基于多量表對乳腺癌患者自體乳房重建與植入物乳房重建術后患者報告結局的量化研究

吳秋萍 吳 炅 余科達 曹阿勇 黃曉燕 陳 盛 王 磊 管佳琴△

（1復旦大學附屬腫瘤醫院護理部， 2乳腺外科 上海 200032； 3復旦大學上海醫學院腫瘤學系 上海 200032）

2020 年全球女性乳腺癌發病226.1 萬例，我國女性乳腺癌新增41.6萬例，乳房癌已成為女性發病率最高的癌癥［1］。隨著乳腺癌患者生存期的延長［2］，在保證腫瘤安全性的前提下，乳房重建手術成為乳腺外科重要的發展方向［3］。常見的乳房重建手術包括自體皮瓣乳房重建和植入物乳房重建［4］。國外對乳房重建術后滿意度及生活質量的研究表明，乳房重建手術患者較未行重建手術的患者術后身體外形滿意度和生活質量更高［5］，而自體重建較植入物重建整體結局和乳房滿意度更高［6］。目前國外的研究多通過單一量表進行評估，我國在這方面的研究起步較晚，除了研究量表單一之外，還存在研究病例數少，隨訪時間相對較短等不足。Breast-Q 量表是目前常用的患者報告結局（patient-reported outcome，PRO）的量化工具，可以從患者的角度評價乳腺癌手術，為比較乳房切除術后重建患者和未重建患者的PRO 提供可靠的證據基礎；乳腺癌生活質量（ quality of life，QoL）評價量表針對全體乳腺癌患者，是疾病特異性的測量工具，除外科治療外，還可對化療等非外科治療對患者QoL 的影響進行評價。常用的QoL 量表包括歐洲癌癥研究與治療組織（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）生命質量測定量表（Quality of Life Questionnaire，QLQC30）和乳腺癌特異性量表（QLQ BR23）。本研究旨在通過多個量表對在復旦大學附屬腫瘤醫院行乳房重建術后18 個月的患者外形、心理、身體功能、癥狀等PRO 進行全面了解與調查，以對比兩種重建方式在術后滿意度、生活質量以及社會回歸方面的差異。

資 料 和 方 法

研究對象通過方便取樣的方法選取2020 年1 月至2021 年6 月在復旦大學附屬腫瘤醫院乳腺外科行乳房重建手術的患者為研究對象，根據乳房重建方式的不同，分為自體重建組和植入物重建組，于術后18 個月通過微信平臺發放問卷。

納入標準：（1）依據《乳腺癌診療指南2021 年版》［3］診斷為原發性乳腺癌并行重建手術治療者；（2）年齡≥18 歲；（3）術后TNM 分期≤Ⅲ期；（4）簽署知情同意書并能完成本次問卷調查。排除標準：（1）發生遠處轉移或腫瘤復發；（2）無法簽署知情同意書并完成調查問卷。

本次問卷通過問卷星方式發放，同時參考本中心荊鳳等［7］的有效問卷評判標準，將問卷全部設置為必答，同時排除答題時間過短（＜200 s）、作答一致的問卷結果。問卷提交以后根據患者答題結果，通過回訪再次確認患者作答內容的準確性。自體重建組共發放問卷155 份，回收111 份有效問卷；植入物重建組共發放問卷153 份，回收108 份有效問卷（其中一步法35例，二步法73例）。有效問卷回收率71.10%。

研究工具

自行設計的乳腺癌患者相關基本資料問卷該問卷包含一般人口社會學資料和疾病相關信息，包括患者發病年齡、婚姻狀態、家庭收入、學歷、BMI、腫瘤分期、是否行新輔助化療、術后輔助治療措施等。發病年齡、BMI 及疾病相關信息由研究者自行查閱患者病歷資料進行填寫。

Breast-Q 量表 Breast-Q 是一種經過驗證的、針對特定條件的、患者報告的結局工具，本研究采用中文版Breast-Q 2.0 版本［8］，選用重建術后模塊中對乳房的滿意度、假體滿意度、放療后不良反應、心理健康、軀體健康、對腹部和重建乳頭的滿意度、性健康等模塊對患者進行問卷調查。該問卷經官網（http：//qportfolio.org/Breat-Q/）免費獲得使用許可證。

乳腺癌特異性量表（QLQ-BR23） QLQ-BR23［9］適用于對所有類型和各種治療的乳腺癌患者進行生活質量評估。該問卷共23 個條目，被分為4個功能領域（體象、性功能、性欲、對未來的憧憬）和4 個癥狀領域（系統治療不良反應、上肢癥狀、乳腺癥狀、對脫發的擔憂）。條目評定分為4級：1，完全沒有；2，有一點；3，相當；4，非常。通過計分手冊將得分進行標化。經標化后生活質量與分值成正比。

生命質量測定量表（QLQ-C30） 歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）開發的生命質量測定量表（QLQ-C30）［10］，即癌癥患者生存質量核心問卷，適用于我國所有癌癥患者生命質量測定。包含30 個條目，分為5 個功能領域（軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能）和9 個癥狀領域（疲乏、惡心與嘔吐、疼痛、呼吸困難、睡眠障礙、食欲減退、便秘、腹瀉、經濟困難）。5 個功能領域與9 個癥狀領域條目評定分為4 級，總生存質量領域條目評定分為7 級（1非常差、7 非常好）。通過計分手冊將得分進行標化。經標化后生活質量與分值成正比。

社會回歸 乳腺癌患者社會回歸即乳腺癌患者經過治療后重新返回社會和適應社會生活的過程。本文主要調查重建術后18 個月時社會回歸情況以及回歸社會的時間。

統計學分析采用SPSS 23.0 軟件進行數據處理。計數資料采用頻數和百分比（%）表示，并行χ2檢驗，必要時行Fisher’s 精確檢驗。計量資料比較標準化得分，采用描述，兩組計量資料對比采用獨立樣本t檢驗。采取雙側檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

患者的基本情況兩組患者在發病年齡、BMI、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、術后行靶向治療差異無統計學意義，自體重建組中Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌比例（29.7%、64.9%）高于植入物重建組（28.7%、44.4%）（P＜0.001）；自體重建組行腋窩淋巴結清掃的比例高于植入物重建組（P＜0.001），自體重建組在術前行新輔助治療、術后放療方面高于植入物重建（P＜0.001），自體重建組術后行化療、內分泌治療低于植入物重建組（P＜0.05），詳見表1。這表明患者重建方式的選擇與社會經濟因素關系不大，而與腫瘤學因素有關。

表1 兩組患者一般人口學資料與疾病基本信息比較Tab 1 Comparison of general demographic data and basic disease information between the two groups ［x±s or n（%）］

基于Breast-Q 量表的PRO 對比兩組患者基于Breast-Q 相關模塊進行對比（表2），其中對乳房的滿意度、心理健康、軀體健康（胸部）、性健康進行得分轉換后進行對比，在乳房滿意度上自體重建組高于植入物重建組（P＜0.05），而在心理健康、軀體健康（胸部）、性健康、放療后不良反應及對重建乳房的滿意度上差異均無統計學意義。50 例行游離腹壁下動脈穿支皮瓣（deep inferior epigastric artery perforator flap，DIEP）手術的患者軀體健康（腹部）分值為16.04±5.88，腹部滿意度分值為7.52±2.12（介于比較不滿意與比較滿意之間），108 例植入物重建患者對假體的滿意度分值為5.41±1.52。這表明自體重建患者對乳房的外形、柔軟度更加滿意，DIEP患者腹部不適癥狀不明顯，但對腹部的整體外觀、疤痕及肚臍的滿意度不高，而植入物重建患者對假體的滿意度也較低。

表2 兩組患者Breast-Q 相關模塊結果對比Tab 2 Comparison of the results of Breast-Q-related modules between the two groups（）

表2 兩組患者Breast-Q 相關模塊結果對比Tab 2 Comparison of the results of Breast-Q-related modules between the two groups（）

aAutogenous reconstruction， n=64； Implant reconstruction， n=32； bAutogenous reconstruction， n=18； Implant reconstruction， n=7.

?

基于QLQ-BR23 的PRO 對比QLQ-BR23 為乳腺癌患者特異性生活質量評價量表，兩組患者基于QLQ-BR23 各領域進行對比（表3），其中在體象、性功能、性欲、對未來的憧憬、系統治療不良反應、乳腺癥狀、對脫發的擔憂上差異均無統計學意義。自體重建組在上肢癥狀領域得分高于植入物重建組（P＜0.05）。上肢癥狀包括手、手臂、肩部的疼痛與腫脹，手臂的上舉與移動能力，結果表明自體重建術后發生肢體不適及功能障礙的概率更高。

表3 兩組患者QLQ-BR23 各領域結果對比Tab 3 Comparison of the results of QLQ-BR23 in different fields between the two groups（）

表3 兩組患者QLQ-BR23 各領域結果對比Tab 3 Comparison of the results of QLQ-BR23 in different fields between the two groups（）

?

基于QLQ-C30 的PRO 對比兩組患者基于QLQ-C30 量表各領域進行對比（表4），在各功能領域及癥狀領域上差異均無統計學意義。此量表應用于所有癌癥患者，注重于患者全身功能與癥狀的評估，數據結果表明兩種乳房重建術后總體生活質量均較高。

表4 兩組患者QLQ-C30 結果對比Tab 4 Comparison of QLQ-C30 results between the two groups（）

表4 兩組患者QLQ-C30 結果對比Tab 4 Comparison of QLQ-C30 results between the two groups（）

?

兩組患者術后社會回歸情況對比兩組患者術后社會回歸情況見表5～6，在回歸人數與回歸時間上差異均無統計學意義。術后18 個月自體重建組與植入物重建組社回歸率分別為69.4% 和74.0%，患病前工作而患病后未工作的患者分別為18.9%和16.7%，這表明患者的社會回歸情況與重建方式無關。已回歸人群中術后3 個月回歸比例為38.2%，術后9 個月回歸比例為31.8%。

表5 兩組患者術后回歸人數對比Tab 5 Comparison of the number of postoperative regression between the two groups［n（%）］

討 論

乳腺癌患者乳房重建手術方式選擇的影響因素本研究中患者重建方式的選擇與社會經濟因素無關，而與腫瘤學因素有關。兩組患者的發病年齡、BMI、學歷、婚姻狀態、家庭月收入差異無統計學意義，發病平均年齡均小于40 歲，本科及以上學歷占比53.8%，家庭月收入水平在1.5 萬以上的患者占45.7%。說明年輕女性更加關注自身外形管理，高知識文化水平也讓患者更容易理解接受乳房重建知識，在社會經濟條件的支持下，患者更容易在醫師的推薦下選擇乳房重建手術。研究顯示重建方式的選擇受患者年齡、身體機能、職業文化背景、乳房大小及形狀、供區組織、腫瘤局部復發風險、術后放療及高危既往史等因素的影響［4，11］。植入物重建術后行放療會增加包膜攣縮等并發癥的風險，而自體重建術后放療的并發癥較低［12-13］。因此，對于Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌的患者，術后行放療的概率更大，選擇自體乳房重建的比例也較高。因此本研究中患者重建方式的選擇主要取決于患者的腫瘤學因素。

不同量表間的關聯Breast-Q 術后量表主要針對外科手術對患者帶來的直觀感受與癥狀進行評估，QLQ-BR23 量表是對所有類型和各種治療的乳腺癌患者的癥狀與體征進行評估，而QLQ-C30 量表從更廣的層面對所有癌癥患者的生命周期質量進行評估，3 個量表之間評價的維度不同，由此從微觀到宏觀，層層遞進，呈現出立體的患者PRO 結局指標。

乳房重建患者對于乳房外形的PRO 對比本研究顯示，自體重建患者對乳房外形的滿意度更高，但對腹部滿意度較低，植入物重建患者對假體的褶皺滿意度較低。與國內外此類研究有諸多相似的結論，同時存在一定的差異。比如通過Breast-Q 量表，Toyserkani 等［6］和Zhang 等［14］研究顯示自體重建對整體結局和乳房的滿意度更高。自體重建組對乳房的滿意度高于植入物重建組，但組間差異相比文獻［6］要低。另有研究顯示，自體重建患者不僅有更高的乳房滿意度，還有更高的社會心理健康和性健康［15-17］。而本研究中自體重建組比植入物重建組在心理健康、性健康上分值略高，但差異無統計學意義。自體重建患者因為乳房更加自然、柔軟，縮小了與健康乳房的差距，因而對乳房的滿意度更高，同時對患者的心理及性健康也有一定的幫助。本研究顯示DIEP 患者對腹部外形滿意度較低，與Beugels 等［17］的研究一致，但國外多項研究顯示DIEP 術后腹部健康與滿意度均較高［16，18-19］，引起差異的可能原因為患者術前注重乳房外形的重塑，卻未充分了解此類手術供體部位傷口情況，手術信息了解不充分，術后傷口外觀超出預期，比如供區傷口過長、存在“小耳朵”等，因此對供區的滿意度較低，那么在術前應該讓患者充分、全面了解手術相關信息，準備各種重建類型的術后照片供患者參考，也可建議患者在術后行整形修復、使用祛疤產品等，醫師在手術時也應更加注重供區皮膚情況，以提高患者的整體滿意度。另外，本研究中植入物重建患者對假體的滿意度不高，主要表現在假體的褶皺上，可能的原因為乳房腺體組織去除后植入假體，乳房皮膚比較薄，假體輪廓容易凸顯，也可能因為患者術后未正確佩戴塑性內衣導致假體移位。在患者行假體植入前應給予充分的告知，多看些以往病例的照片，讓患者對假體有充分的認知。術后告知患者如何正確佩戴塑形內衣。在假體植入后建議患者至少佩戴塑形內衣3 個月，尤其是術后第一個月應日夜佩戴。指導患者正確的生活方式，避免大幅度的活動如擴胸運動、游泳等導致假體移位。植入物重建使患者乳房失去自體組織才有的柔軟度、下垂度與自然美感，乳房的對稱性受到影響，因此越來越多的患者為了追求乳房的自然與美觀而選擇自體組織重建。DIEP 患者對腹部的滿意度較低，而背闊肌肌皮瓣（latissimus dorsi flap，LDF）可能存在供體組織量不足等特點，那么在患者選擇重建方式時，除了考慮腫瘤學因素外，醫護人員也可以給予相應的決策輔助工具，讓患者充分認識重建信息，以減少患者的遠期決策后悔［20］。

乳房重建患者基于QLQ-BR23 和QLQ-C30 的PRO 對比本研究基于QLQ-BR23 量表顯示自體重建患者的上肢疼痛、腫脹等癥狀較植入物重建明顯，而基于QLQ-C30 量表顯示兩組生活質量無明顯差異。Dauplat 等［21］通過QLQ-C30 和QLQ-BR23評估術前以及手術后6 個月和12 個月的健康相關生活質量，即刻重建組的生活質量更好，對美容結局的滿意度更高，我國對此類研究［22］的結果顯示兩組患者術后6 個月生活質量無明顯差異，與本文研究結果有一定差異，可能的原因為研究對象所處的術后時間不同，本研究選擇患者術后18 個月進行調查，此時患者已基本完成放療和化療，兩組患者的生活質量基本一致，但自體重建組的上肢癥狀高于植入物重建組，說明自體重建組手臂出現疼痛、腫脹以及功能障礙的幾率比植入物重建組高，這可能與本研究得出的兩組患者病理分期、腋窩淋巴結手術方式不同有關，自體重建組Ⅲ期乳腺癌比例明顯高于植入物重建組，術中行腋窩淋巴結清掃的比例也較高，同時自體重建組術后行放療的比例也明顯高于植入物重建組，腋窩淋巴結清掃是發生術后淋巴水腫的最大風險因素［23］，放療也同樣增加淋巴水腫發生的風險［24］。因此對此類患者更應做好健康宣教，教會患者做好上肢保護，每日行向心性按摩，加強患肢功能鍛煉。對出院后患者定期行電話隨訪詢問患者情況并指導患者正確的生活方式，告知患者定期至淋巴水腫門診復查。本研究顯示，基于QLQ-C30 量表兩組重建患者的生活質量都較高，說明乳房重建可以改善乳腺癌患者術后生活質量。

乳房重建患者社會回歸與重建方式的選擇無關恥辱感會影響乳腺癌患者社會回歸［21］，國內外研究者多對影響乳腺癌術后回歸因素進行研究，本研究對兩組患者社會回歸情況進行調查，結果顯示術后18 個月自體重建組與植入物重建組的社會回歸率分別為69.4%和74.0%，患病前工作而患病后未工作的患者分別為18.9%和16.7%，差異無統計學意義。杜馨雯等［25］對乳腺癌患者患病前后的職業變化的調查顯示，33.8%的乳腺癌患者患病后職業發生了變化，這表面乳房重建患者術后社會回歸率較高。乳腺癌患者生存率高、生存期長，社會回歸情況也應該引起大家的重視，乳房重建彌補了女性外形上的缺失，無論哪種重建方式都有助于提高患者的社會心理，因此回歸情況與疾病分期、治療方法、重建與否有關，而與重建方式無關。

本研究的局限性（1）相對于前瞻性研究，在患者術前、術后行階段性問卷，本文數據缺少全面性。（2）本研究使用單中心數據，可能會受社會經濟、環境、種族等多因素影響，使研究結果出現偏倚。（3）本研究未對患者的獲得信息滿意度、對外科醫師的滿意度進行調查，使結果討論時沒有數據支持，缺乏科學性。（4）本研究未對重建與非重建患者進行術后PRO 對比，故無明確的數據差異報告。（5）本研究只調查了乳房重建患者的回歸情況，未對非重建患者進行調查，而且只對乳房重建患者回歸與否、回歸時間進行了調查，但并未對影響患者社會回歸的因素進行調查分析，也未對回歸社會后患者的情況進行進一步調查。因此需要進一步增加樣本量，同時增加重建患者與非重建患者的對比，延長隨訪時間，增加隨訪內容，對社會回歸各因素進行全面調查與研究，使數據更加全面、真實、有效。

綜上所述，乳房重建可提高乳腺癌患者PRO，有利于患者社會回歸，重建方式的選擇主要由醫師根據腫瘤學因素決定，自體重建組在乳房滿意度上高于植入物重建組，但在上肢的癥狀與功能上較植入物重建組差，與自體重建組行腋窩淋巴結清掃比例較高有關。而在生活質量、心理健康、軀體癥狀、性健康等方面無明顯差異。DIEP 術后對腹部的滿意度較低，植入物重建術后患者對假體的滿意度也偏低。因此在進一步推廣乳房重建的同時，在保證手術安全與乳房外形的前提下，兼顧供區傷口情況，增加患者信息知曉度，以提高重建患者的生活質量與整體滿意度。

作者貢獻聲明吳秋萍 研究構思和實施，數據收集、整理和分析，論文撰寫和修訂。吳炅，余科達 研究指導，論文修訂。曹阿勇，黃曉燕，陳盛研究構思和實施，論文修訂。王磊 研究構思，數據分析，論文修訂。管佳琴 研究構思和實施，論文修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。