口腔頜面部腫瘤術后吞咽障礙的評估和康復管理專家共識

李小瑩 孫沫逸 郭偉 廖貴清 唐瞻貴 李龍江 冉偉 任國欣 孫志軍 孟箭 劉紹嚴 尚偉0 張杰 何悅 李春潔 楊凱 龔忠誠 李吉辰 席慶 李剛 韓冰 陳彥平 常群安 吳亞東0 麥華明 章杰 冷衛東 夏凌云 吳煒 楊向明 張春誼 楊帆 王艷平 曹田田

1. 710032西安, 口頜系統重建與再生全國重點實驗室,國家口腔疾病臨床醫學研究中心, 陜西省口腔疾病臨床醫學研究中心, 空軍軍醫大學第三附屬醫院醫療康復科, 2. 口頜系統重建與再生全國重點實驗室,國家口腔疾病臨床醫學研究中心, 陜西省口腔疾病臨床醫學研究中心, 空軍軍醫大學第三附屬醫院口腔頜面頭頸腫瘤科; 3. 上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔頜面-頭頸腫瘤科; 4. 中山大學附屬口腔醫院; 5. 中南大學湘雅口腔醫院; 6. 口腔疾病防治全國重點實驗室,國家口腔醫學中心,國家口腔疾病臨床醫學研究中心,四川大學華西口腔醫院頭頸腫瘤外科; 7. 武漢大學口腔醫學院; 8. 徐州市中心醫院; 9. 中國醫學科學院腫瘤醫院頭頸外科; 10. 青島大學附屬醫院口腔頜面外科; 11. 北京大學口腔醫學院口腔頜面外科; 12. 重慶醫科大學附屬第一醫院口腔頜面外科; 13. 新疆醫科大學口腔醫學院; 14. 哈爾濱醫科大學附屬第一醫院; 15. 解放軍總醫院第一醫學中心口腔科; 16. 西安交通大學口腔醫院; 17. 吉林大學口腔醫院口腔頜面外科; 18. 河北醫科大學第四醫院暨河北省腫瘤醫院; 19. 青海大學附屬醫院; 20. 貴州醫科大學口腔醫學院; 21. 廣西醫科大學附屬口腔醫院; 22. 南昌大學第一附屬醫院口腔頜面外科; 23. 湖北醫藥學院附屬太和醫院口腔科

口腔頜面部腫瘤(tumors of oral and maxillofacial region)是口腔頜面外科常見的疾病。如為惡性腫瘤,治療上主要以手術治療為主,輔以放療和化療等。其導致吞咽功能障礙的原因可以是腫瘤本身,亦可以是腫瘤手術或放療和化療治療后的并發癥,可能更為復雜,常常為器質性和功能性并存,故將這類吞咽功能障礙定義為口腔頜面部腫瘤相關的吞咽功能障礙。近年來隨著口腔頜面部腫瘤患者增加,術后受吞咽障礙困擾的患者也逐年增加,選擇合適的方法評估吞咽障礙的嚴重程度并進行系統規范化的康復功能訓練對提高該類腫瘤患者術后的生活質量非常重要。

1 定義

吞咽障礙(dysphagia, deglutition disorders, swallowing disorders)是指由于與咀嚼、吞咽有關的器官結構和(或)功能受損,不能安全有效地把食物由口經食管輸送到胃內的一組臨床表現。按解剖結構異常分類,分為神經性和結構性吞咽障礙?？谇活M面腫瘤患者術后的吞咽障礙多為結構性吞咽障礙。

2 口腔頜面部腫瘤對患者吞咽功能的影響因素

吞咽障礙在口腔頜面部腫瘤開始治療前并不罕見[1-2]。相比于治療前,治療后吞咽障礙非常常見。吞咽障礙的發生和嚴重程度取決于腫瘤大小、部位、手術治療的方式等。

2.1 原發腫瘤相關因素

腫瘤大小、位置和分期影響治療前吞咽功能。腫瘤越大,分期越高,手術切除后缺損及重建范圍越大,吞咽功能影響越嚴重。與口腔其他部位(唇、口底、軟硬腭等)相比,舌癌對患者生活質量的影響最大[3]。

2.2 手術相關因素

手術切除腫瘤的同時可能還需要切除相關的吞咽結構,涉及肌肉和神經,導致感覺運動功能障礙和吞咽不協調。另外,手術后采用皮瓣修復重建,可能會導致食物通過口腔時間延長,吞咽效率低下。臨床觀察游離皮瓣移植術后患者進食后口腔殘留物相對較少[4]。薄而柔韌的皮瓣能增加舌的功能,有助于吞咽功能恢復[5]。前臂橈側游離皮瓣(radial forearm free flap, RFFF) 的神經化重建半舌切除術缺損可降低胃管依賴性并改善吞咽液體和固體的范圍[6]。股前外側皮瓣(anterolateral thigh flap, ALT)修復術能更好的改善患者的咀嚼、吞咽、言語及口腔閉合功能[7]。

2.3 綜合療法相關因素

與單純手術相比,術后接受放療和化療的患者吞咽障礙的發生率較高,吞咽功能恢復較慢[8]。同樣,在放療基礎上增加化療會增加吞咽障礙的發生率[5]。另外,張口受限、吞咽疼痛、唾液腺功能障礙及肌肉纖維化等放療相關并發癥對吞咽功能有累積惡化的影響,會延長胃管留置時間[8-10]。

2.4 其他因素

年齡與腫瘤相關吞咽障礙的基線值有關[11]。術前有合并癥的患者術后對吞咽功能會有影響[10],術前有肺部感染等合并癥患者術后易發生嗆咳,從而引發吸入性肺炎[12],常需氣管切開。有糖尿病及肝腎功能損害等全身系統性疾病時會增加手術后切口感染的發生率[13],影響傷口愈合,延長吞咽功能恢復時間。

3 口腔頜面部腫瘤術后患者吞咽障礙的臨床表現和并發癥

3.1 常見的臨床表現

口腔頜面部腫瘤手術切除的部位和范圍不同對吞咽障礙的影響不同,切除影響吞咽的關鍵部位以及手術切除范圍越大,吞咽功能影響越嚴重(表1):

表1 口腔頜面腫瘤部手術切除的部位和范圍不同對吞咽障礙的影響

3.2 直接導致吞咽障礙的治療引起的并發癥

手術治療后可能出現感染、出血、呼吸困難、皮瓣壞死、瘺管形成、味覺和嗅覺的改變、黏膜炎等并發癥。放射治療引起皮膚軟組織的纖維化、唾液分泌的質和量、持續的口干、口腔運動和清潔不良、張口困難、牙齒放射性齲及殘缺、脫落等并發癥會導致吞咽障礙。

4 吞咽障礙的篩查和評估

4.1 篩查與評估時機

患者住院期間的評估一般在入院后24 h內、術后7～10 d、拔除胃管前、吞咽治療前后。出院后的評估一般在術后半年內1 次/月,半年后1 次/3 月, 1 年后3～4 次/年。 3～5 年后1～2 次/年。但如患者自我感覺或自我篩查有吞咽變化時,應隨時評估。對于放療患者,放療前及放療后的前3 個 月,每月評估一次。放療半年后根據患者吞咽障礙的情況和訓練的效果進行評估[15]。

4.2 篩查與評估方法

吞咽障礙的治療始于準確的評估。評估包括吞咽功能篩查,臨床評估和(或)儀器評估。篩查和評估由經過接受理論和操作技能培訓的醫生、護士或治療師來完成,以保證評估結果的一致性。

4.2.1 吞咽障礙篩查 評估流程由篩查開始。其主要目的是篩查出存在吞咽障礙的高危人群,然后根據需要做進一步的臨床功能評估和(或)儀器檢查(表2)。

表2 吞咽障礙的篩查

要點1：臨床常用的篩查工具(或方法)因敏感性和特異性不同,可以采用不同的組合并結合相關的臨床體征綜合分析,以確保得到更為準確的判斷。同時要考慮篩查工具(方法)的便利性和患者的接受度,并且能識別出核心問題。但同時我們應知道吞咽篩查在口腔頜面部腫瘤術后患者應用的局限性。

4.2.2 吞咽障礙臨床評估(床旁檢查)(表3)

表3 吞咽障礙的臨床評估

要點2：口腔頜面部腫瘤術后吞咽障礙評估是非常重要的。其中吞咽障礙評估量表包括臨床醫務人員測量量表和患者自評量表。因各種量表評估的側重點不同,在實際運用過程中,建議患者盡可能完成全部量表以準確評估患者存在的吞咽問題。

4.2.3 吞咽障礙儀器評估 對咽期進行可視化的影像學評估是非常必要的[19]。對于儀器的選擇,應基于評估的原因、需要獲取的重點信息、患者因素及儀器本身的優缺點。吞咽造影評估(videofluoroscopic swallowing study, VFSS)的好處是可以更好了解吞咽過程中的情況,可對口腔期、食管期進行評估,也是唯一直接確定吞咽障礙患者發生誤吸的途徑,可評估術后滲漏。軟式喉內窺鏡吞咽功能評估(flexible endoscopic examination of swallowing, FEES)可評估腫瘤或結構異常對吞咽的影響、進餐過程中的吞咽情況、手術后是否適合開始用口進食以及評估分泌物的管理,對飲水試驗時誤吸的敏感性較高。評估在儀器使用過程中我們可以用一些測量工具來幫助我們把測量結果標準化。測量工具有:滲漏誤吸量表、吞咽動態成像等級、咽喉水腫量表和吞咽可視化分析。

要點3：VFSS和FEES是確定吞咽障礙的金標準,依據患者情況與評估的目的針對性選擇,兩者均可用于評估代償性吞咽策略。VFSS可指導吞咽障礙的康復管理。FESS常用于評估治療前基線吞咽功能和治療后長期監測。

4.2.4 其它評估方法 除了影像評估外,非影像評估吞咽功能的方法有舌壓測量(判斷舌肌力量)、咽腔測壓(咽腔和食道壓力變化)和肌電圖(可觀察皮瓣修復后的肌電活動)。

4.2.5 吞咽障礙評定記錄、報告及診斷 經過上述篩查和評估流程,我們可以了解患者吞咽障礙是處于口腔前期、口腔期、咽期還是食管期以及造成吞咽障礙的可能的原因、發生障礙時導致的問題,進而從臨床評估、量表評估和儀器評估結果等方面記錄患者存在的吞咽問題并做出功能診斷,以此為依據制定康復治療的策略、預期達到的近遠期目標、康復計劃的實施等,從而得到一個完整的吞咽障礙病例報告。

要點4：評估的目的是了解吞咽障礙的嚴重程度、預后;找出吞咽過程中存在的解剖和生理異常;預防并發癥;為制定治療方案、評價康復治療效果、指導安全進食和吞咽健康宣教提供客觀依據。早期識別和階段性評估可減少口腔頜面部腫瘤術后患者吞咽障礙的發生率。評估應由多學科評估開始,應在腫瘤治療前、治療后以及長期觀察三個階段分別評估。通過術前評估了解患者基線吞咽功能,幫助患者制定康復目標,提供有關手術預期吞咽的影響和康復治療的教育,提高治療后的依從性吞咽康復的成功率。術后評估可以了解患者手術涉及的肌肉和神經、是否有氣切管,制定康復目標,選擇康復訓練或代償性策略。術后評估通常在切口愈合后盡早開始。長期觀察主要針對放療后軟組織纖維化、淋巴水腫等慢性并發癥。同時檢查患者吞咽訓練的效果,督促患者堅持鍛煉,減緩吞咽功能障礙的發展,提高生活質量。

4.2.6 吞咽障礙篩查和評估流程 篩查與評估應貫穿于患者治療的整個環節。從入院開始首先進行初步篩查,對篩查有問題的患者即進行臨床評估和儀器評估。在治療前、治療中、治療后根據患者的反應制定或調整方案。具體流程見圖1。

圖1 吞咽障礙篩查和評估流程

5 吞咽障礙的康復管理

吞咽障礙康復管理在于通過綜合治療改善吞咽功能,應按計劃分階段實施,每個階段有不同的治療側重點和目標,應循序漸進進行,但可根據患者狀況的改變相應調整。

5.1 吞咽代償策略

通過對吞咽行為的調整或者吞咽姿勢、吞咽技術的改變、食物調整,改善食團攝入。

5.1.1 吞咽姿勢的調整 吞咽時通過頭頸等部位的姿勢調整,可改善吞咽時的誤吸和殘留,消除嗆咳等癥狀[20-21]。通過吞咽造影檢查,先確定有效的吞咽姿勢,再根據有效姿勢指導患者進行安全吞咽。常用的姿勢有、仰頭吞咽、低頭吞咽、轉頭或頭旋轉吞咽、空吞咽及交互吞咽(表4)。

表4 口腔頜面部腫瘤術后吞咽障礙的代償策略

5.1.2 食物調整 食物性狀常對患者的吞咽過程有影響。為了保證患者安全有效的進食,可以通過調節食物的性狀來實現。例如, 向液體中添加增稠劑可減緩流速,減少誤吸和嗆咳的機會[22]。固體食物通過軟化、攪拌或切碎,達到需要較少咀嚼能力及更容易在口中控制的程度。調整每口量,利于食團在口腔形成、向咽腔推送后順暢進入食道。其次還可以對進食工具和進食環境進行調整。

要點5：口腔頜面部腫瘤手術后吞咽障礙的管理從術后傷口充分愈合即可開始介入康復治療, 越早越好。術后無重建的患者,術后2 周左右即可開始訓練。有重建者康復訓練的時間依重建的范圍和手術愈合的時間由醫生評估后進行。其中預康復(指在腫瘤診斷后治療前進行康復干預)非常重要。它在維持經口進食方面有顯著優勢,從而改善患者吞咽相關的生活質量和治療后吞咽功能的恢復?？祻褪侄伟ㄍ萄蚀鷥敳呗?吞咽姿勢改變、食物調整)、吞咽功能訓練。干預目標在于通過最小的限制和調整獲得安全有效的吞咽。吞咽功能訓練應貫穿于吞咽康復的整個過程。另外,功能重建技術對于維持吞咽功能起到重要作用。

5.2 吞咽訓練

吞咽功能訓練的各種方法根據患者吞咽障礙的不同表現而選擇,常常是在吞咽康復操的基礎上增加針對性訓練,多種方法互補促進,協同發揮作用(表5)。

表5 口腔頜面部腫瘤術后吞咽障礙的功能訓練策略

手術后部分患者的吞咽功能可自行恢復或通過自行矯正恢復,但大部分患者吞咽功能仍有影響。在保證患者安全的情況下,可通過早期康復訓練發揮殘留吞咽組織的補償運動功能,促進吞咽功能的恢復。

5.2.1 口腔運動訓練

5.2.1.1 吞咽康復操 借助小工具或徒手做唇、下頜、面頰部、舌、軟腭、咽部等的牽拉、伸展等練習,提高吞咽肌肉的協調性,從而增加吞咽的安全性和有效性。包括:唇部訓練、夾舌吞咽、下頜伸展訓練、軟腭訓練、鼓腮訓練、用力吞咽、頭頸部伸展運動、舌伸展運動等。

5.2.1.2 舌肌運動康復及抗阻訓練 通過舌肌康復訓練器被動牽拉或做抗阻運動,提高舌活動能力的一種訓練方法,是一種正反饋訓練技術[23-24]。其作用是提高舌肌力量和靈活性,增強舌的運動和感覺功能,從而改善對食團的控制能力。

5.2.1.3 張口困難 可以進行基本張口伸展、堆疊壓舌板、開口訓練器械、Therabite/Orastretch Press的方法進行。

5.2.1.4 舌制動法(Masako訓練法) 吞咽時通過對舌的制動增加舌根力量,使咽后壁前突與貼近舌根部,延長舌根與咽喉壁的接觸時間,促進咽后壁肌群代償性向前運動[25-26]。

5.2.1.5 Shaker訓練法 通過提高舌骨喉復合體向上向前移動,增強食道上段括約肌開放的力量,降低下咽腔壓力,減少咽部食物殘留和改善誤吸[27-28]。

一般情況下,口腔內切除術后的治療訓練包括舌活動度訓練和牽拉訓練。咽切除后患者可以采用Masako訓練、門德爾松手法訓練、用力吞咽法、用力滑音訓練和Shaker訓練增加舌、咽肌和喉上抬肌群的力量。除此之外,下頜運動訓練和TheraBite張口訓練裝置在預防和治療張口受限方面具有價值。

5.2.2 口腔感覺訓練 口腔吞咽器官感覺訓練包括:觸覺刺激、舌根及咽喉壁冷刺激與空吞咽、味覺刺激。主要是增強患者口腔期的感覺及運動功能,對吞咽失用、食物感覺失認、口腔期和咽期啟動延遲患者尤為重要。另外,早期開展呼吸訓練也可增強吞咽器官對呼吸氣流的感知,從而改善吞咽功能。

5.2.3 氣道保護方法 氣道保護方法主要是通過增加吞咽器官的運動范圍,提高患者對感覺和運動協調控制,避免誤吸和安全有效吞咽。

5.2.3.1 Mendelsohn吞咽法 通過增加喉和舌骨的運動,延長環咽肌開放的時長,增強喉上抬的幅度,從而改善吞咽的協調性[29-30]。

5.2.3.2 聲門上吞咽法 在吞咽前及吞咽時通過屏氣使氣道關閉,防止食物誤吸,吞咽后立即咳嗽,清除聲帶處殘留食物的一項呼吸道保護技術。該法適用直接進食有殘留和誤吸的患者和喉部感覺減退及咽段對食團控制差的患者[31-32]。

5.2.3.3 超聲門上吞咽法 適應癥同聲門上吞咽法。也適用做過喉聲門上切除術和頸部器官做過放療的患者[33]。

5.2.3.4 用力吞咽法 通過用力使吞咽相關的肌肉收縮,增加咽腔壓力,促進咽喉的殘留食物排空[32,34]。

5.2.4 呼吸功能訓練 對于吞咽治療,主要運用呼氣肌訓練(expiratory muscle strength training, EMST)。通過訓練,提高呼吸肌壓力,可顯著提高吞咽的安全性。常用的呼吸訓練方法有:呼吸放松訓練、口鼻呼吸分離訓練方法、縮唇呼吸、咳嗽訓練等。對于吞咽與呼吸不協調采用吞咽氣道保護機制訓練,訓練程序為:吸氣-屏氣-吞咽-咳嗽。吞咽時氣道關閉不足的患者,可采用聲門上吞咽法、超聲門上吞咽法、用力吞咽法和門德爾松手法等方法。

5.2.5 功能重建技術 功能重建技術對口腔頜面腫瘤術后患者吞咽功能的恢復有重要作用。主要目的是通過功能重建,修補或重建殘缺組織,以輔助吞咽和構音。皮瓣修復重建的主要優勢是能夠對移植的組織量有更高的選擇性,從而預防組織不足或過多,兩者均可能對吞咽功能結局產生負面影響。骨肌皮瓣移植可以改善下頜骨切除后患者的言語和吞咽功能[35]。

5.2.6 呼吸吞咽協調訓練(respiratory and swallowing coordination training, RSCT)和自主咳嗽技能訓練(voluntary cough skill training, VCST) RSCT目的是訓練最佳的呼吸和吞咽模式。VCST目標是增加自主咳嗽強度。

5.2.7 通氣吞咽說話瓣膜 該法主要在氣管切開患者中使用。不但可使患者恢復語言交流外,還可以改善咳嗽反射、提高呼吸功能、減少肺部感染、加快拔管的進程[36-38];改善患者的焦慮和躁動等情緒。但在使用時應注意有意識障礙、氣道梗阻等情況時應禁用或慎用。

5.2.8 生物反饋訓練和其他輔助吞咽治療 生物反饋訓練常用的方法包括高分辨率咽測壓生物反饋、BioFEES生物反饋和表面肌電生物反饋,這些必須配合正確的吞咽練習來完成對肌肉的訓練。其他輔助吞咽包括徒手淋巴引流、肌筋膜釋放、按摩、被動和主動拉伸,主要通過施加壓力并拉伸結締組織和關節以恢復靈活度,針對組織纖維化/瘢痕形成。光生物調節(photobiomodulation, PBM)作為一種非侵入性,具有消炎鎮痛作用的方式,用于放療后口腔并發癥的治療。

要點6：在口腔運動訓練中要堅持超負荷、漸進性、特殊性原則,其目的是使訓練具有挑戰性,增加負荷并不斷調整以及針對特殊的肌肉訓練;恢復性和倒退性原則是讓患者適當休息和維護性訓練。吞咽訓練主要是針對不同手術部位的患者進行適合的力量、耐力和靈活度訓練。

5.3 吞咽康復管理流程

吞咽康復分為預康復、術后康復和長期康復。預康復是指在腫瘤診斷后治療前進行康復干預,其在肌肉維護、功能吞咽及維持用口進食方面有顯著優勢。術后康復根據患者吞咽障礙的類型采取不同的訓練和代償策略。長期康復主要是在預康復和術后康復的基礎上長期堅持訓練,維持治療的連續性,鞏固療效及預防吞咽功能惡化。每個階段相互交叉,又各有不同的側重點,應個體化實施和調整。具體見圖2。

圖2 吞咽障礙康復管理

6 吞咽障礙并發癥的處理

6.1 營養不良和脫水

吞咽障礙常見的并發癥包括營養不良、脫水、誤吸及吸入性肺炎、 窒息。 營養不良和脫水是由于腫瘤的生長消耗和手術、放療和化療等多種因素影響進食所致。對于經口進食安全的患者,首選早期通過食物調整、代償姿勢等方式經口進食以獲取營養,以利長期吞咽功能的康復。但部分患者因術后傷口未愈及各種原因造成吞咽功能尚未恢復,可以采用間歇經口至食管管飼法(intermittent oroesophageal tube feeding, IOE)進食,可減少吞咽活動,降低傷口撕裂的風險,同時可以減少誤吸和吸入性肺炎的發生。同時鼓勵患者堅持吞咽康復訓練,減少帶管時間。避免預防性使用胃飼管,堅持經口進食對長期吞咽功能康復有更好效果。脫水可通過IOE或靜脈補液。

6.2 誤吸和吸入性肺炎

誤吸及吸入性肺炎常與多種原因引起的口腔運動控制差、吞咽反射降低或消失、環咽肌功能障礙有關,對于經口進食者,加強口腔護理及改變姿勢或調整食物性狀。對于不能進口進食者,首選IOE進食。

6.3 窒息的處理

康復訓練過程中可能會出現窒息的風險,應在治療前告知患者及家屬,經知情同意后開始。在訓練時應在醫護監管下進行,同時應配備負壓吸引器處理。必要時可酌情采用海氏急救法、環甲膜穿刺、氣管插管、氣管切開等方法急救。

要點7：口腔頜面部腫瘤術后吞咽障礙的管理強調個體化原則,主要目標是重建安全有效的經口進食,預防營養不良和脫水,減少誤吸風險?？祻椭委熢瓌t是介入時機越早越好,包括治療前后評估和手術后康復。通過術前咨詢和教育,評估患者預期效果、康復時長和策略。術后緊密跟進,加強吞咽訓練。出院后持續指導患者居家長期訓練,定期隨訪,觀察維護。該類患者吞咽障礙的治療與評估一樣,需要多學科團隊合作。根據該類吞咽障礙的特征制定全面的、最佳的個體化綜合治療方案。

7 小 結

針對口腔頜面部腫瘤術后造成的吞咽障礙的評估和康復治療開展現狀，結合國內外目前臨床上相對成熟的吞咽障礙評估和治療方法及我們臨床實踐，圍繞口腔頜面部腫瘤患者術后存在吞咽障礙的相關問題，制訂了此評估和康復治療管理方法。隨著以加速患者康復為目的的全新外科理念治療模式的發展，即術后加速康復，是基于循證醫學為依據的一系列圍術期優化處理措施，加強康復宣教、早期評估和介入康復訓練，將康復理念滲透到治療的各個環節，有效延緩吞咽障礙的進展及降低障礙程度。在臨床實踐過程中我們不斷積累總結經驗，探索新的治療方法，如整合呼吸和吞咽功能、刺激吞咽相關臨近肌肉發揮其吞咽替代功能、數字化模擬吞咽相關組織制作贗復體等，為口腔頜面部腫瘤術后吞咽障礙患者吞咽功能的恢復提供切實可行的技術支持，為吞咽障礙的康復管理提供可靠的臨床路徑和循證依據，維持治療的整體性和序貫性，從而提高患者治療的滿意度和生活質量。

(聲明:本文是參與討論的專家經驗,結合相關指南、文獻而撰寫,僅作為日常診療活動的參考,不作為醫療糾紛及訴訟的法律依據!)