多主體治理視域下突發公共衛生事件應急機制研究*

馬云霞,孟楠,王群凱,王可欣,2,高珊珊,王燕萍,王雨璇,魏敏,吳群紅

(1.哈爾濱醫科大學衛生管理學院,黑龍江 哈爾濱 150081;2.哈爾濱醫科大學公共衛生學院)

2021年國家疾病預防控制局(以下簡稱“國家疾控局”)的成立,突發公共衛生事件防控和應急處置將成為其核心職能,進一步強化了疾控單位的行政權力,推動衛生應急防控行政管理與專業指導“兩條腿”走路,為突發公共衛生事件應急管理帶來了新的轉機。但目前仍存在疾控局各司局之間職能定位不清、決策實施困難等現實問題導致與各級衛生行政部門、疾控機構、醫院等機構的行政和業務關系不明確,各級疾控機構訴求難以平衡［1],亟需厘清各主體定位以發揮疾控局的特殊優勢,打破業務壁壘進而建立健全多主體治理視域下常態化和應急階段突發公共衛生事件的應急機制建設。本研究以扎根理論為指導,采用三級編碼對訪談文本進行資料提取,構建多主體治理視域下突發公共衛生事件應急機制框架并分析其運作邏輯,為進一步推進突發公共衛生事件應急管理提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料主要來自深度訪談,于2023年5至6月,按目的抽樣方法選擇15位具有多年衛生應急工作經驗的公共衛生相關管理人員及專家學者進行半結構化訪談,其中包括疾控行政部門相關負責人(4人),疾控業務部門相關負責人(4人)以及在衛生應急和疾病預防控制領域有較深造詣的專家學者(7人),從中獲取第一手資料,并從訪談資料中隨機預留兩位專家訪談資料進行信息飽和度檢驗。通過訪談提綱,圍繞突發公共衛生事件應急領域的機制內容,基于橫向主體間關系,探究疾控局成立后新的國家疾控工作機制網絡,即應該如何理順和國家衛生健康委員會(以下簡稱“衛健委”)、疾控中心、國務院聯防聯控機制等主體機制間的復雜關系;和基于厘清縱向主體間各自職責,即突發公共衛生事件應急處置工作中如何在多主體機制建設和銜接上更加順暢,了解突發公共衛生事件應急工作中在常態化及應急狀態兩個時期,相關內外部主體如何在疾控局整體統籌下進行橫向融合、縱向貫通,厘清多主體治理視域下突發公共衛生事件應急工作各部門或組織的重點機制內容及運作邏輯。每人訪談90～ 120分鐘,訪談已經取得被訪談者允許,并在錄音后將訪談錄音及時轉錄以便后續編碼。

1.2 研究方法

扎根理論是一種用于獲得對現象的整體洞察力的定性研究方法,重點是生成以數據為基礎的對過程或現象的理論解釋［2]。突發公共衛生事件應急管理尚屬于一個亟待健全的研究領域,目前仍未建立起系統、完善和多主體職責清晰的突發公共衛生事件應急機制,同時也存在著理論空白點。本研究運用Nvivo12軟件,以扎根理論為指導,分別進行開放性編碼、主軸編碼和選擇性編碼［3],針對深入訪談發現的問題,在多主體視域下對原始訪談中有關突發公共衛生事件應急機制的內在和外在成分進行分析,以進一步建立健全突發公共衛生事件應急機制研究。

2 結果

2.1 開放式編碼

開放式編碼是從若干訪談資料中尋找概念類屬,并對其加以命名的過程。本研究將原始的訪談資料進行逐句編碼,進行初始概念化,之后對概念進行分類、抽象化形成初始范疇,初步提取85個與突發公共衛生事件應急領域主體機制相關的概念,進一步從概念中歸納出22個初始范疇(表1)。

表1 開放性編碼所形成的概念及范疇

2.2 主軸編碼

主軸編碼是為了探究概念類屬相互之間是否存在聯系,盡可能展現訪談資料中概念類屬之間的有機關聯［4]。根據開放式編碼的結果,進行主軸編碼,將開放式編碼得到的22個初始范疇再次進行編碼、歸類,得到了13個主范疇(表2)。

表2 基于開放性編碼所形成的主范疇

表3 基于選擇性編碼的核心范疇

2.3 選擇性編碼與模型構建

選擇性編碼是以主軸編碼呈現出的概念為中心,進一步提煉出核心概念范疇,核心概念類屬與其他類屬緊密相連,且最容易構建出理論框架。經過選擇性編碼,最終歸納為統籌層面、組織層面、執行層面和保障層面4個核心范疇。在理論飽和檢驗中,突發公共衛生事件應急機制的結果選項可以劃分到現已形成的主范疇框架,理論模型通過飽和度檢驗。

最后,本研究勾勒出我國多主體治理視域下突發公共衛生事件應急機制邏輯框架(圖1)。突發公共衛生事件存在四個應急階段和兩個應急狀態,四個階段涵蓋了應急全流程和全環節,分別為事前-預防與應急準備階段、事發-監測與預警階段、事中-應急處置與救援階段、事后-恢復與重建階段;兩個應急狀態分為常態化和應急處置狀態下的“平戰”主體機制建設。在傳染病應急常態化中,應以國家疾控局為主導;應急處置狀態下,首要堅持的是黨中央的集中領導和統籌規劃,在兩個狀態中要重點關注如何建立起突發公共衛生事件應急過程中的平急轉換與動態銜接機制。在組織層面中,國家疾控局扮演著主導牽頭作用,且作為突發公共衛生事件應急工作統籌層面的核心力量,貫穿于突發公共衛生事件整個生命周期和衛生應急的全流程中,執行層面從國家到地方層面實行省市縣鄉村的五級聯動機制,且廣泛覆蓋于政府各部門、市場、公眾和社會各組織,以建立起多主體網狀協同治理聯動機制,并要求各級政府建立起優化垂直管理機制,嚴格分層分級響應突發公共衛生事件應急機制的同時,提高應急能力建設,同時夯實立法、人力、資金、物質和信息化基礎為整個突發公共衛生事件應急的全過程和全環節提供堅實保障機制。

3 討論

3.1 平戰銜接,有序推進常態化和應急處置階段的轉換機制

新型冠狀肺炎疫情暴露出我國公共衛生體系存在能力不強、機制不活、動力不足、防治結合不緊密等問題［5],亟需理順各主體職能、明確功能定位,提升專業能力。鑒于此,系統優化和完善我國疾病預防控制領導和管理體系,強化突發公共衛生事件應急管理在內的系統疾控管理機構職能設置、加強國家級疾病預防控制機構能力建設,成為后新冠疫情時代的關鍵議題。應急處置階段突發公共衛生事件應急工作包括事前、事發、事中、事后的全過程的應急,強調在短期內做出一系列反應和行動,確保突發公共衛生事件事件能夠盡快得到控制,使影響局限在一定范圍內,因此其關鍵應急機制建設受到了人們的高度重視。不僅需要關注不同衛生應急主體如何在應急狀態下快速響應和處置疫情,而且需要關注人們如何一般狀態下通過預警快速啟動應急響應而進入緊急狀態中,更需要關注如何從應急狀態平穩有序地向常態化應急工作過度和轉換機制的建立,以確保突發公共衛生事件應急機制在平急之間實現高效、快速、平穩、有序、富有彈性的轉換。

在不斷推進突發公共衛生事件應急狀態下各項應急機制建立和完善同時,更要重視常態化傳染病應急各項工作機制體系的建設和完善。建立以國家疾控局為主導,將法律、預案等轉化為更具操作化的機制安排,構建起有效運作的常態化監測預警機制、預案動態管理與應急演練機制及人財物應急保障機制,并重視把零散、碎片化的衛生應急機制通過國家疾控局傳染病應急工作機制的持續建設行動,逐步形成一整套完備的、體系化的、多主體參與的應急機制體系。其次,建立起國務院聯防聯控機制的長效機制,真正做到將先前分散的、臨時的、被動的應急機制有效整合,建立起上下聯動、聯防聯控、群防群控的長效應急機制。而目前國務院聯防聯控機制還未形成完備的法律基礎和法律依據,法治化程度總體不高。但明確的是,聯防聯控立法存在切實必要性,已有學者提出應當以均衡責任機制完善聯防聯控治理的法律基礎,補足與完善政府聯防聯控的法理依據［6]。

3.2 多向互動,優化衛生應急組織建設機制

2021年國家疾控局的成立,很可能引發“大疾控局”時代的來臨。國家疾控局將其原本分散的傳染病防控和應急處置能能、業務、權利、資源和制度整合統一,對促進突發公共衛生事件醫防協同應對具有積極意義。尤其將預防放在更重要的位置,將前端的突發公共衛生事件預防和監測預警放在更高的戰略地位,助力防控戰略關口前移,為突發公共衛生事件應急機制的建立健全提供預防保障。同時強化了疾控機構的行政權力,推動防控行政管理與專業指導“兩條腿”走路。從外部系統來看,疾控局要重點關注跨部門協調機制如何在常態化應急體系建設中得到落實的問題;從衛生應急體系內部環境來看,為強化傳染病應急體系建設,國家成立了重點負責應急體系的專門行政領導機構,然而,受制于現行管理體制的影響,衛生系統內部存在技術和行政結構性的矛盾亟待解決。訪談中專家表明目前疾控局已在逐步強化對各級疾控機構的業務領導和協調統一,建立起突發公共衛生事件預防控制應急網絡體系,并以上下一體、責權統一、醫防協同和防治結合為導向,規劃指導疫情監測預警體系建設,能夠對疫情做出及時響應和控制管理相關工作。并將防控資源、職能、管理、職責、權利進行整合統一,能夠勝任覆蓋監測與預警、預防與準備、處置與響應和恢復重建等各環節的突發公共衛生事件應急機制。因此,我國突發公共衛生事件應急領域的主體機制建設應以國家疾控局主導為核心力量、多部門和多主體共同參與而建立起縱向的上下聯動、橫向部門多向互動的應急組織建設機制。

優化核心主體建設的同時也要注重具體工作落實,明確各級疾控局在疾病預防控制體系的職能定位,將其對應機制的職責細化、硬化、具體化,以及厘清與各級衛生行政部門、疾控機構、醫院等機構的行政和業務關系,確保各級疾控局在突發公共衛生事件應急機制中的話語權,以發揮疾控局的特殊優勢。而此次新冠疫情中各級主體職責不清、協調不暢等問題尤為突出,疾控機構工作量劇增,而眾多醫療機構不具備監測條件難以分擔壓力,導致多級部門聯動不足、協調機制不健全［7]。

3.3 橫縱聯合,構建多部門網狀協調機制

突發公共衛生事件中各參與主體的自我管理與部門間有效協同配合的網絡化協作機制的亟待建立和完善。第一,需理順縱向不同層次衛生應急機制多主體治理的權責關系。在突發公共衛生事件應急處置工作中,應當由中央政府統一部署,地方政府主動作為,各級政府都應當認真謀劃、切實實施本級政府的各項工作責任,確保中央、省、市衛生應急管理決策部署落實到位,并著力解決基層“數套班子、一套人馬”的現狀,加快推動政府行政應急體系的優化,才能確保社會治理目標的順利實現［8]。理順不同層次衛生應急工作主體的權責關系可從兩方面入手:首先,納入政府考核指標,確保責任落實。通過將突發公共衛生事件應急處置工作納入政府考核指標,可以有效倒逼各級政府抓緊責任落實。同時應盡快開啟衛生應急工作責任劃分和責任追究制度,明確各級政府在突發公共衛生事件中的責任歸屬,科學合理界定各級政府間應急處置工作的權責關系,落實各自責任。其次,建立省市縣鄉村五級權責清單。要進一步理順和劃分屬地管理責任,杜絕屬地管理事項不清、責任層層下移等問題的出現。此外,還應認真組織突發公共衛生事件應急處置工作經驗總結,將聯防聯控機制下移到基層,發揮基層哨點作用。完善省市縣鄉村五級突發公共衛生事件預防控制機構及聯動機制,建設精準化服務、信息化支撐的多級主體綜合治理平臺。

第二,理順橫向不同衛生應急主體的權責關系,打破業務壁壘。突發公共衛生事件應急機制的建立健全離不開多主體的參與,而多主體有效治理危機的核心是多主體協同,即府際協作。在突發公共衛生事件應急工作中,政府需讓渡部分權利,以鼓勵社會主體參與而構成協同治理,是公眾表達利益需求和參與衛生應急管理的重要途徑與方法。因此,政府、社會、市場等各相關主體需明確其各自分工機制,并通過相互之間的信息交互、協調聯動,最終達成多主體治理下突發公共衛生事件應急機制的協同行動,且多主體協同的難度隨行動主體的數量規模和異質性的增加而顯著增加［9]。

3.4 夯實基礎,完善衛生應急保障機制

衛生應急系統中的核心主體只有通過將各類關鍵物質資源手段與各項管理手段的有機結合,方能保障各類關鍵機制的高效運行。因此突發公共衛生事件應急機制必須建立在一系列關鍵資源和物質保障基礎之上。專家們強調國家疾控局應急處置司應負責“平急結合”的國家戰略應急物資儲備工作機制的建立和完善,結合新冠疫情防控實踐經驗,建立區域傳染病應急醫療物資儲備中心,明確傳染病應急醫療物資儲備種類目錄、采購標準、定價規則和儲備數量等內容,統籌應急醫療物資采購、儲備、更新、管理和應急保供等各環節制度機制建設,打造設備儲備、技術儲備、協議儲備、產能儲備等“四駕馬車”的物資保障體系。尤其應著重關注監測網絡與監控系統,特別是能夠高效運作的技術系統、監測報告系統、實驗室系統、信息平臺系統、多觸點智慧監測預警平臺信息網絡系統及信息高速路網的建設。并融合管理制度和機制的建設,探討打破信息割裂和信息孤島現象,推進疫情信息上下貫通及橫向交流共享的有效途徑和辦法,最終推動傳染病應急處理的信息化、數據化和智能化。而當前我國公共衛生信息系統建設難以滿足現實突發公共衛生事件應急需求,仍存在信息系統開發各自為政、難以共享和信息標準化應用滯后等問題［7]。

此外,目前我國突發公共衛生事件應急法律體系尚待補充和完善,仍存在部分法律條文時限較長,脫離實際導致現實操作性不強,和存在部分地方法規內容模糊等多類問題［7]。同時資金是否分配合理、疫苗、藥品、感染防護品等關鍵物質資源儲備是否充分、資源調配是否及時高效、政府在應急工作機制的政策投入是否足夠,基層醫療機構的技術、資源、能力是否能承接醫療激增時溢出的服務需求等因素都是影響傳染病應急反應高效與否的重要因素。尤其是中國城鄉之間的醫療衛生資源配置嚴重不合理,基層醫療衛生機構無論是衛生資源,還是醫療技術水平都存在短板與問題。特別是要提高農村基層醫療衛生機構的服務能力建設,切實提高其服務能力,以達到保障農村居民生命健康安全的目標,是未來公共衛生應急疫情防控過程中的重要任務。

4 建議

4.1 建設疾控局主導的平急銜接轉換機制

在專業系統內部,黨的領導是我國突發公共衛生事件應急領域機制建設的根本保障,國家疾控局始終貫徹落實黨中央對突發公共衛生事件的系列方針政策與決策部署,發揮以疾控局為核心主體在突發公共衛生事件中的統籌、規劃、設計功能,重點解決衛生應急體系建設的頂層設計和長遠戰略發展規劃問題,健全衛生應急體系、衛生應急預防、準備、響應和恢復重建及能力建設等衛生應急全鏈條、全環節動態管理;在專業系統外部,國家疾控局要協同人大立法部門及其他政府部門等主要主體,負責公共衛生領域法律法規、具體工作機制的設計與推動,建立多部門間對話平臺,推進信息化、智能化等工作的跨部門協同行動,協調好外部政府、市場和社會等多維、多層次參與的輔助力量,通過責權明晰、上下對口、整體協作、齊抓共管來推動省、市、縣、鄉、村五級區域配合的縱向聯動,形成以國家疾控局為核心的內外多主體協同機制及高效的社會動員和廣泛參與機制。為高效應對未來可能發生的未知突發公共衛生事件,疾控局要及時將其優勢進行有效轉換。首先,建立起固定的常態化監測處理機制、信息共享銜接機制和應急專業人員培養機制,增強日常防控機制,提高“平時”機制能力建設的同時,滿足“戰時”的快速反應。其次,加大保障政策扶持力度。提高疾控局在突發公共衛生事件應急工作中的話語權,緊跟國家醫改政策,增加科研投入成本,推動衛生應急科研建設,促進疾病預防控制機構的良性發展。

此外,突發公共衛生事件應急領域的當務之急是建立起各部門的權責清單,在應急預案和相關法律上應盡快明確界定衛健委、疾控局、疾控中心、國務院聯防聯控機制等主體之間的職責、關系與工作流程,明晰衛健委的“醫”、疾控局的“防”、疾控中心的“專業”和國務院聯防聯控機制的“戰時協同”,以推動構建常態化管理和應急狀態管理動態銜接的突發公共衛生事件應急機制。

4.2 完善衛生應急工作配套保障機制

明晰各主體職責分工,完善突發公共衛生事件應急工作的配套保障機制。各部門之間也要厘清各自職責,形成“防抗救”合力。例如應急、衛健、政法等部門要切實履行公共衛生領域應急管理體系和能力建設的牽頭責任,其他相關部門和單位要主動承擔各自職責,形成“防抗救”工作合力。如在新冠肺炎疫情防控中,衛生行政部門、疾控中心和醫院等單位應作為防疫主力在中央政府的領導下開展疫情監測與報告、防控救治、流行病學調查等工作。公安、醫保等部門也應做好保障工作,為事件防控提供充足的保障。對于涉及到專業醫療領域的應急工作交由衛生部門負責,發揮其專業優勢。對于其它可以交由其他部門的事項則應當統籌協調安排,便于各部門高效協作以共同應對事件。

另外,完善配套制度,加快立法和配套制度建設,強化突發公共衛生事件應急預案的標準化管理,推動“預防—控制—治療”的全鏈條突發公共衛生事件應急機制建設。對于涉及各地方政府及各部門的事項,需要通過配套制度來對各自責任承擔加以明確,從而確保協調統一、分工明確的高效運轉機制的建立［10]。對難以界定責任邊界的非常規性工作必須強化指揮機構權威性,對橫向不同主體間協調聯動通過制度化加以落實。衛生應急處置工作需要多部門協同,其中衛生部門承擔著重要職責,《國家突發公共衛生事件應急預案》中對衛生部門的職責進行了規定,對于其他部門的職責界定比較模糊,對于重要職責或用語較為模糊,或未提及。因此應從制度上著手化解應急管理主體間職責分散化的問題,從而形成合力以提升應急管理的效率。

4.3 構建多主體協同的突發公共衛生事件應急機制

政府間要加強突發公共衛生事件應急立法及配套政策設置,因地制宜做好地方的應急預案,協調好衛生應急工作的府際關系。在面臨重大突發公共衛生事件疫情發生時,應堅持黨對衛生健康工作的集中統一領導,通過國家疾控局主導、衛生健康機構專業指導、社會參與、多部門協調聯動的共同行動,采取預警監測、醫療救治、流行病學調查、信息溝通等一系列措施應對處置并控制消除突發公共衛生事件在發病全周期造成的負面影響,以保障群眾生命健康、恢復正常生活;政府外強化多主體參與機制,形成衛生應急綜合協同力量,將各治理主體納入突發公共衛生事件應急工作的全過程中,政府應當主動承擔起培養社會應急主體的責任承擔意識,以確保各主體有效落實自己的行動。政府與公眾之間的協同更是不容忽視,建立健全政民互動機制,保障政府與公眾之間的溝通效率,了解民意的同時確保政府傳遞信息的時效性,對強化突發公共衛生事件多主體參與機制起到重要作用。

此外,媒體、醫藥相關企業和基金會等組織要發揮各領域專長作用,且媒體在引導衛生應急過程中的輿論傳播方面起到關鍵媒介作用,因此需重點把握各類社會組織所扮演的角色并明確其定位,利用各自優勢發揮最大效能共同應對突發公共衛生事件,以推動多元共治治理框架的形成。

4.4 形成聯通順達的人、物聯防監測機制

縱向貫通各級醫療衛生機構的突發公共衛生事件相關數據信息,強化實時監測和信息報告,進一步建設上下聯動、垂直管理的監測與預警系統。同時做好衛生應急數據信息與監測預警平臺對接,以信息共享為主引擎促進主體協同、聯通順達,強化醫防信息協同,以此加大主體間的信息共享,并建立起跨部門的集成式疫情防控信息平臺。此外,搭建疾控局與醫院、疾控中心和科研機構的協調合作網絡,加強對疫情的動態實時監測,以便各地、各部門機構及時作出應急反應,有效應對突發公共衛生事件。

此外,盡快補足法律制度缺失,建立健全重要應急法律制度,通過統一立法強化突發公共衛生應急法律的系統性與整體性,強化衛生應急人力、財力、物資儲備與支持。值得關注的是,基層衛生系統在突發公共衛生事件應急處置中發揮關鍵性作用,但政府在各地鄉鎮級衛生院和社區衛生服務中心的應急能力不足,需向政府爭取財政支持和政策傾斜,獲得應對突發公共衛生事件的一定技術、資金、人員和醫療設備上的保障。例如可通過建立應急物資輪換機制,研究完善疾病預防控制機構的財政補貼方式,注重對基層衛生系統的查漏補缺和“平戰結合”,既滿足“戰時”快速反應,又充分考慮“平時”職責任務和運行成本。同時,基層醫療衛生機構自身也要自覺加強衛生服務體系建設,提高全科醫生公共衛生應急技能,強化基層疫情衛生應急服務［11]。鼓勵基層政府充分開展并進一步強化結合平戰疫情狀態的聯合演練,在演練過程中對衛生應急處置能力展開深入探討,以期切實提高基層主體在未來突發公共衛生事件中的實戰能力［12]。