改良跗骨竇切口入路鋼板內固定治療跟骨骨折

李 靜,宋會中,李 森

有移位的跟骨骨折大多采用手術治療,跟骨外側L形切口入路是常用的手術入路,該入路顯露充分、內固定放置容易,但術后易發生切口皮膚壞死、裂開、感染等并發癥。跗骨竇切口入路雖能減少切口并發癥發生,但存在骨折復位不良、內固定置入困難等問題。2018 年1月～2019 年12 月,我科采用改良跗骨竇切口入路鋼板內固定治療30例跟骨骨折患者,并與同期采用跟骨外側L形切口入路鋼板內固定治療的30例跟骨骨折患者進行比較,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組60例,根據切口入路不同將患者分為微創組(采用改良跗骨竇切口入路鋼板內固定治療,30例)和常規組(采用跟骨外側L形切口入路鋼板內固定治療,30例)。① 微創組:男26例,女4例,年齡18～55(40.5±2.3)歲。左足13例,右足17例。致傷原因:墜落傷19 例,交通事故傷7例,扭傷4例。骨折Sanders分型:Ⅱ型18 例,Ⅲ型11 例,Ⅳ型1 例。傷后至入院時間3～20(4.2±1.2)h。② 常規組:男27例,女3例,年齡 20～50(36.6±2.7)歲。左足14例,右足16例。致傷原因:墜落傷18 例,交通事故傷10 例,扭傷2 例。骨折Sanders分型:Ⅱ型18 例,Ⅲ型10 例,Ⅳ型2例。傷后至入院時間2～26(5.1±1.5)h。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組手術均由同一組醫師完成。

1.2 手術方法① 常規組:腰硬聯合麻醉?；颊呓扰P位。切口始于外踝尖上2～3 cm處,在跟腱前方平行于跟腱方向向下,達足背和足底皮膚紅白線交界處并沿皮膚交界向前,呈L形,遠端至第5跖骨底部。切開皮膚、皮下組織直至深筋膜,向足背銳性剝離皮瓣顯露跟骨外側壁,恢復跟骨寬度及關節面對位,并用鎖定鋼板進行內固定。生理鹽水充分沖洗切口,放置1根引流管,全層縫合切口。② 微創組:硬膜外麻醉?；颊呓扰P位。用髕骨鉗夾住跟骨結節處并向后下方牽引,以恢復跟骨高度并糾正內、外翻畸形。自外踝尖下于腓骨肌腱前方處切開,大致平行于腓骨肌腱走行,遠端至跟骰關節,于腓骨肌腱深層緊貼跟骨外側面行銳性分離,注意勿損傷腓骨肌腱及皮膚,若有骨質阻擋不易分離時,可用骨膜剝離器進行分離。顯露跟骨外側壁及距下關節,以距骨關節面及跟骨載距突為參照恢復跟骨關節面對位,使用1～2枚? 2.0 mm克氏針臨時固定骨折塊,若有明顯骨缺損導致固定不穩,可進行同種異體骨植骨。C臂機透視確認骨折復位滿意后,經腓骨肌腱前方切口插入鋼板至跟骨外側,先使用2 枚拉力螺釘通過鋼板擠壓恢復跟骨寬度,再在跟骰關節區、跟骨結節區各擰入2～3枚鎖定螺釘,在距下關節區擰入1～2枚鎖定螺釘,以固定骨折塊。C臂機透視確認骨折端復位及鋼板、螺釘位置滿意后,拔除臨時固定的克氏針。生理鹽水充分沖洗切口,放置1根引流管,全層縫合切口。

1.3 術后處理兩組術后處理相同。抬高患肢并給予冰敷以減輕腫脹,根據患肢腫脹情況應用消腫藥物3～7 d,手術當天及術后第1天靜脈滴注抗生素預防感染。術后第2天拔除引流管后患者開始踝關節屈伸活動,待患肢腫脹消退后開始拄雙拐不負重行走,切口拆線后開始加強踝關節屈伸活動,避免踝關節僵硬,并根據骨折愈合情況逐漸增加患肢負重,一般術后6周負重約30 kg,術后12周可完全負重。

1.4 觀察指標及療效評價① 術前準備時間,手術時間,術后引流量,切口愈合時間,術后住院時間,骨折愈合時間,術后并發癥發生情況。② 影像學指標(跟骨寬度、高度,Gissane角,B?hler角),踝關節活動度(跖屈及背伸)。③ 采用MaryLand評分評價足部功能:優——90～100分,良——75～89分,可——50～74分,差——<50分。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間6～12(8.5±2.1)個月。

2.1 兩組圍手術期指標比較術前準備時間、手術時間、術后引流量、切口愈合時間、術后住院時間微創組均短(少)于常規組(P<0.05);骨折愈合時間兩組比較差異無統計學意義(P>0.05);以上指標見表1。微創組切口均一期愈合,術后無皮膚壞死、神經損傷等并發癥發生,1例足部疼痛,至末次隨訪時無好轉,術后并發癥發生率1/30。常規組3例皮緣壞死,經清創縫合、換藥等對癥治療后均愈合;2例神經損傷,口服甲鈷胺治療,至末次隨訪時已恢復;2例足部疼痛,至末次隨訪時均無好轉;術后并發癥發生率7/30。術后并發癥發生率微創組低于常規組(P<0.05)。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.2 兩組影像學指標及踝關節活動度比較① 跟骨寬度、高度及Gissane角、B?hler角:兩組術后均優于術前(P<0.05);術后兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05);見表2。② 術后6個月踝關節跖屈及背伸活動度:兩組患側與健側比較差異均無統計學意義(P>0.05);兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05);見表3。

表2 手術前后兩組影像學指標比較

表3 術后6個月兩組踝關節活動度比較

2.3 兩組足部功能比較術后6個月采用MaryLand評分對足部功能進行評價:微創組優17例、良12例、可1例,優良率29/30;常規組優16例、良11例、可3例,優良率27/30;優良率兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者,男,45歲,左跟骨骨折,Sanders Ⅳ型,采用跟骨外側L形切口入路鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示跟骨關節面塌陷,跟骨體粉碎性骨折,跟骨明顯增寬;B.術后X線片,顯示跟骨關節面對位好,跟骨寬度恢復;C.術后6個月X線片,顯示骨折對位好,骨折已愈合 圖2 患者,男,40歲,左跟骨骨折,Sanders Ⅳ型,采用跟骨外側L形切口入路鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示跟骨后關節面塌陷,有舌狀骨折塊,跟骨體粉碎性骨折,跟骨明顯增寬;B.術后X線片,顯示跟骨關節面對位尚可;C.術后6個月X線片,顯示骨折已愈合,復位未丟失 圖3 患者,男,44歲,右跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用跟骨外側L形切口入路鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示跟骨體骨折,有舌狀骨折塊,稍累及距下關節,跟骨明顯增寬;B.術后X線片,顯示骨折對位好,B?hler角、Gissane角已恢復;C.術后6個月X線片,顯示骨折已愈合,復位未丟失

圖4 患者,男,50歲,右跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用改良跗骨竇切口入路鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示跟骨體及距下關節面骨折,B?hler角明顯變小,跟骨增寬不明顯;B.術后X線片,顯示B?hler角、Gissane角已恢復,距下關節對位好,跟骨寬度恢復,共使用5枚鎖定螺釘,分別是距下關節區1枚、跟骰關節區和跟骨結節區各2枚;C.術后6個月X線片,顯示骨折已愈合,復位未丟失 圖5 患者,男,35歲,左跟骨骨折,Sanders Ⅳ型,采用改良跗骨竇切口入路鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示跟骨體粉碎性骨折,跟骨關節面嚴重塌陷,跟骨增寬明顯;B.術后X線片,顯示關節面對位好,跟骨高度及寬度恢復,B?hler角、Gissane角恢復;C.術后6個月X線片,顯示骨折對位好,骨折已愈合 圖6 患者,男,60歲,右跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用改良跗骨竇切口入路鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示跟骨骨折,距下關節面塌陷,跟骨增寬明顯;B.術后X線片,顯示距下關節對位好,B?hler角恢復;C.術后6個月X線片,顯示骨折已愈合,復位未丟失

3 討論

3.1 跟骨骨折的治療原則跟骨骨折臨床上常表現為跟骨高度降低、寬度增加及Gissane角增大,B?hler角縮小[1]。因此,治療跟骨骨折應遵循以下原則[2]:① 重建后距下關節面的正常解剖結構;② 恢復跟骨正常寬度以避免發生腓骨肌腱撞擊綜合征和腓腸神經損傷;③ 重建跟骨正常高度;④ 恢復B?hler角和Gissane角;⑤ 糾正跟骨內翻畸形。

3.2 跟骨外側L形切口入路的優、缺點Benirschke et al于1993年詳細描述了跟骨外側L形切口入路。該入路是目前治療跟骨骨折的金標準,可顯露跟骨外側壁、后關節以及跟骰關節面,骨折線暴露充分,術者能在直視下完成復位,操作空間大,并可對鋼板適當塑形,將腓骨長、短肌腱及腓腸神經包含在皮瓣內,避免了神經損傷。由于堅強固定,患者術后早期可進行足踝非負重功能鍛煉,有效減少了遠期創傷性關節炎的發生。但此入路也存在切口大、軟組織剝離較多、創傷較大、出血量多、并發癥多等缺點,這不僅增加了患者疼痛,而且會一定程度上影響治療效果[3]。究其原因是支配跟骨外側皮膚血運的血管為跟骨外側動脈,其在外踝尖上方由腓動脈發出,在外踝尖后下方跟骨外側壁迂曲走行,發出分支支配跟骨外側皮膚血運,達第5跖骨基底部附近與跗外側動脈形成血管網,因此跟骨外側L形切口易損傷跟骨外側動脈,導致皮膚缺血甚至壞死[4]。

3.3 改良跗骨竇切口入路的優、缺點跗骨竇切口入路是在足外側距外踝尖下后方1.0～1.5 cm處垂直于腓骨長軸做長3～4 cm的斜行切口,其可充分暴露后關節面、距下關節、前外側骨折塊、外側壁及腓骨肌腱,具有不易發生皮膚壞死、感染等并發癥的優點[5]。但有切口范圍有限、骨折復位困難、內固定置入困難等缺點[6]。本研究對跗骨竇切口入路進行改良,切口起自外踝尖下,斜向前下,緊貼腓骨肌腱前方,大致與腓骨肌腱平行,止于跟骰關節,長約6 cm,這樣使跟骰關節及跟骨外側壁更易顯露,且不用剝離趾短伸肌,鋼板置入也較容易。本研究中,術前準備時間、手術時間、術后引流量、切口愈合時間、術后住院時間微創組均短(少)于常規組(P<0.05);術后并發癥發生率微創組低于常規組(P<0.05)。

3.4 改良跗骨竇切口入路螺釘置入位置的選擇改良跗骨竇切口入路因不能充分顯露跟骨結節,故對螺釘置入位置要求較高,不能像跟骨外側L形切口入路那樣隨意置釘。根據范錫海 等(2012年)的三點支撐理論,其將顯露區分為跟骰關節區、跟骨結節區、距下關節區、跟骨外側壁4個區域,通過劃分不同的區域使術中螺釘置入更有針對性,一般置入5～8枚螺釘。跟骰關節區、跟骨結節區骨質多較完好,可為螺釘提供足夠把持力,決定了內固定是否穩定,因此可在此區域內任意處擰入螺釘,一般每區螺釘控制為2～3 枚;距下關節區的作用是將移位的后關節面固定在載距突,一般擰入1枚螺釘,最多2枚;跟骨外側壁骨質多較疏松,螺釘把持力差,故該區一般不擰入螺釘。

綜上所述,與跟骨外側L形切口入路鋼板內固定相比,采用改良跗骨竇切口入路鋼板內固定治療跟骨骨折不僅能達到與之相同的手術效果,而且有術前準備時間及手術時間短、術后出血量少、住院時間短、并發癥少的優勢。