片化醫保制度帶來的公平性問題,通過對比不同制度的給付水平比較制度間的橫向公平,通過引入基尼系數、泰爾系數等收入差距指標的測算[8],比較不同醫療保障制度帶來的醫療負擔差異問題,以及探討醫療保障制度的二次補償、全面免費醫療等可行性問題。聚類#14側重于研究居民對各項醫保制度的滿意度、知曉率、心理距離等,探究制度受眾對醫保制度的回應性感知狀況[9]。

主題7是醫療保障制度國際借鑒研究,由聚類#7構成。顯示出通過研究國際典型國家如美國、德國、加拿大等醫療保障制度變遷的經驗,為國內制度完善提供借鑒始終是醫療保障研究的重要方面[10]。

4 研究展望

4.1 構建醫療保障治理研究體系,探究其在國家治理體系中的作用機制

應從明確治理主體、建立治理機制及完善治理效果評估三方面推進醫療保障治理。需要關照包括政府、服務提供者、購買者、競爭者等主體行為[11], 樹立多元共建共治的治理理念,建立多元協同合作的治理機制,完善公眾參與式治理效果評價體系[12]。以醫療保險治理為核心,醫療救助治理、商業醫療保險治理及相關制度治理為重要組成部分,構建我國醫療保障治理研究體系,逐漸形成中國特色醫療保障制度研究的學術體系、話語體系,為發揮醫療保障治理在國家治理中的重要作用提供話語支撐[13]。

4.2 立足新時代大背景,聚焦醫療保障研究在社會矛盾轉化下的新任務

當前社會主要矛盾是“人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾,矛盾的主要方面是不平衡不充分的發展”[14], 醫療保障研究應當更加聚焦于醫療保障體系內部不均衡的研究,縮小基本醫療保險群體間的待遇差距,增強醫療保障對重大疾病的保障能力[15],突出對貧困地區、弱勢群體醫療保障制度的反貧困研究,探索醫療保障在健康扶貧中的作用機制。上文分析中聚類標識主題5所示,對弱勢群體的醫療保障制度建設將持續為熱點動向,這也對研究者們提出更高要求,同時也明確了重點研究方向,今后要加強這方面的深度研究。

4.3 突出醫療保障法治化建設研究

“中央政府主導,奉行立法先行”是社會保障在國家治理中的演進規律之一,德國醫療保險自1883年創立至今,已修法約80次[16]。 而我國并沒有醫療保障領域的專門法律,《社會保險法》也僅規定了原則性問題[17],突出醫療保障法治化建設研究,為建立規范性的醫療保障法律制度提供理論基石應當是今后重要研究方向之一[18]。

4.4 提升醫療保障研究力量并拓展現有研究方法

學科壁壘制約著研究力量的合作,應建設醫療保障協同研究機制,實現不同學者、機構的跨學科、跨區域合作交流。開拓醫療保障研究學術陣地,提升研究力量。研究者應注重借鑒自身專業領域之外研究方法的學習和應用,用多元化方法闡釋醫療保障研究新成果。