舒更葡糖鈉對老年脊柱手術患者術后肌松恢復的影響

李友青 俞江萍

殘余肌松作用與術后肺部感染、急性呼吸衰竭等發生密切相關，嚴重可能導致永久性腦功能損傷。隨著社會老齡化的發展，患者的器官功能隨著年齡的增長而逐漸衰退，藥物結合與代謝能力減緩，更容易發生麻醉藥物的殘留[1-2]。既往臨床上術后多使用抗膽堿酯酶藥新斯的明拮抗殘余肌松，但在拮抗后短時間內患者仍有肌松殘余[3]。因此，老年患者更需要重視肌松藥物的合理使用與代謝。舒更葡糖鈉是一種新型選擇性甾體類肌肉松馳藥拮抗劑，可以有效拮抗羅庫溴銨或維庫溴銨等肌松藥物引起的肌松效應[4]。既往研究顯示，舒更葡糖鈉能逆轉老年患者胃癌根治術后肌松殘余，促進患者恢復[5]。老年患者麻醉后應用舒更葡糖鈉，可有效拮抗殘余肌松的效果[6]。本研究探討舒更葡糖鈉和新斯的明拮抗老年患者脊柱術后羅庫溴胺殘余肌松的效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年7 月至2022 年7 月在杭州市富陽中醫骨傷醫院麻醉科行脊柱手術老年患者86 例。按照隨機數字表法將患者分為舒更葡糖鈉組（43 例）和新斯的明組（43 例）。本項研究經杭州市富陽中醫骨傷醫院醫學倫理委員會審核通過（倫審第2021-LW-LC-002），患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）年齡65～78歲；（2）ASAⅠ-Ⅱ級；（3）均行脊柱手術治療，手術方式相同、手術入路為后路；（4）均進行氣管插管全身麻醉；（5）患者均無手術、麻醉禁忌。排除標準：（1）對本研究使用藥物有過敏者；（2）存在嚴重慢性心肺功能不全或肝腎功能不全患者；（3）合并嚴重心腦血管疾??；（4）合并惡性腫瘤患者；（5）凝血障礙患者；（6）語言或者精神異?；颊?；（7）電解質紊亂和術前使用影響神經肌肉傳導功能的藥物。

1.3 麻醉方法 所有老年患者在術前禁飲食。術前30 min 行硫酸阿托品注射液（安徽長江藥業有限公司，批號2211406，1 mL:0.5 mg）0.5 mg 肌肉注射?；颊哌M入手術室后常規建立靜脈通路，監測血壓、心率、心電圖、呼吸、脈搏。麻醉前校準四個成串刺激train-of-four stimulation，TOF） 肌 松 檢 測 儀（GE Avance CS2）麻醉機自帶并固定好。麻醉誘導：靜注咪噠唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、羅庫溴銨注射液（峨眉山通惠制藥有限公司，批號21090302，5 mL：50 mg）1 mg/kg，監測四個成串刺激右手姆內收肌肌松程度（電流40～60 mA，頻率為2 Hz，刺激間隔15 s）。術中采用靜-吸復合麻醉：0.8%～1.5%七氟醚、丙泊酚50～100 μg/（kg·min），維持BIS 值為40～60 的鎮靜深度；術中根據需要追加羅庫溴銨0.2 mg/kg，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），手術結束前30 min 停止羅庫溴胺的給藥；維持術中血壓波動不超過基線值的20%。手術結束時停用所有麻藥，將老年患者送入PACU，待TOF 計數為出現T2 時，舒更葡糖鈉組給予舒更葡糖鈉（江蘇海岸藥液有限公司，批號21070221，2 mL:200 mg）2 mg/kg；新斯的明組給予0.04 mg/kg 甲硫酸新斯的明（河南潤弘制藥有限公司，批號2101032，1 mL:0.5 mg）+阿托品0.02 mg/kg。監測患者TOFr≥0.9 時，待患者清醒自主呼吸恢復后拔除氣管導管。

1.4 觀察指標 （1）收集患者臨床資料及麻醉手術相關指標，包括性別、年齡、身體質量指數（body mass index，BMI）、基礎疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心?。?、羅庫溴銨用量、手術時間、出血量和輸液量等。（2）比較兩組患者肌松拮抗效應：收集患者肌松拮抗起效時間（拮抗劑給藥結束至T4/T1＞90%時間）、氣管拔管時間（給予肌松拮抗藥到拔出氣管導管的時間）、記錄麻醉后監測治療室（postanesthesia care unit，PACU）停留時間。（3）記錄給予肌松拮抗藥后5、15、30 min 肌松殘余率（給與肌松拮抗藥后TOFr＜0.9 定義為肌松殘余）。

1.5 統計學方法 應用SPSS 23.0 軟件，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組組間比較采用兩樣本獨立t 檢驗。對于計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準為α=0.05，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組老年脊柱手術患者一般資料比較 兩組老年患者性別、年齡、BMI、基礎疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心?。?、羅庫溴銨用量、手術時間、出血量和輸液量比較，差異無明顯統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組老年脊柱手術患者一般資料比較

2.2 兩組老年脊柱手術患者肌松拮抗效應比較 舒更葡糖鈉組氣管拔管時間、肌松拮抗起效時間、PACU停留時間明顯短于新斯的明組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組老年脊柱手術患者肌松拮抗效應比較（min，±s）

表2 兩組老年脊柱手術患者肌松拮抗效應比較（min，±s）

注：舒更葡糖鈉組為給予舒更葡糖鈉；新斯的明組為給予新斯的明；PACU 為恢復室

組別舒更葡糖鈉組新斯的明組t 值P 值例數43 43氣管拔管時間8.21±1.42 20.88±1.05 46.964＜0.001肌松拮抗起效時間2.67±0.47 13.84±0.72 84.790＜0.001 PACU 停留時間34.84±3.58 53.74±5.32 19.329＜0.001

2.3 兩組老年脊柱手術患者術后肌松殘余發生率比較 舒更葡糖鈉組患者5、15、30 min 肌松殘余率明顯低于新斯的明組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組老年脊柱手術患者術后肌松殘余發生率比較[例（%）]

3 討 論

羅庫溴銨肌松劑作用于神經肌肉接頭處，藥物占用乙酰膽堿所刺激的位點，使乙酰膽堿失去作用位點發揮肌松作用。大多數老年患者存在各種系統性疾病，且脊柱手術時間長，術中肌松藥用量多，術后更容易發生肌松殘余。研究顯示，超過一半的患者在拔管時TOF 比值＜0.9，提示術后肌松殘余是PACU常見的現象，而預防肌松殘余帶來的危害也成為臨床關注的重點[7]。新斯的明是一種膽堿酯酶抑制劑，其作用機制是抑制膽堿酯酶使乙酰膽堿大量堆積，興奮骨骼肌N2 受體，導致骨骼肌收縮，增加平滑肌、骨骼肌的肌張力，但不能拮抗深肌松[8]，傳統抗膽堿酯酶抑制藥新斯的明拮抗殘余的肌松作用有限，且會產生明顯的毒覃堿樣作用，尤其是心動過緩，嚴重者可致心跳驟停，阿托品可阻滯M-膽堿受體，應用后可致心率增快，對于心肌缺血，心肺功能差的高齡患者風險尤大，在本研究中心使用新斯的明拮抗肌松5、15、30 min 肌松殘余率比例大，進一步證實新斯的明拮抗肌松仍有殘余這一觀點。

舒更葡糖鈉是一種經化學修飾的β-環湖精，結構外部含有羥基極性基團，呈親水性，內部存在一個疏水空腔，通過疏水相互作用將藥物捕獲至環糊精空腔，形成一個水溶性客體-主體螯合物，以1∶1 比例形成緊密的螯合物，以極高的結合速率和極低的解離速率達到平衡狀態，螯合物非常穩定，舒更葡糖鈉專門設計用于以更快、更可靠、更安全的方式逆轉羅庫溴銨、維庫溴銨等肌松藥的神經肌肉阻滯作用[9]。舒更葡糖鈉能逆轉氨基甾類肌松藥，其作用機制是能特異性將氨基甾體肌松藥分子吸引至疏水內腔并以非共價鍵穩定牢固地結合，從而降低神經肌肉阻滯劑的數量，達到逆轉氨基甾類肌松藥的神經肌肉阻滯的作用[10-11]。既往有研究顯示，舒更葡糖鈉作用于腎移植術患者中平均拮抗起效為2 min，而新斯的明作用腎移植術患者中平均拮抗起效為7 min[12]。在本研究中，老年患者由于各種因素平均拮抗起效時間為13 min，與研究結果基本一致。本研究結果顯示，使用舒更葡糖鈉的老年患者氣管拔管時間、肌松拮抗起效時間、PACU 停留時間和給予肌松拮抗藥后5、15、30 min 肌松殘余率均短于使用新斯的明老年患者。本研究結果還表明，舒更葡糖鈉用于拮抗老年患者脊柱手術術后殘余肌松，可明顯縮短PACU 停留時間，促進患者術后恢復，減少相關并發癥。舒更葡糖鈉拮抗肌松作用的機制與抗膽堿酯酶藥的藥理作用完全不同，沒有抗膽堿酯酶藥作用于毒覃堿型乙酰膽堿受體的心血管不良反應，因此更適合在老年患者中的拮抗肌松中使用。

綜上所述，舒更葡糖鈉作為新型甾體類肌松拮抗劑，可以在老年患者脊柱手術中安全高效拮抗術后殘余肌松，促進患者早期拔除氣管導管，符合快速康復的臨床標準，有利于患者早日康復。但本研究臨床樣本量偏小，可能存在數據偏差，今后需擴大樣本量開展多中心研究進一步分析舒更葡糖鈉拮抗老年患者脊柱手術術后殘余肌松的效果。