從臨床腫瘤學的視角看緩和醫療

孫 燕

國家癌癥中心 中國醫學科學院腫瘤醫院，北京 100021

1 現代緩和醫療的起源與傳播

現代緩和醫療的概念起源于英國，20世紀60年代英國出版了OxfordTextbookofPalliativeMedicine一書，并開始倡導緩和醫療，提出“在醫學領域，緩和醫療是對根治治療的一種補充，特別是在提高患者的生活質量方面”。1982年，世界衛生組織(World Health Organization，WHO)癌癥部組織全球專家討論如何落實緩和醫療的概念，決定以“癌癥三階梯止痛原則”為切入點加以推廣，并于1986年首先在歐美和日本開始試點。1990年，“癌癥三階梯止痛原則”在我國啟動。

2 中國緩和醫療的開端——“癌癥三階梯止痛原則”及其推行

1987年，我在瑞士圣加侖大學參加“癌癥支持治療大會”，作“扶正中藥調控癌癥患者細胞免疫功能”學術報告。WHO幾位代表約我見面，討論將“癌癥三階梯止痛原則”引入我國的問題(圖1)。1990年，經政府批準，由時任衛生部藥政局副局長陳寅卿主持，我國首屆“癌癥三階梯止痛培訓班”在廣州召開(圖2)。WHO癌癥部大部分咨詢委員參加授課(圖3)，我們把WHO培訓資料、錄像片和課程幻燈片均譯成中文在會上分發和演示，受到各方贊譽。1991年，我正式受邀成為WHO癌癥專家顧問團成員，負責在中國組織和推動該項工作(圖4)。此后，我們在合肥、北京、西安等地舉辦多次國際或全國“癌癥三階梯止痛培訓班”。衛生部為這一項目共發布了7個文件，內容涉及項目推廣、鎮痛麻醉藥品備案制度以及對慢性癌痛患者的鎮痛藥物管理等，各省市衛生局也相繼召開了相關推廣會議，以及藥品處方資質的培訓及考試。在此期間，我與WHO的幾位專家將中國的工作進行了總結并發表于PalliatMed雜志[1]。此外，我和顧慰萍教授編寫了《癌癥三階梯止痛指導原則》一書，并改版重印數次[2-3]。此后，這一項目在我國順利推廣，并成功召開多次國際座談會，向世界展示“癌癥三階梯止痛原則”在中國的推行成果。

圖1 與世界衛生組織代表討論將“癌癥三階梯止痛原則”引入中國事宜(1987年，右二為孫燕院士)Fig.1 Discussion with representatives from WHO on the introduction of the “three-step analgesic ladder” into China (1987，the second one from the right is SUN Yan)

圖2 我國首屆“癌癥三階梯止痛培訓班”在廣州召開(1990年)Fig.2 The first training course of “three-step analgesic ladder” in China was held in Guangzhou(1990)

圖3 參加我國首屆“癌癥三階梯止痛培訓班”授課的專家(1990年，右五為孫燕院士)Fig.3 Experts attending China’s first training course of “three-step analgesic ladder”(1990，the fifth one from the right is SUN Yan)

圖4 1991年世界衛生組織向孫燕院士發出的正式邀請函Fig.4 Official invitation letter sent by WHO to SUN Yan in 1991

隨后，在衛生部的指導下，中國抗癌協會成立了“癌癥康復與姑息治療專業委員會”。除癌癥疼痛治療外，相關工作還包括癌癥骨轉移的預防和治療、癌癥導致的腸梗阻和貧血處理等。從這些臨床實踐中，可以看到緩和醫療在以積極的態度去處理過去認為難治或無法治療的晚期癌癥，改善了患者的生活質量以及有尊嚴的生存時間。

“癌癥三階梯止痛原則”已在中國推行了30余年，見證了現代緩和醫療理念在中國的演進及發展歷程。每年中國臨床腫瘤學會召開的年會和編寫的診療規范中都有緩和醫療的內容。最近中國臨床腫瘤學會組織編寫了《腫瘤惡病質診療指南》，并對相關重要內容進行了詳細解讀[4]，是推行緩和醫療理念的重要體現。然而，這一理念在我國的深入貫徹實施仍然任重而道遠。僅僅對于“Palliative Care”這一名詞的中文翻譯就存在歷史性分歧，其初始被譯為“康復與姑息治療”，但中文“姑息”一詞具有消極意味，如“姑息養奸”“好死不如賴活著”等，顯然有違倡導者的原意。其后被譯為“舒緩治療”，反映了這是一種長期、慢性治療，無積極治療的意味，也缺乏改善身體機能、提高整體生活質量的意思?！皩庰B治療”“康健治療”“康復保健”等經過論證也未能令大家滿意。當前普遍采用的“緩和醫療”一詞，亦需通過臨床實踐，進一步加以論證。

3 緩和醫療在臨床腫瘤學中的重要作用

對于緩和醫療，我理解為，其是對生老病死過程中病和死之間的干預，是救死扶傷治療的延續和補充，是一種對患者積極的全過程照顧，更是一種強調提高生活質量的治療。

2006年，WHO將癌癥定位為“一類可控慢性疾病”，進一步確定了緩和醫療在臨床腫瘤學中的地位和重要作用。慢病更需要“扶正培本”，強調機體抗病能力的恢復。腫瘤?？漆t院發展緩和醫療勢在必行。

隨著治療藥物的發展，除骨髓抑制和肝腎毒性外，很多藥物特別是蒽環類藥物和靶向治療可導致心臟不良反應，而心臟腫瘤學已成為一門新的邊緣學科。靶向藥物可導致間質性肺炎，免疫型藥物可引起中樞神經系統不良反應等，此類情況引發的相關痛苦的防與治均與緩和醫療有著密切聯系。

我多年來參與保健工作，深知醫學除治療疾病外，還應當重視康復與保健，保證患者健康生活質量與抗病能力的恢復才算是盡到了一名好醫生的職責。醫生的任務不僅僅是治病，還應當重視患者因各種原因導致的體力、精力、抗病能力的透支，協助他們達到“有質量地生活”，而這正凸顯了緩和醫療的價值。

第39任美國總統卡特于2015年被確診為黑色素瘤顱內轉移，采用新藥Keytruda治療4個月后，顱內癌細胞全部消失，此后持續該藥治療，期間接受了腦部減壓手術，又多次因骨折和尿路感染而住院治療。他于2019年告訴公眾，在診斷癌癥后，他“對死亡感到安心”。2023年2月，卡特表示厭倦了進出醫院，決定不再接受更多的醫學治療，想在家中與夫人一起度過最后的日子，于是選擇居家安寧療護。他的孫子透露，卡特在家中接受安寧療護3個月后，每天例行工作就是接受家人與朋友的探望。2023年10月，卡特總統迎來了自己的99歲生日。這是腫瘤患者接受緩和醫療并從中獲益的突出案例，總結這些個別病例的規律，不僅可發現緩和醫療的重要價值，同時可不斷提高緩和醫療的服務水平。

4 緩和醫療面臨的挑戰與未來展望

中國醫學科學院腫瘤醫院建院之初，即對我國臨床腫瘤學的發展進行了全國性討論，其結論是應進行多學科綜合治療，目的是提高治愈率的同時重視改善患者的生活質量。在分院院區設計時，為保證給患者提供良好的活動環境，院子里建了池塘、假山、花圃，病區建了小橋流水和擺放綠色植物的庭園，開診后還請了氣功師帶領患者在院區練習郭林氣功。國家在海邊城市建立療養院，安排各類在有害場所工作的工人療養，接受營養、陽光、空氣的治療，這些無疑都與緩和醫療理念相契合。

“上工治未病”是我特別重視中西醫結合的原因。很多人西醫檢查是健康的，但從中醫的角度看就存在很多隱患，但可以通過生活習慣的改變或采用中藥調理得到改善。40年前，JAMA曾發表一篇評述，題為“WestmeetsEasttoBalanceImmunaligicYinandYang”[5]，我將其翻譯為“東西方會面平衡免疫學陰陽”，目的是通過中醫、中藥使患者免疫得到恢復。在我看來，很多患者在治療時應當重視精力和體力承受的負擔，包括抗病能力、免疫功能的恢復，而營養支持和中醫調理這些做法是合理的，并且滲透著緩和醫療的理念。未來亟需開展嚴謹的相關科學研究以證實此類舉措能夠改善患者的生存時間和生活質量。

隨著《“健康中國2030”規劃綱要》的提出，提高人民健康生活水平成為國家戰略目標，前瞻性醫療體制——緩和醫療將得到快速發展。期待北京協和醫院的緩和醫療試點工作將進一步鞏固我國緩和醫療的發展基礎，對未來緩和醫療工作在中國的推進以及全民健康的提高提供指導和借鑒！

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突