基于政策工具的我國多學科診療模式政策內容研究

毛一晴

(1鄭州大學附屬腫瘤醫院/河南省腫瘤醫院,河南 鄭州 450000;2鄭州大學公共衛生學院;3河南省醫院管理研究院)

多學科診療(Multi-disciplinary team,MDT)模式是指以患者為中心、以多學科專業人員為依托,為患者提供科學診療服務的模式。當前我國關于MDT模式的研究多以實踐經驗總結、單病種效果評估為主［1],有關政策分析的研究較為缺乏?，F實層面,MDT存在運行流程不健全、激勵機制不完善、缺乏科學有效的效果評估工具、缺乏統一收費標準、公眾對MDT認知度較低等問題［2,3],提示政策的頂層設計需要進一步完善。因此,本研究基于政策工具、MDT覆蓋學科(病種)建立二維分析框架,針對近10年國家層面發布的政策文件中涉及MDT模式內容進行計量研究,梳理政策工具使用過程中的特點、規律以及存在的問題,并結合政策工具實際效果提出政策改進建議,為今后相關政策的制定和完善提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2016年原國家衛計委、國家中醫藥管理局聯合發布《關于加強腫瘤規范化診療管理工作的通知》,成為第一份提及MDT模式的規范性政策文件。因此本研究以此政策文件為起點,以“多學科診療”“多學科團隊”“多學科協作”等為主題詞,在中國知網、萬方等中文數據庫,國家衛生健康委、國務院辦公廳等政府網站中檢索2016年1月～2023年6月國家層面發布的涉及MDT模式的政策文件,最終共納入文件30份(表1)。

表1 納入本研究的MDT模式相關政策

1.2 理論框架

1.2.1 X維度:政策工具維度

本研究采用McDonnell和Schneide提出的權威型、能力建設型、激勵型、象征勸誡型與系統變革型工具［4]。權威型工具是指通過直接行政、命令、管制等方法實現政策目標的工具;激勵型工具是指通過獎勵或懲罰的措施去促使政策目標實現的工具;能力建設型工具是指通過提供人力、資金、信息等措施保障政策目標實現的工具;象征勸誡型工具是指通過通過價值觀念的引導與轉變推動政策目標實現的工具;系統變革型工具是指資源的重新調整或模式的重塑等。每項政策工具均包含次級政策工具,見表2。

表2 政策工具類型及編碼

表3 編碼示例

1.2.2 Y維度:MDT模式覆蓋學科(病種)維度

MDT模式以逐步擴大覆蓋學科與病種為導向,因此本研究將政策所關注的覆蓋學科(病種)種類作為Y緯度,以此分析MDT相關政策在不同學科、不同病種覆蓋的程度及發展趨勢。MDT政策覆蓋學科(病種)起源于腫瘤疾病,現階段已覆蓋重大疾病(包括腫瘤、心腦血管等)、康復學科、營養學科、中醫學科?；诖?本研究構建“橫向政策工具維度(X維度)和縱向覆蓋學科(病種)維度(Y維度)”的二維分析框架(圖1)。

圖1 X-Y二維分析框架

1.3 研究方法

按照“政策編號—次級政策工具—政策工具類型—學科(病種)類型”對上述30份政策文件中關于MDT模式的相關文本內容進行逐句編碼。其中,政策工具類型與次級政策工具的編碼及對應關系見表2。學科(病種)類型編碼為:1=重大疾病(包括腫瘤、心腦血管等);2=腫瘤學科;3=康復學科;4=營養學科;5=中醫學科。

2 結果

本研究對政策文本進行編碼,共計133條編碼結果?；诙S框架對所有編碼文本進行整理,從而探究MDT政策工具、覆蓋學科(病種)分布特征以及比重。

2.1 政策工具維度分析結果

MDT政策涉及了權威型、能力建設型、象征勸誡型、系統變革型四種政策工具的使用,尚未應用激勵型政策工具。從具體情況來看,權威型工具的使用頻率最高,占55.6%,其次是系統變革型工具,占26.3%,能力建設型工具、象征勸誡型工具分別占10.5%、7.5%。各次級政策工具分析結果顯示:權威型工具中,涉及基本要求33條(24.8%)、強制規定24條(18.0%)、組織實施13條(9.8%)、考核評估4條(3.0%);能力建設型工具中,組織保障8條(6.0%)、信息管理1條(0.8%)、質量控制5條(3.8%);象征勸誡型工具中,鼓勵類5條(3.8%)、理念引導類4條(3.0%)、宣教類1條(0.8%)。系統變革型工具中,有27條提及“推行/推廣/開展”的條目,占20.3%,3條提及完善/優化MDT模式或制度(2.3%)等,以及5條提及建設不同學科的MDT試點(3.8%)(表4)。

表4 MDT政策工具類型與次級政策工具分布結果

從時間層面來看,2018年是MDT政策發布的高峰時期,共計63條,2020年并未發布與MDT相關的政策。權威型工具、能力建設型工具在2018年出現條目最多,分別為47條、10條;象征勸誡型工具在2018年與2020年均為3條;系統變革型工具在2019年出現次數最多,為10條(圖2)。

圖2 MDT政策工具的時間分布

2.2 MDT覆蓋學科分析結果

目前MDT政策覆蓋學科(病種)主要包括5類,第一類是以“重大疾病”為統稱的綜合病種,包括腫瘤、心腦血管等,共有33條政策涉及,占24.8%;第二類是腫瘤學科,作為MDT模式的試點學科共有86條政策條目涉及,占64.7%,占比最高;第三類是康復學科,涉及5條政策條目,占比3.8%;第四類是營養學科,有1條政策條目提及,占比0.8%;第五類是中醫學科,8條政策條目提及,占比6.0%(表5)。

表5 二維分析結果

2.3 MDT政策的X-Y維度分析結果

結果顯示:權威型工具主要應用于腫瘤學科的建設,共涉及57條,綜合性重大疾病中涉及15條,康復學科、營養學科僅涉及1條,中醫學科尚未應用該類型工具;能力建設型工具僅應用于腫瘤學科,共有14條;象征勸誡型工具在腫瘤學科、重大疾病、中醫學科出現的頻率分別為5條、3條、2條;系統變革型工具在重大疾病、腫瘤學科、康復學科、營養學科與中醫學科中使用頻數分別為15條、10條、4條、6條(表5)。

3 討論

3.1 MDT政策工具類型分布失衡嚴重

通過對MDT模式相關政策編碼,結果顯示MDT政策使用偏好權威型工具與系統變革型工具,這與我國MDT模式的發展歷程相符。我國MDT模式在上世紀90年代開始探索,但直至2016年才從國家政策層面被首次提及。通過政策工具的梳理可以發現前些年多數政策都采用了“推廣MDT模式”“開設MDT門診(病房)試點”等系統變革型工具,直至2023年國家衛生健康委、國家中醫藥管理局發布的《關于開展改善就醫感受提升患者體驗主題活動的通知》《關于開展全面提升醫療質量行動(2023-2025年)的通知》等文件中,才開始采用“完善MDT模式”“優化MDT診療服務”等內容,說明MDT模式已經開始從起步探索階段邁入完善優化階段。與之發展階段相匹配的是對權威型工具的使用,占據所有政策工具使用的一半,這與MDT模式起步需要從政策層面進行規范具有直接關系,因此對政策的梳理可以發現目前發布的MDT政策涵蓋了包括MDT團隊覆蓋的科室、專家的組成、需要的設備等基本要求,強制規定的實施要求(如嚴格執行診療規范、嚴格落實MDT治療方案等),以及包括MDT操作流程、工作制度、管理方案等的組織管理。然而,其他類型的政策工具分布與MDT模式的發展階段并不匹配。首先,尚未出臺針對MDT醫務人員的激勵或約束政策。雖然部分醫院對MDT模式的激勵約束機制進行了探索［5],然而王丹等人通過對231家首批腫瘤MDT診療試點醫院分析發現僅8.8%的醫院建立了獎懲機制［6]。因此,國家層面激勵型政策工具的缺乏將導致醫院層面缺乏相應的機制建設,而缺乏激勵機制將直接影響醫生參與MDT模式的積極性,這與該模式與醫院現行的分科制的體制機制存在博弈現象有關［6]。其次,能力建設型工具的使用主要包括明確管理部門與人員、匹配資金設備支持、開展能力培訓等組織管理內容,以及出臺了MDT質量控制評價指標。然而僅有1條政策提及通過建立MDT信息系統進行質控。在實踐層面中由于信息系統的缺乏,MDT質量控制目前仍僅限于各家醫院自行探索階段,缺乏真實有效的質控管理。此外,象征勸誡型政策雖然提到了對“MDT理念引導”“對醫務人員與患者進行MDT宣教”等內容,但缺乏實操層面的指導政策。

3.2 MDT政策工具使用延續性不足

通過對時間層面MDT政策工具演化脈絡的分析發現,隨著2018年國家衛生健康委發布了MDT專項政策,首次明確規定了試點醫院開展腫瘤MDT模式的基本要求、質量控制、實施規范等內容,對于權威型與能力建設型政策的應用達到高峰。在明確MDT模式運行規則后,該模式需要通過使用系統變革型工具進行模式推廣、試點創新、探索等,因此2019年成為系統變革型工具使用的小高峰。在這之后MDT相關政策數量整體呈現下降趨勢,2020年沒有發布與MDT相關的任何政策文件,這可能與當年暴發新冠肺炎疫情、國家衛生事業工作重心轉移有較大關系。隨后在2021至2022年,雖然沒有發布針對于MDT的專項政策,但是在各項綜合性政策文件中被多次提及,主要采用系統變革型政策,如“研究推廣MDT”“持續推進MDT診療模式”等。2022年國家衛生健康委發布的《醫療機構門診質量管理暫行規定》《關于印發醫療機構手術分級管理辦法的通知》中再次明確了MDT的實施規范,包括建立MDT門診制度與建立四級手術術前MDT討論制度等,因此權威型與系統變革型政策工具的使用頻率在這兩年呈現明顯的上升趨勢。然而,整體來看MDT各項政策工具的使用從2018年之后均呈現下降趨勢,尤其是在MDT試點工作完成后,國家層面目前尚未發布下一階段針對MDT模式的規范性專項政策,全國各醫院、各病種對于MDT模式的推動仍舊處于“各自為政”階段,MDT政策的延續性不足。

3.3 MDT政策覆蓋學科逐步擴大

從MDT政策的覆蓋學科(病種)來看,目前國家層面主要倡導針對腫瘤、疑難復雜疾病、多系統多器官等重大疾病開展MDT模式的同時,將中醫學科、康復學科、營養學科積極納入MDT診療體系。我國MDT模式最先起源于腫瘤單病種,這與國外的發展趨勢一致［7],因此針對腫瘤學科的政策工具使用最多。我國針對腫瘤MDT模式的探索開始于消化系統腫瘤,目前已經逐步覆蓋到乳腺腫瘤、呼吸系統腫瘤、神經系統腫瘤等,國內外學者普遍認可MDT模式在腫瘤單病種診療過程中的應用價值［8,9]。由于目前MDT模式的專項政策僅針對腫瘤疾病,因此其他學科的MDT模式以采用系統變革型政策工具為主,多處于探索階段,如《康復醫療服務試點工作方案》中提出的創新開展康復醫療多學科合作模式、《關于印發“十四五”中醫藥發展規劃的通知》中提出的推行中醫納入多學科會診體系等。這種逐步擴大的學科覆蓋度與“以患者為中心”的醫療服務理念相符合,MDT模式的本質就是通過橫向的學科整合為患者量身定制個性化的治療方案,通過不同學科MDT團隊的建立,患者可以在最短時間內獲取最大化的醫療資源,包括精準的影像學或病理學診斷、中西醫結合的診療方案、關注個體營養及心理的多維健康、以及提高患者體驗的加速康復。因此,在國家衛生健康委最新發布的文件中提出鼓勵醫療機構擴展MDT診療覆蓋的?？坪筒》N。但是,目前對于多種學科融合的MDT模式建設尚處于實踐探索階段,國家層面并未發布指導性政策建議,可能阻礙模式發展。

4 政策建議

4.1 發揮MDT政策工具合法性效用

政策工具在推動醫療衛生系統服務模式變革中發揮著巨大作用,這體現了我國社會主義的制度優勢。為了獲得組織合法性,醫療衛生機構往往以國家政策為導向開展一系列的服務模式轉變。因此,MDT專項政策文件的出臺是模式優化的政治基礎。在鼓勵探索不同學科MDT模式發展之前,應首先以政策規范形式明確MDT模式的基本框架,進一步規范MDT診療流程、病例納入標準、團隊分工與責任等［10]。首先,在規范MDT診療流程中,建議增加不同學科開展MDT模式的規范標準,包括醫院內部以MDT為基礎發展專病中心的制度規范,以及針對患有多種復合型疾病患者的跨機構MDT診療規范,如對于腫瘤?？漆t院的腫瘤患者合并心血管疾病、糖尿病等情況建立跨醫療機構的腫瘤學科與非腫瘤學科的MDT診療模式［11],基于此擴大MDT模式對于病種、學科以及區域的覆蓋范圍。其次,明確病例納入標準。目前我國醫院對于MDT病例納入的原則存在爭議,一種是以實現診療規范化為目標的首診患者MDT全覆蓋模式,如河南省腫瘤醫院［5]、山東省腫瘤醫院［12],但部分學者認為此種模式對于診療路徑明確的單病種而言屬于過度診療,增加患者診療成本與醫?；饓毫Γ?3];另一種是僅將目前臨床診療路徑不清晰的患者納入MDT,以中山大學腫瘤防治中心為代表,旨在最大程度的合理利用醫療資源。國家層面應組建專家團隊借助從成本與消耗兩個角度精準評估MDT模式的病例納入標準,對于處于不同發展階段、發展目標的醫療機構建立多元化的政策指導。通過專項政策的發布,增加政策治理的長效性與連續性,充分發揮政策工具的合法性效用,助力完善MDT模式建設。

4.2 優化MDT政策工具多樣化組合應用

在繼續發揮權威性政策工具合法性效用的同時,應逐步優化其他類型的政策工具,增強政策創新,提升政策對治理現狀的回應性與充足性。權威型政策中,評估考核方案的制定應多關注醫療質量與患者獲得感,納入患者結局指標,包括生存期、生存質量,促進醫院高質量發展目標的實現。激勵型工具應成為下一階段的政策使用重點,雖然目前部分醫療機構建立了將MDT收入補償給醫務人員的激勵機制,但是整體呈現激勵模式單一、激勵方式粗放等現狀［7],應該從國家層面研制以MDT質量提升為導向的多重激勵模式。能力建設型工具下一步應著重關注MDT信息化平臺的構建,通過MDT信息化平臺可實現患者診療情況的查詢、追蹤、隨訪等,從而進行質量控制與效率提升。同時可借助信息化載體開展遠程MDT,打破MDT模式的區域邊界［14],從而實現優質醫療資源的共享與診療同質化。象征勸誡型工具不應局限于目前對“MDT理念引導”這類描述性話語,應匹配具體的引導措施。研究顯示超過50%的醫院管理人員認為MDT文化氛圍的建設是難點問題［15],因此MDT的理念引導可以放在公立醫院高質量發展背景下統籌推進醫院文化建設中。同時應借助多媒體宣傳等渠道向社會大眾普及MDT診療理念,引導患者主動參與。最后,系統變革型工具的使用應致力于構建一種適合個體利益與公共利益重合的制度框架,創造適合MDT模式推行的生態環境,如建立科學合理的MDT成本測算和收費標準,與醫保政策聯動推進等［16]。