盆底手術治療對盆腔器官脫垂患者腸道癥狀改善的作用

莊新榮,李 杰,張雅麗,高秀娟,張桂香

(承德醫學院附屬醫院婦二科,承德 067000)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)是絕經后女性的常見婦科良性疾病,臨床上依據盆底缺陷部位不同可表現為前、中、后腔室的脫垂,輕者可無癥狀,嚴重者可引起泌尿系癥狀、腸道癥狀及性生活異常等,影響患者的生活質量。腸道癥狀主要包括手助排便(需要用手還納脫垂或手指放入陰道或直腸以協助排便)、便秘排便困難、排便不盡感、便急、便失禁、排便疼痛等,在POP患者中較正常女性更為常見[1]。既往研究表明[2],陰道后壁脫垂與患者腸道癥狀有關,但關于恢復正常解剖結構后腸道癥狀改善情況的報道較少。本研究通過探討POP術后腸道功能的改善情況,以期為POP患者改善腸道癥狀提供治療參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年8月至2022年12月在承德醫學院附屬醫院因POP行手術治療的患者共234例,其中陰道封閉術患者70例,重建性手術患者164例。重建性手術包括3種術式:應用自身組織的高位骶韌帶懸吊術+陰道前后壁修補術;應用網片的髂恥韌帶懸吊術+陰道前后壁修補術;經陰道植入網片的前盆底重建術+陰道后壁修補術+自身組織頂端懸吊;術前根據患者意愿選擇保留子宮或同時行子宮切除術。納入標準:符合POP手術指征且自愿行手術治療者;行陰道封閉術或盆底重建性術同時行陰道后壁修補術。排除標準:既往行子宮切除術或因POP曾行手術治療;合并炎癥性腸病或既往有結直腸腫瘤史或手術史者;不能配合完成盆底功能障礙問卷者。

1.2 調查問卷 采用經典的盆底功能障礙問卷(pelvic floor distress inventory-short form 20,PFDI-20)[3],其中包含手助排便及結直腸肛門困擾量表(CARDI-8)中的便秘排便困難、排便不盡感、便失禁、氣體失禁、排便急迫感、排便疼痛及直腸脫垂。評分標準:沒有癥狀0分,有癥狀但對生活沒有影響1分,輕度影響2分,中度影響3分,重度影響4分。CARDI評分為各項評分相加/題目數×25,總分為0～100分,評分越高,腸道癥狀越重。

1.3 調查方法 問卷調查由專人實施,分別于術前、術后6個月完成問卷,術前問卷于病房內與患者共同完成,術后問卷于患者門診復查時完成,對未能按時來院復查者采用電話隨訪方式完成。

1.4 結果判定標準[4-5]患者對PFDI-20問卷中的腸道問題回答為有癥狀,即單項腸道癥狀評分>0分(1～4分)則判定為有腸道癥狀。腸道癥狀改善:術后腸道癥狀評分低于術前;腸道癥狀持續存在:術后腸道癥狀評分與術前相同;腸道癥狀加重:術后腸道癥狀評分高于術前;新發腸道癥狀:術前無腸道癥狀(0分),術后出現腸道癥狀(1～4分)。

若患者有腸道癥狀且造成中度或重度影響,即單項腸道癥狀評分>2分(3～4分)則判定為腸道困擾癥狀:(1)腸道困擾癥狀改善:術前有腸道困擾癥狀而術后隨訪無腸道癥狀或單項評分≤2分;(2)腸道困擾癥狀持續存在:術后仍有腸道困擾癥狀且評分不高于術前;(3)腸道困擾癥狀加重:術后腸道困擾癥狀評分高于術前;(4)新發腸道困擾癥狀:術前無腸道癥狀或單項評分≤2分,術后單項評分>2分。

2 結 果

2.1 患者一般特征 患者平均年齡63歲,絕經后患者215例(91.9%),平均絕經年數為14.5年,平均體質量指數(body mass index,BMI)為24.9kg/m2,分娩次數0～8次。221例患者因盆腔器官脫垂3～4度,13例患者因脫垂2度伴隨不適癥狀而行手術治療。見表1。

表1 234例研究對象的臨床特征

2.2 術前和術后腸道癥狀變化 術前及術后問卷調查結果顯示,43.6%(102/234)的患者術前至少出現一項腸道癥狀(評分>0分,1～4分),其中最多見的癥狀為排便困難(34.6%),其次為排便不盡感(20.5%)和手助排便(15.8%);22.2%(52/234)的患者至少出現一項腸道困擾癥狀(評分>2分,3～4分)。術后38.0%(89/234)的患者至少存在一項腸道癥狀,術后11.5%(27/234)的患者至少存在一項腸道困擾癥狀(表2)。132例術前無任何腸道癥狀者中術后出現任一腸道癥狀有16例,術后新發腸道癥狀發生率為12.1%;182例患者術前無任何腸道困擾癥狀,術后出現任一腸道困擾癥狀者僅7例,新發腸道困擾癥狀發生率為3.8%。

表2 術前與術后腸道癥狀患者[n(%)]

對術前或術后有腸道癥狀的患者應用PFDI-20中的手助排便和CRADI-8評分,分別對比分析術前和術后6個月評分和梗阻性癥狀(手助排便、排便困難、排便不盡)、失禁性癥狀(便急、排便/排氣失禁)及疼痛/刺激性癥狀(排便疼痛、直腸脫垂)評分(表3)。結果顯示,腸道癥狀術后評分顯著高于術前,差異有統計學意義(P<0.001),其中梗阻性癥狀術后評分較術前顯著下降(P<0.001);而失禁性癥狀、疼痛/刺激性癥狀評分術前與術后比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 有腸道癥狀者術前和術后手助排便和CRADI評分[中位數(IQR)]

102例術前有腸道癥狀者術后有58例(56.9%)患者得到改善,40例(39.2%)患者癥狀仍持續存在,4例(3.9%)患者癥狀出現加重,其中梗阻性排便功能障礙術后6個月均較術前有顯著改善,差異有統計學意義(P<0.05),而便急、排便/排氣失禁、排便疼痛、直腸脫垂的腸道癥狀術后雖有部分改善,但差異無統計學意義(P>0.05)(表4)。

表4 術后腸道癥狀變化情況[%(n/N)]

對患者的腸道困擾癥狀分析可見,52例術前有腸道困擾癥狀者術后32例(61.5%)得到改善,20例(38.5%)癥狀持續存在,困擾癥狀術后無加重者。其中,梗阻性腸道困擾癥狀術后得到顯著改善,差異有統計學意義(P<0.05);而便急、排便/排氣失禁、排便疼痛及直腸脫垂的困擾癥狀術后較術前相比雖有改善,但無統計學意義(P>0.05)(表5)。

表5 術后腸道困擾癥狀變化情況[%(n/N)]

2.3 腸道癥狀的影響因素分析 將年齡、BMI、產次、手術方式(重建性手術和封閉性手術)及陰道后壁脫垂分度(0～2度和3～4度)分別納入術前和術后各項腸道癥狀的影響因素分析,陰道后壁脫垂3～4度是術前出現手助排便(OR=3.10,95%CI為1.31～7.34)和排便不盡感(OR=2.63,95%CI為1.15～5.99)癥狀的高危因素,但與術后仍存在腸道癥狀無關(P>0.05);術前存在腸道癥狀是術后腸道癥狀的影響因素(OR=20.98,95%CI為10.26～42.93)。

按手術方式分為重建性手術組(高位骶韌帶懸吊術+陰道前后壁修補術、前盆底重建術+陰道后壁修補術、髂恥韌帶懸吊術+陰道前后壁修補術)和封閉性手術組,比較兩組患者術前及術后有腸道癥狀者。結果顯示,重建性手術與封閉性手術患者術前及術后有腸道癥狀者比較,差異無統計學意義(P>0.05),兩種手術在改善腸道癥狀方面無差異(表6)。

表6 重建性手術和封閉性手術組術前及術后有腸道癥狀者(n)

3 討 論

POP是盆底功能障礙性疾病的一種主要類型,多見于絕經后老年女性,本研究中患者平均年齡為63歲,91.9%的患者為絕經后女性。腸道癥狀是POP患者的常見癥狀之一,但目前對POP患者的腸道癥狀研究并不多。本研究得出,POP患者腸道癥狀的發生率為43.6%,腸道困擾癥狀發生率為22.2%,可見POP患者中腸道癥狀較常見。國內有研究顯示[6],67.3%的POP患者至少出現一項腸道癥狀,其中19.5%的患者至少有一項為中度影響癥狀。美國Gutman等[4]對行陰道封閉術的老年POP患者的研究顯示,77%的患者術前至少存在一項腸道困擾癥狀,包括梗阻性癥狀(17%～26%),失禁癥狀(12%～35%),疼痛/刺激癥狀(3%～34%),但該組病例均為3～4期POP患者,且患者平均年齡為79.2歲。腸道癥狀發生率可能受研究人群不同、年齡差異、脫垂程度不同等影響而報道不一,但腸道癥狀均較常見。

POP手術目的包括恢復正常的陰道解剖結構和緩解脫垂相關癥狀。有學者調查發現[7],與恢復正常解剖結構相比,POP患者更滿意于癥狀的緩解,可見盆底手術中功能恢復的重要性。目前POP手術改善患者腸道癥狀方面的相關研究較少。Karjalainen等[2]通過對3515例POP手術患者的研究得出,手助排便、用力排便及排便不盡感與陰道后壁結構密切相關,術后6、24個月隨訪癥狀改善率較高;而便急、排便失禁、排氣失禁與陰道后壁結構的相關性較小,術后改善率較低。有研究顯示,陰道后壁結構與腸道癥狀的相關性較小,但術后部分腸道癥狀亦可得以改善[5,8]。本研究經術后6個月的隨訪結果顯示,患者術后在梗阻性排便障礙方面(包括手助排便、排便困難及排便不盡感)具有顯著改善。這可能是由于盆底手術修復了陰道直腸間筋膜組織缺陷,從而改變了直腸或盆底的解剖結構(如直腸管徑或曲度改變、會陰體改變等),從而改善了排便功能障礙。在便急、排便/排氣失禁、排便疼痛、直腸脫垂方面雖有改善的趨勢,但較術前無統計學差異。一方面可能由于本研究病例中有此類腸道癥狀者例數較少;另一方面,便急、便失禁、排便疼痛、直腸脫垂等可能存在某些神經肌肉損傷,恢復陰道后壁的正常解剖結構不能緩解神經肌肉損傷問題。

本研究中多數患者的腸道癥狀得以改善,39.2%的患者腸道癥狀仍持續存在,3.9%的患者術后出現腸道癥狀加重現象,術后新發腸道癥狀和腸道困擾癥狀分別為12.1%和3.8%,與其他學者的研究相一致[4-5]。腸道癥狀的影響因素較多,除了解剖結構影響外,還受腸動力、飲食、運動等因素的影響[9-10],術后腸道癥狀未緩解者可能與解剖缺陷以外因素引起的腸道癥狀有關。

在研究腸道癥狀的相關影響因素中,本研究發現陰道后壁脫垂程度與術前出現手助排便和排便不盡感方面具有明顯相關性。近期有研究表明,梗阻性排便功能障礙與后盆腔解剖異常具有明顯相關性,年齡、肛提肌損傷和直腸膨出是POP患者出現梗阻性排便功能障礙的高危因素[11]。另有學者認為,超出處女膜的陰道后壁脫垂與梗阻性腸道癥狀(如手助排便、排便困難)具有相關性[12],這與本研究結果基本一致。Muniz等[13]研究顯示,術前存在梗阻性腸道功能障礙是術后存在梗阻性腸道功能障礙的高危因素,這與本研究結果相一致,術前存在腸道癥狀者是術后腸道癥狀的重要影響因素,而年齡、BMI、產次及手術方式與術前及術后各項腸道癥狀方面未得出相關性。既往多項研究表明[4-5,14-15],陰道封閉術或盆底重建性手術均可改善患者的腸道癥狀(如排便困難、排便不盡感、便急、便失禁等),但關于兩類手術在改善腸道癥狀方面的差異性研究較少。本研究對比分析陰道封閉性手術與盆底重建性手術術前及術后有腸道癥狀者情況,發現兩類手術在腸道癥狀者的分布上無統計學差異,兩者均可使患者的腸道癥狀得以改善。本研究中,后盆腔缺陷與術前出現手助排便及排便不盡感具有相關性,提示后盆腔解剖學異?？赡芘c患者的排便功能障礙有關,而陰道封閉術和盆底重建性手術均可修復盆底缺陷,使患者的腸道癥狀在術后得以改善。存在梗阻性排便功能障礙的患者腹壓增加可導致脫垂或使脫垂逐漸加重,而后盆腔出現解剖結構異?？砂榘l梗阻性排便功能障礙,可見梗阻性排便功能障礙與POP密切相關且互為因果關系。因此,臨床醫師在行POP手術時要重視陰道直腸膈修補,以提高患者的生活質量。

本研究通過對POP患者術前及術后腸道癥狀調查得出,梗阻性排便功能障礙在POP術后可得到顯著改善,陰道后壁脫垂3～4度的患者更易出現手助排便和排便不盡感,陰道封閉術和盆底重建術均可使患者腸道癥狀得以改善。