關節鏡下張力帶固定治療髕骨骨折

白 尚,張國鵬,李 健,馬大年,張 峰,李紅玲,李先仙,趙 喆

隨著微創理念的不斷進步,膝關節鏡技術也逐步應用于創傷骨科。2019年1月～2021年1月,我科采用關節鏡下張力帶固定治療30例髕骨骨折患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準:① 臨床癥狀、體征及影像學檢查確診為髕骨骨折;② 髕骨關節面≥2 mm臺階,或分離移位≥3 mm;③ 新鮮閉合骨折。排除標準:① 骨塊>3個的粉碎移位性骨折且下極撕脫骨塊較小;② 既往有膝關節手術史;③ 合并同側膝關節多發韌帶損傷;④ 合并同側肢體截癱或精神異常不能配合治療;⑤ 病理性骨折。

1.2 病例資料本組30例,男16例,女14例,年齡23～64(49.0±11.2)歲?；颊呔憩F為患側膝關節腫脹、疼痛、活動受限,經影像學檢查證實均為髕骨骨折。左側12例,右側18例。均為新鮮閉合骨折。致傷原因:跌倒傷16例,運動傷8例,交通事故傷6例。骨折AO/OTA分型:A型2例,下極撕脫骨塊較大且波及部分關節面,分離移位15.1 mm;C型28例,其中C1型13例,分離移位3.1～25.2(11.9±6.8)mm,C2型15例,為伴有楔形骨塊的橫行骨折,分離移位3.2～23.2(11.3±5.6)mm。合并傷:3例橈骨遠端骨折,1例肋骨骨折,5例半月板損傷,3例前交叉韌帶損傷。合并癥:糖尿病2例,高血壓病10例,冠心病1例。傷后至手術時間4～7 d。手術均由同一高年資醫師主刀完成。

1.3 手術方法腰硬聯合麻醉?；颊哐雠P位?；紓却笸雀拷墯饽抑寡獛?并在止血帶平面放置擋板。常規標記膝關節前外側入路和前內側入路。消毒鋪單,氣囊止血帶充氣。屈膝45°,用尖刀刺破皮膚建立膝關節前外側入路及前內側入路(2個入路切口均長約0.8 cm)。前外側入路置入關節鏡,前內側入路放置手術器械,清理關節腔內血腫、游離的小碎骨片以及炎性滑膜組織,使鏡下視野清晰。探查是否有半月板、前后交叉韌帶等結構的損傷,必要時給予相應的處理。將關節鏡鏡頭轉向髕骨關節面側,仔細觀察髕骨骨折遠、近端的形態及移位情況,并清理嵌于骨折端之間的軟組織及影響骨折復位的碎骨片和軟骨。伸直膝關節,用手經皮將骨折遠、近端向中心推擠使之對合,同時用探鉤撬撥骨折端,反復屈伸膝關節使關節面恢復平整。在鏡下觀察同時C臂機透視確認骨折端對位對線良好、關節面恢復平整,用2把點式復位鉗經皮鉗夾骨折兩端維持復位。退出關節鏡,借助定位器垂直于骨折端平行置入2枚? 2.0 mm的克氏針并使其位于髕骨中央稍偏后。再次C臂機透視確認骨折端對位對線良好、置入的克氏針在位。于髕骨中央增加1個引導孔,并借助鋼纜穿刺針經皮將鋼纜緊貼髕骨前方骨面呈8字引入,與克氏針形成改良張力帶系統。適當收緊鋼纜,并將鎖扣留置在不影響膝關節活動的位置。去除維持復位的點式復位鉗,屈曲膝關節至正常角度,C臂機透視確認關節面平整、無張口或分離情況、內固定在位。鉗夾鋼纜鎖扣并鎖緊,將克氏針尾部折彎,剪除克氏針及鋼纜的多余部分,并將克氏針針尾埋于深部組織內?？p合切口,加壓包扎。

1.4 術后處理術后24 h內靜脈滴注頭孢唑林預防感染,口服利伐沙班(10 mg/d)2周預防下肢深靜脈血栓。術后當天麻醉作用消失后開始指導患者進行趾、踝關節主動屈伸訓練以及股四頭肌的收縮訓練。術后第2天攝X線片復查,同時根據患者全身恢復狀況決定是否扶拐下地活動,并進行膝關節的被動屈伸訓練。2周后患者開始扶拐部分負重行走,4周內膝關節被動屈伸活動范圍逐漸接近或達到正常;4周后加強膝關節屈伸活動訓練,并逐漸開始主動活動。術后1個月根據骨痂形成情況,患者逐漸棄拐和完全負重行走;術后3個月開始練習下蹲和上下樓梯活動。

1.5 觀察指標及療效評價① 手術時間,切口總長度,術后并發癥情況;② 骨折復位,愈合情況;③ 術后負重情況;④ 膝關節活動度;⑤ 采用Bostman評分評價膝關節功能。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間6～12(10.0±2.2)個月。

2.1 手術相關情況手術時間40～60(46.8±5.4)min,切口總長度1.8～3.0(2.4±0.4)cm。

2.2 骨折復位質量和骨折愈合情況① 骨折復位質量:術后X線片顯示,骨折均復位良好,關節面平整。② 骨痂形成時間1～3(1.9±0.9)個月。③ 骨折愈合時間3～6(4.0±0.8)個月。

2.3 術后功能恢復情況術后不負重下地時間2～6(3.2±1.2)d,術后完全負重時間1～2(1.6±0.5)個月,完全負重后所有患者的步態無明顯跛行,基本恢復到傷前水平。末次隨訪時,膝關節屈曲110°～135°(129.0°±6.5°)、伸直0°～5°(1.9°±1.7°);Bostman評分18～30(27.0±3.0)分,其中優17例,良12例,差1例,優良率29/30。

2.4 術后并發癥發生情況術后1例膝關節髕前疼痛,行走活動時明顯,考慮為克氏針尾部或鋼纜鎖扣刺激皮膚軟組織所致,術后6個月行內固定取出后癥狀消失。1例前內側入路處皮膚感覺減退,予以局部理療后癥狀好轉。2例鋼纜滑脫,滑脫的鋼纜仍然在克氏針周圍,未進入關節腔,且無相關癥狀和體征,故未做特殊處理。均未發生切口感染、內固定斷裂、下肢深靜脈血栓、骨不連、創傷性關節炎等并發癥。

2.5 典型病例見圖1～6。

圖1 患者,男,23歲,左側髕骨骨折,AO/OTA分型A型,采用關節鏡下張力帶固定治療 A.術前X線片,顯示左側髕骨下1/3骨折,波及關節面,骨折端移位明顯;B.術后第5天X線片,顯示骨折端復位良好,關節面平整,內固定在位;C.術后3個月X線片,顯示骨折端對位對線良好,關節面平整,內固定在位,骨折基本愈合;D.術后12個月取出內固定后X線片,顯示骨折愈合良好 圖2 患者,男,30歲,右側髕骨骨折,AO/OTA分型C2型,采用關節鏡下張力帶固定治療 A.術前X線片,顯示右側髕骨橫斷骨折并波及關節面,骨折端移位明顯;B.術后第3天X線片,顯示骨折端復位良好,關節面平整,內固定在位;C.術后4個月X線片,顯示骨折端對位對線良好,關節面平整,內固定在位,骨折愈合;D.術后12個月取出內固定后X線片,顯示骨折愈合良好 圖3 患者,女,52歲,右側髕骨骨折,AO/OTA分型C1型,采用關節鏡下張力帶固定治療 A.術前X線片,顯示右側髕骨橫斷骨折并波及關節面,骨折端移位明顯;B.術后第2天X線片,顯示骨折端復位良好,關節面平整,內固定在位;C.術后4個月X線片,顯示骨折端對位對線良好,關節面平整,內固定有松動跡象,骨折已愈合;D.術后6個月取出內固定后X線片,顯示骨折愈合良好

圖4 患者,女,50歲,右側髕骨骨折,AO/OTA分型A型,采用關節鏡下張力帶固定治療 A.術前X線片,顯示右側髕骨下極骨折,波及少部分關節面,遠端骨塊較大,骨折端分離移位;B.術后第4天X線片,示骨折端復位良好,內固定在位;C.術后3個月X線片,顯示骨折端對位對線良好,骨折基本愈合;D.術后12個月取出內固定后X線片,顯示骨折愈合良好 圖5 患者,男,51歲,右側髕骨骨折,AO/OTA分型C1型,采用關節鏡下張力帶固定治療 A.術前X線片,顯示右側髕骨橫斷骨折并波及關節面,骨折端移位明顯;B.術后第2天X線片,顯示骨折端復位良好,關節面平整,內固定在位;C.術后4個月X線片,顯示骨折端對位對線良好,關節面平整,內固定在位,骨折愈合;D.術后12個月取出內固定后X線片,顯示骨折愈合良好 圖6 患者,男,50歲,左側髕骨骨折,AO/OTA分型C2型,采用關節鏡下張力帶固定治療 A.術前X線片,顯示左側髕骨骨折并波及關節面,骨折端移位;B.術后第3天X線片,顯示骨折端復位良好,關節面平整,內固定在位;C.術后5個月X線片,顯示骨折端對位對線良好,關節面平整,內固定在位,骨折愈合;D.術后12個月取出內固定后X線片,顯示骨折愈合良好

3 討論

3.1 髕骨骨折治療方法的選擇對于關節面≥2 mm臺階或分離移位≥3 mm的髕骨骨折患者,大多數學者主張手術治療,且手術治療的方式眾多:① 克氏針張力帶內固定:該術式為治療髕骨骨折的經典術式,迄今仍然是大多數臨床醫師的首選方案,且經過不斷的改良,取得了滿意的療效[1-3]。但隨著在臨床上的廣泛應用,鋼絲斷裂、克氏針滑移、固定失敗甚至骨不連等并發癥不斷被報道[4]。② 髕骨爪內固定:髕骨爪是依據髕骨的形態設計的,適合于大多數髕骨骨折,但因個體差異,可能存在髕骨爪與髕骨貼合度欠佳的情況,甚至在功能鍛煉過程中發生髕骨爪滑脫,骨折端復位丟失[5]。③ 鋼板內固定:為新型的固定方式,已有生物力學研究[6]證實了其具有與張力帶同樣好或更好的生物力學固定強度,目前國內僅在部分大型醫院開展應用。有研究[7]報道,鎖定鋼板多維內固定治療髕骨粉碎性骨折技術可行,療效滿意。但由于受內固定價格昂貴、患者經濟負擔重等因素影響,該項技術暫未推廣應用。

3.2 關節鏡下張力帶固定治療髕骨骨折的優勢① 創傷小,術中無需廣泛剝離骨折端周圍的軟組織,較大程度地保護了骨折端的血供,縮短了骨折端再血管化的進程,有利于骨折愈合。② 手術時間短,操作簡單,易于掌握,僅需術者具備關節鏡技術的基礎技能即可完成手術。③ 關節鏡下關節面復位更加精確,可多方位地觀察并證實關節面的復位質量,并能做相應的調整,關節面復位良好也一定程度上減少了創傷性關節炎的發生。④ 并發癥少,術中無需開放顯露骨折端及膝關節腔,故術后切口感染率低。同時本術式應用的張力帶系統由鋼纜替代鋼絲,鋼纜的穩定性更強,可塑性好,再加上專用鎖扣的獨特設計,術后對軟組織刺激小。⑤ 關節功能恢復理想,術后瘢痕粘連較少,利于患者早期功能鍛煉,從而盡早恢復關節功能。本研究中,術后完全負重時間1～2(1.6±0.5)個月,完全負重后所有患者的步態無明顯跛行,基本恢復到傷前水平。末次隨訪時,膝關節屈曲110°～135°(129.0°±6.5°)、伸直0°～5°(1.9°±1.7°);Bostman評分18～30(27.0±3.0)分,其中優17例,良12例,差1例,優良率29/30。

3.3 關節鏡下張力帶固定治療髕骨骨折的注意事項① 術中無法修補位于骨折部位撕裂的股四頭肌擴張部,至于是否一定需要修補,還需大樣本的臨床研究驗證。② 該項術式的適應證相對較窄,本組為AO分型A型、C1型、C2型骨折患者,對于粉碎型C3型骨折可能不是最佳選擇。

綜上所述,關節鏡下張力帶固定治療髕骨骨折可獲得滿意療效,具有創傷小、并發癥少、骨折愈合快、關節功能恢復理想等優點。