切開復位與閉合復位經皮克氏針內固定治療小兒肱骨髁上骨折的療效比較

柳 松,鐘 曉

肱骨髁上骨折是指肱骨遠端內、外髁上方發生的骨折,多發生于兒童,可能會對神經血管造成損傷,需及時治療,避免影響患兒肢體的美觀與功能[1]?？耸厢槂裙潭橹委熾殴趋辽瞎钦鄣某Ｓ眯g式,可分為切開復位與閉合復位。2019年4月～2021年4月,我科采用切開復位與閉合復位經皮克氏針內固定治療58例肱骨髁上骨折患兒,本研究比較兩種手術方式的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組58例,臨床表現為肘關節功能障礙、腫脹、明顯壓痛,按照隨機數字表法將患兒分為對照組(采用切開復位經皮克氏針內固定治療,29例)和觀察組(采用閉合復位經皮克氏針內固定治療,29例)。① 對照組:男16例,女13例,年齡2～13(8.32±0.42)歲。致傷原因:高處墜落傷9例,摔倒傷11例,交通事故傷9例。左側13例,右側16例。伸展橈偏型4例,伸展尺偏型5例,伸展型12例,屈曲型8例。骨折Gartland分型:Ⅱ 型14例,Ⅲ 型15例。傷后至手術時間8～24(14.52±3.45)h。② 觀察組:男15例,女14例,年齡3～12(8.37±0.51)歲。致傷原因:高處墜落傷10例,摔倒傷9例,交通事故傷10例。左側12例,右側17例。伸展橈偏型8例,伸展尺偏型8例,伸展型7例,屈曲型6例。骨折Gartland分型:Ⅱ型13例,Ⅲ 型16例。傷后至手術時間8～24(13.86±3.28) h。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組手術均由同一組醫師完成。

1.2 手術方法氣管插管全身麻醉?；純貉雠P位。① 對照組:患肢放至胸前,在肘內側做長約9 cm的切口,然后向內側、外側逐步分離,游離尺神經,同時用橡皮條牽開并做好保護,避免引起醫源性尺神經損傷。從肱三頭肌雙側間隙進行鈍性分離,暴露骨折斷端,向上牽開肱三頭肌,復位骨折端直至滿意。打入2～3枚克氏針對肱骨骨折端內側、外側進行交叉固定,針尾留于皮外。C臂機透視確認骨折固定、克氏針位置滿意后,將克氏針尾從距離皮膚1 cm處剪斷并折彎后留置于皮外,紗布環繞包扎。② 觀察組:C臂機透視下術者雙手分別牽引患兒前臂、肘部上方進行對抗牽引,待局部軟組織出現松弛后,糾正骨折移位。旋前前臂,糾正尺側與橈側移位,術者雙手拇指觸摸肱骨遠端內、外側,若骨質平整,沒有階梯感,則復位滿意,否則繼續糾正。極度屈曲肘關節,于尺側做長約6 mm的切口,經皮自外髁從遠端向近端內側打入1枚克氏針。若尺側固定不穩,可在橈側加做長約6 mm的切口。肱骨內髁尺神經用拇指尖抵觸,在尺神經溝掌側0.5 cm處再打入1枚克氏針,當克氏針穿過對側皮質出現落空感時要及時停止進針。C臂機透視再次檢查肱骨遠端正、側位,若穩定性差,可在肱骨外側打入1枚克氏針加強固定。確認骨折復位、克氏針位置滿意后,將克氏針尾從距離皮膚1 cm處剪斷并折彎后留置于皮外,紗布環繞包扎。

1.3 術后處理兩組術后處理相同。給予消腫、止痛處理,抬高患肢行石膏固定并用三角巾將其懸吊在胸前,其間避免患肢再次受傷,也不宜進行高強度被動鍛煉,避免發生相關并發癥。術后1 d麻醉作用消失后,患兒開始進行手指屈伸活動、握拳等練習。術后第2天,增加腕關節屈伸練習,并進行左右、前后等擺動練習。術后7 d,增加肩部內收、聳肩、屈伸、外展等主動鍛煉,根據患兒耐受情況逐漸增加活動幅度。術后3～5周拆除石膏,開始進行肘關節屈伸、旋后、旋前等鍛煉,鍛煉程度以感覺不到疼痛為宜,鍛煉持續時間以感覺不到疲勞為宜。術后3～8周攝X線片復查,確認骨折端愈合后拔除克氏針。

1.4 觀察指標切口長度,術中出血量,手術時間,骨痂形成時間,骨折愈合時間,肘關節功能恢復情況,并發癥發生情況。

2 結果

患兒均獲得隨訪,時間6～12個月。

2.1 兩組手術情況比較見表1。切口長度、術中出血量、手術時間觀察組均短(少)于對照組,差異均有統計學意義(P<0.01)。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組臨床療效比較骨痂形成時間:對照組 3～5(3.9±0.6)周,觀察組3～5(3.8±0.5)周;骨折愈合時間:對照組3～7(4.8±0.9)周,觀察組3～8(4.7±0.8)周。上述2項指標兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時兩組骨折均解剖復位,骨折端對位對線良好。末次隨訪,采用Flynn評分評價肘關節功能恢復情況:對照組優19例、良7例、可2例、差1例,優良率26/29;觀察組優21例、良6例、可1例、差1例,優良率27/29;優良率兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較兩組術后均無骨筋膜室綜合征、骨化性肌炎、骨折移位及內固定松動及斷裂等并發癥發生。對照組切口感染2例、針道口感染1例、肘內翻1例、尺神經損傷2例,術后并發癥發生率6/29;觀察組肘內翻2例、尺神經損傷2例、針道口感染3例,術后并發癥發生率7/29;兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。切口感染、針道口感染經加強換藥和延遲拆線時間后均痊愈;肘內翻患兒術后1年行截骨矯形術;尺神經損傷患兒及時拔除尺側克氏針,給予神經營養素治療,術后2～3個月癥狀消失。

2.4 兩組典型病例見圖1～10。

圖1 患兒,女,10歲,右肱骨髁上骨折,Gartland Ⅱ型,采用切開復位經皮克氏針內固定治療 A.術前X線片,顯示右肱骨髁上骨折,骨折移位明顯,旋轉、成角畸形;B.術后3 d X線片,顯示骨折斷端對位好,肘關節結構恢復正常,內固定在位,未見松動及斷裂;C.術后3個月X線片,顯示骨折斷端對位好,肘關節結構正常,骨折愈合 圖2 患兒,男,13歲,右肱骨髁上骨折,Gartland Ⅱ型,采用切開復位經皮克氏針內固定治療 A.術前X線片,顯示右肱骨髁上骨折,骨折移位明顯,旋轉、成角畸形;B.術后3 周X線片,顯示骨折斷端對位好,肘關節結構恢復正常,已有骨痂生長,內固定在位,未見松動及斷裂;C.術后3個月X線片,顯示骨折斷端對位好,肘關節結構正常,骨折愈合 圖3 患兒,女,4歲,右肱骨髁上骨折,Gartland Ⅱ型,采用切開復位經皮克氏針內固定治療 A.術前X線片,顯示右肱骨髁上骨折,骨折移位明顯,旋轉、成角畸形;B.術后3 d X線片,顯示骨折斷端對位好,肘關節結構恢復正常,內固定在位,未見松動及斷裂;C.術后3個月X線片,顯示骨折斷端對位好,肘關節結構正常,骨折愈合 圖4 患兒,男,2歲,右肱骨髁上骨折,Gartland Ⅲ型,采用切開復位經皮克氏針內固定治療 A.術前X線片,顯示右肱骨髁上骨折,骨折移位明顯,旋轉、成角畸形;B.術后3 d X線片,顯示骨折斷端對位好,肘關節結構恢復正常,內固定在位,未見松動及斷裂;C.術后3個月X線片,顯示骨折斷端對位好,肘關節結構正常,骨折愈合 圖5 患兒,女,8歲,左肱骨髁上骨折,Gartland Ⅱ型,采用切開復位經皮克氏針內固定治療 A.術前X線片,顯示左肱骨髁上骨折,骨折移位明顯,旋轉、成角畸形;B.術后3 d X線片,顯示骨折斷端對位好,肘關節結構恢復正常,內固定在位,未見松動及斷裂;C.術后3個月X線片,顯示骨折斷端對位好,肘關節結構正常,骨折愈合

圖6 患兒,男,10歲,右肱骨髁上骨折,Gartland Ⅲ型,采用閉合復位經皮克氏針內固定治療 A.術前X線片,顯示右肱骨髁上骨折,骨折移位明顯,旋轉、成角畸形;B.術后3 d X線片,顯示骨折斷端對位好,肘關節結構恢復正常,內固定在位,未見松動及斷裂;C.術后3個月X線片,顯示骨折斷端對位好,肘關節結構正常,骨折愈合 圖7 患兒,男,10歲,右肱骨髁上骨折,Gartland Ⅲ型,采用閉合復位經皮克氏針內固定治療 A.術前X線片,顯示右肱骨髁上骨折,骨折移位明顯,旋轉、成角畸形;B.術后3 d X線片,顯示骨折斷端對位好,肘關節結構恢復正常,內固定在位,未見松動及斷裂;C.術后3個月X線片,顯示骨折斷端對位好,肘關節結構正常,骨折愈合 圖8 患兒,男,5歲,左肱骨髁上骨折,Gartland Ⅲ型,采用閉合復位經皮克氏針內固定治療 A.術前X線片,顯示左肱骨髁上骨折,骨折移位明顯,旋轉、成角畸形;B.術后3周X線片,顯示骨折斷端對位好,肘關節結構恢復正常,已有骨痂生長,內固定在位,未見松動及斷裂;C.術后3個月X線片,顯示骨折斷端對位好,肘關節結構正常,骨折愈合 圖9 患兒,男,8歲,右肱骨髁上骨折,Gartland Ⅲ型,采用閉合復位經皮克氏針內固定治療 A.術前X線片,顯示右肱骨髁上骨折,骨折移位明顯,旋轉、成角畸形;B.術后3周X線片,顯示骨折斷端對位好,肘關節結構恢復正常,已有骨痂生長,內固定在位,未見松動及斷裂 圖10 患兒,男,8歲,右肱骨髁上骨折,Gartland Ⅱ型,采用閉合復位經皮克氏針內固定治療 A.術前X線片,顯示右肱骨髁上骨折,骨折移位明顯,旋轉、成角畸形;B.術后3周X線片,顯示骨折斷端對位好,肘關節結構恢復正常,已有骨痂生長,內固定在位,未見松動及斷裂;C.術后3個月X線片,顯示骨折斷端對位好,肘關節結構正常,骨折基本愈合

3 討論

3.1 肱骨髁上骨折的治療GartlandⅠ型肱骨髁上骨折無明顯移位,使用夾板固定或者石膏固定即可。GartlandⅡ型肱骨髁上骨折存在單側骨膜相連現象,需先行手法復位,再行石膏外固定[2]。但對于不穩定的GartlandⅡ型及GartlandⅢ型肱骨髁上骨折,為了更好地行骨折復位并維持復位效果,一般需根據患兒骨骼情況選擇合適的克氏針固定,因為克氏針對患兒骨骺損傷比較小,且術后發生壞死、骨骺缺血、骨生長發育停滯等的風險比較低[3]。此外,骨折端用克氏針固定不會影響骨周圍容積,對鄰近組織、骨膜損傷較小,不會影響患兒骨痂的塑形與爬行。

3.2 切開復位與閉合復位經皮克氏針內固定治療肱骨髁上骨折的比較切開復位經皮克氏針內固定治療肱骨髁上骨折,術中放射線曝露較少,骨折端可解剖復位,且引起醫源性神經損傷的風險小[4]。但有如下缺點:① 術中出血風險較大,且術后還易發生隱性出血。② 術后患肢可能會出現明顯腫脹。③ 手術瘢痕較大,不僅影響美觀,而且若瘢痕發生攣縮,還會影響肘關節功能[5]。④ 術后切口感染風險較大。閉合復位經皮克氏針內固定治療肱骨髁上骨折有如下優點:① 手術時間短,術中出血量少。② 可在透視下準確糾正骨折端成角、移位及恢復患兒上肢力線,進而更好地復位骨折斷端,大多數骨折可一次成功復位[6]。③ 切口小,術后瘢痕不明顯,能降低對骨折周圍軟組織的損傷,促進原始骨痂生長[7]。④ 患兒術后恢復較快。本研究中,切口長度、術中出血量、手術時間觀察組均短(少)于對照組,差異均有統計學意義(P<0.01)。骨痂形成時間、骨折愈合時間、術后并發癥發生率兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪采用Flynn評分評價的肘關節功能恢復優良率兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。說明閉合復位能達到切開復位同樣的手術效果,且手術切口較短、術中出血量少、手術時間短。

3.3 閉合復位的注意事項① 閉合復位失敗后,即使再復位也達不到最佳解剖復位效果,且多次復位操作還會損傷血管、神經,甚至引起關節僵硬。因此,采用閉合復位經皮克氏針內固定治療肱骨髁上骨折,主刀醫師應經驗豐富、操作技術嫻熟且專業。② 患兒因骨折端塑形能力強、修復能力強,故僅需將上肢力線糾正即可,不必過分追求解剖復位而反復操作,否則會進一步損傷骨折端周圍軟組織,加重術后腫脹,嚴重的還會損傷患兒尺神經、橈神經、肱動脈、正中神經,導致運動障礙、缺血性肌攣縮。③ 肱骨髁上骨折大多伴旋轉畸形、尺偏移位,復位時應及時糾正,否則將引起肘內翻畸形[8]。對于橈偏移位的肱骨髁上骨折,可透視下進行復位,并密切觀察骨折端移位糾正情況,以便進行適當調整,復位滿意后肘關節極度屈曲位下行克氏針固定。

綜上所述,切開復位與閉合復位經皮克氏針內固定治療小兒肱骨髁上骨折臨床療效均滿意,但閉合復位有手術切口較短、術中出血量少、手術時間短的優勢。