小切口復位臨時固定輔助股骨近端防旋髓內釘治療股骨轉子間骨折

王浩然,張文杰,鄭宏瑞,何 斌,王云華,范 磊

股骨轉子間骨折多見于合并骨質疏松及其他基礎疾病的患者,常伴不同程度的軟組織損傷及粉碎性骨折,非手術治療并發癥多、病死率高,臨床多主張對無明顯禁忌證患者行手術治療[1-2]。股骨近端防旋髓內釘(PFNA)具有微創、股骨中心性固定及患者能早期負重的優勢,已逐漸成為股骨轉子間骨折手術治療的常用術式。對于股骨轉子間骨折,骨折斷端常存在嵌插、旋轉、移位等情況,不僅復位困難,而且復位后較難維持,容易出現導針置入不當及骨折再次短縮、旋轉、移位等并發癥。2017年1月～2021年1月,我科采用小切口復位臨時固定輔助PFNA治療28例股骨轉子間骨折患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準:① X線及CT檢查確診為新鮮股骨轉子間骨折;② 是由直接創傷導致的骨折。排除標準:① 多發性骨折;② 無法耐受手術;③ 患者無法有效溝通及配合治療。

1.2 病例資料本組納入28例,男16例,女12例,年齡60～93歲。致傷原因:交通事故傷4例,摔傷24例。入院查體:患肢縮短明顯,有典型外旋表現,大轉子部腫脹合并有瘀斑,轉子間壓痛明顯,有軸向叩擊痛。骨折AO分型:A2型12例,A3型16例。合并癥:高血壓病12例,冠心病5例,糖尿病8例,慢性支氣管炎3例,阻塞性肺氣腫2例。傷后至入院時間24～48 h?；颊呷朐汉髷z雙側髖關節正、側位X線片,必要時行CT三維重建了解骨折移位情況。完善術前相關檢查,排除手術禁忌證,術前行抗骨質疏松治療。入院至手術時間24～96 h。

1.3 手術方法硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊咂脚P于骨科牽引手術床,患側臀部墊高并盡量靠近手術床邊緣。先閉合復位,若反復牽引復位后移位不能明顯糾正,可在小切口輔助下行切開復位。在股骨大轉子上方閉合復位處適當向下延長3～4 cm做切口或在股骨大轉子外側做1個3～4 cm的切口。切開深筋膜后,鈍性分離股外側肌直至觸及股骨外側皮質,將頂棒經皮插入直至骨面,避免損傷周圍軟組織,按壓復位移位的外側皮質。復位成功后沿股骨偏前方置入1枚? 2 mm的克氏針臨時固定,若骨折斷端不穩定可沿股骨偏后方再置入1枚同樣的克氏針。根據骨折實際情況操縱克氏針,同時利用頂棒按壓移位的骨折塊以復位,預留股骨干內髓內釘插入空間,復位鉗前后鉗夾加強固定骨折斷端。C臂機正、側位透視確認骨折復位滿意、對位對線良好后,置入PFNA。經透視確認骨折復位及內固定位置滿意后,去除臨時固定的克氏針。沖洗切口并逐層縫合。

1.4 術后處理靜脈滴注抗生素1～2 d預防感染。術后12 h開始直至出院皮下注射低分子肝素預防深靜脈血栓。術后24 h開始使用下肢氣壓儀改善血液循環直至術后7～10 d?；颊呗樽碜饔孟Ш蠹葱絮妆眉肮伤念^肌等長收縮鍛煉。術后3～5 d開始髖、膝關節主動屈伸運動。術后6～7 d進行患肢功能訓練,并根據恢復情況拄拐或在助行器輔助下進行站立鍛煉。術后2周開始主動功能鍛煉,并適度增加鍛煉時間和增大鍛煉強度。整個鍛煉過程應遵循循序漸進的原則。

1.5 觀察指標及療效評價① 術中出血量,手術時間,骨折復位質量,骨折愈合情況(骨折端正、側位 X線片上4 處骨皮質中3處有明顯骨痂形成即為骨折愈合[3])。② 采用Harris評分評價髖關節功能。

2 結果

患者均獲得6個月隨訪。術后無切口感染情況發生。術中出血量95～110(100.5±8.0) ml,手術時間45～57(50.5±4.5) min。術后骨折復位質量:解剖復位20例,功能復位5例,復位不良3例。25例術后4周內可拄拐或在助行器輔助下行走,術后3個月恢復良好,可下地負重行走;3例術后恢復較差,除功能鍛煉外,遵醫囑拄拐適度行走,術后3個月下地站立,可適當負重行走。術后3個月Harris評分67～95(88.32±8.07)分,其中優20例、良5例、差3例,優良率25/28。26例骨折愈合,時間 3～4個月,其中1例術后髖內翻畸形,無螺釘松動,應患者要求未做特殊處理;1例術后螺旋刀片向外側切出、1例術后骨折不愈合,均考慮二次行翻修手術治療。

典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,93歲,左股骨轉子間骨折,AO分型A2型,采用小切口復位臨時固定輔助PFNA治療 A.術前X線片,顯示左股骨轉子間骨折;B.術中透視,顯示頂棒按壓外側骨折塊,用克氏針、復位鉗臨時固定,大轉子尖端置入導針;C.術后第1天X線片,顯示內固定在位,骨折線可見,斷端對位對線好 圖2 患者,女,67歲,右股骨轉子間骨折,AO分型A3型,采用小切口復位臨時固定輔助PFNA治療 A.術前X線片,顯示右股骨轉子間粉碎性骨折,骨折斷端累及股骨頸基底部;B．術后X線片,顯示內固定在位,骨折線清晰,斷端對位可;C.術后3個月X線片,顯示內固定在位,斷端對位可,骨痂形成良好,骨折線模糊 圖3 患者,男,71歲,右股骨轉子間骨折,AO分型A3型,采用小切口復位臨時固定輔助PFNA治療 A．術前X線片,顯示右股骨轉子間粉碎性骨折,骨折斷端局部嵌插,遠端向前外側移位;B.術后X線片,顯示內固定在位,骨折線可見,斷端對位可;C.術后3個月X線片,顯示骨折線明顯,周圍見多發斑片狀稍高密度影,骨痂形成較少 圖4 患者,男,88歲,右股骨轉子間骨折,AO分型A2型,采用小切口復位臨時固定輔助PFNA治療 A．術前X線片,顯示右股骨轉子間骨折,骨折斷端累及股骨上段,遠端向前外側移位;B.術后X線片,顯示內固定在位,骨折線清晰,斷端對位可;C.術后3個月X線片,顯示內固定在位,斷端對位對線可,骨痂形成較少 圖5 患者,女,79歲,右股骨轉子間骨折,AO分型A2型,采用小切口復位臨時固定輔助PFNA治療 A.術前X線片,顯示右側股骨轉子間骨折,骨小梁結構紊亂,大、小轉子撕脫,斷端稍移位;B.術后X線片,顯示內固定在位,骨折線模糊,斷端對位可;C.術后3個月X線片,顯示內固定在位,骨折線不清,斷端對位可,骨痂形成良好 圖6 患者,男,63歲,右股骨轉子間骨折,AO分型A2型,采用小切口復位臨時固定輔助PFNA治療 A.術前X線片,顯示右股骨轉子間骨折,股骨大、小轉子明顯移位;B.術后X線片,顯示內固定在位,斷端對位對線尚可,大轉子上方可見游離骨片影;C.術后6個月X線片,顯示內固定在位,斷端對位對線可,骨痂形成良好,骨折線消失

3 討論

3.1 難復性股骨轉子間骨折的特點難復性股骨轉子間骨折股骨大轉子一般位于骨折遠端,骨折部位常未累及髂腰肌及髂股韌帶止點的小轉子。此類骨折破壞了骨折端與周圍軟組織的連接,骨折遠端在臀中肌及肢體重力作用下呈向后上方移位,骨折近端在髂腰肌牽拉下以向前內旋為主。因此,難復性股骨轉子間骨折在單純牽引床牽引下閉合復位較為困難,且難以維持復位,故臨床上常需采用一些輔助手段以達到滿意的復位效果。

3.2 小切口復位臨時固定的優勢① 切口微創。有效利用頭頸釘切口,僅需將切口部分延長即可,深部軟組織僅需用手指鈍性分開較小通道,無需剝離骨折端周圍軟組織及骨膜,軟組織損傷程度均較小,對骨折斷端血供影響較小,不影響骨折愈合,同時提高了患者術后生活質量[4-5]。② 與撬撥復位基礎上給予患肢牽引調整旋轉移位相比,利用頂棒按壓聯合克氏針先行臨時固定,再輔以復位鉗加強,不僅增強了牽引床的牽引作用,避免了髖部重要血管和神經損傷,而且能縮短骨折復位的人力維持時間[6-9]。另外,頂棒是骨科的常用器械,在價格上和可操作性上也具備一定優勢[10]。③ 手術操作簡單,手術時間短,術中出血量少,可有效重建骨折內、外側連續性,克氏針占位較小,不影響PFNA的操作[11]。本研究中,骨折復位質量:解剖復位20例,功能復位5例,復位不良3例。術后3個月Harris評分67～95(88.32±8.07)分,其中優20例、良5例、差3例,優良率25/28。

3.3 術中注意事項① 當骨折線延伸至股骨轉子時,由于受髂腰肌的牽拉作用,骨折近端通常處于極度外旋位,并且向前、向內移位,骨折遠端由于受臀中肌、臀小肌的牽拉作用而向上和向外移位,因此術中松開持續牽引后,可抬高膝關節以達到適當屈曲髖關節的目的。② 髓內釘直徑的選擇寧大勿小,因為手術器械常重復使用,螺旋刀片導針頭端容易因為磨損而變鈍,會導致螺旋刀片套筒不能牢固卡在股骨近端皮質上而使螺旋刀片向外側切出,若髓內釘偏細則無法卡于髓腔內,易出現髓內釘連同支架一起退出的現象,此時常需要行二次內固定手術。

綜上所述,小切口復位臨時固定輔助PFNA治療股骨轉子間骨折,手術操作簡單、創傷小、不影響PFNA的操作、可輔助增強牽引床的牽引作用,療效滿意。