關節鏡自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶術后引流的早期療效比較

段于平，趙華磊，費學良，唐永新，徐永升

（臨滄市人民醫院關節及運動醫學科，云南 臨滄 677000）

關節鏡自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）作為一種常見的手術方法[1?2]，但關于是否在術后常規放置引流管的做法存在爭議。在一項ACL 重建術后引流的前瞻性隨機研究中，Wito ń ski 等[3]發現在術后早期，使用引流對膝關節活動范圍、關節腔積液和疼痛方面并沒有帶來益處。因此，筆者進行了一項前瞻性隨機對照臨床試驗，以確定關節鏡自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶術后早期不使用引流的效果。通過這一研究，可以為前交叉韌帶重建術的臨床實踐提供更可靠的證據，優化術后恢復和預防并發癥的發生。

1 資料與方法

1.1 納入標準與排除標準

納入標準[4]：（1）2022 年3 月至2023 年6 月在臨滄市人民醫院行自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶術者；（2）受傷前膝關節功能正常；（3）單膝前交叉韌帶損傷[4]。

排除標準：（1）既往同側膝關節手術史（如脛骨平臺骨折等）；（2）膝關節先天解剖異常者;（3）不同意參加研究的患者。

1.2 病例資料

59 名患者，隨機分為不使用引流組29 例（觀察組），使用引流24 h 組30 例（對照組）。觀察組：男20 例，女9 例，年齡（24.72±6.68 ）歲，損傷時間（43.28±20.23）d；體重指數（23.38±2.13）kg/m2。對照組:男22 例，女8 例，年齡（26.53±5.99 ）歲，損傷時間（40.83±12.09）d；體重指數（24.57±2.57）kg/m2。2 組術前性別、年齡、損傷時間、體重指數比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。所有患者均經關節鏡術中證實為前交叉韌帶損傷且需行前交叉韌帶重建手術。由同一位醫生執刀手術。該研究已獲得臨滄市人民醫院醫學倫理委員會的批準（倫快審2021 年第12 號）。所有參與研究的受試者都獲得了知情同意，并以書面形式確認同意參與研究。

表1 術前一般資料比較（）Tab.1 Comparison of the general information before the operation between the two groups（）

表1 術前一般資料比較（）Tab.1 Comparison of the general information before the operation between the two groups（）

1.3 手術方法

觀察組：通過關節鏡明確ACL 損傷情況。取出半腱肌、股薄肌肌腱，對折后用不可吸收外科縫線編織成移植物，要求直徑≥8 mm、長度≥8 cm。分別建立股骨端隧道、脛骨端隧道。股骨端使用帶袢鈦板固定，脛骨端使用界面螺釘固定。髕下脂肪墊、脛骨隧道周圍的軟組織以及皮膚切口區域的皮下組織注入20 mL 的75 mg 羅哌卡因、10 mg嗎啡及氯化鈉注射液混合溶液。修補縫匠肌，縫合包扎。術后麻醉狀態下檢查Lachman 試驗均為陰性。用可調節支具伸直位固定膝關節。

對照組：在縫合傷口前，通過皮膚從膝關節引出了1 個3.5 mm 的引流管，其余手術步驟與觀察組相同。2 組患者均使用杭州銳健馬斯汀公司的界面螺釘和帶袢鈦板固定。

1.4 圍術期處理

所有患者首選椎管內麻醉，次選插管全麻。2 組患者術前30 min，靜脈滴注頭孢唑林鈉1 g 進行圍手術期抗生素預防。切皮前15 min 及術后3 h分別靜滴10 mg/kg 氨甲環酸。所有患者每天皮下注射低分子量肝素鈣注射液0.4 mL 進行深靜脈血栓預防。術后常規口服塞來昔布膠囊（200 mg，2次/d）。對照組在術后24 h 內拔除引流管，平均引流量為60 mL（范圍為30～160 mL），沒有引流管故障或引流并發癥發生的情況。術后給予如下護理：（1）加壓包扎，抬高患肢；（2）活動踝關節及股四頭肌收縮活動；（3）術后可調節支具固定保護，調整方案為：第1 周不超過60°，此后每周增加10° 屈曲，4 周內屈曲范圍不超過90° ；（4）給予冰敷，每次30 min，每隔6 h 冰敷1 次，觀察趾端血運、感覺、活動 ；（5）1 月內拄雙拐腳尖點地行走，1 月后下肢部分負重行走，2 月后下肢完全負重行走。

1.5 觀察指標

記錄2 組患者術后第1、3、7、14、30 天疼痛情況（視覺模擬量表），膝關節活動度，住院時間，術后并發癥發生情況；測量大腿周徑（患肢髕骨上方2 cm 處術前及術后周徑，計算出差值）。在數據收集期間，評估者不知道患者是否使用引流管。在拔除引流管后，手術團隊在治療組和對照組的穿刺點或潛在穿刺點處放置繃帶。

1.6 統計學處理

采用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，重復測量資料采用方差分析，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均獲得30 d 隨訪。2 組術前一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。經重復測量資料的方差分析，疼痛評分、大腿周徑和膝關節活動度主體內效應差異均有統計學意義（P＜0.05），主體間效應差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。經兩獨立樣本t檢驗：術后第1 天，觀察組疼痛評分低于對照組（P＜ 0.001），大腿周徑、膝關節活動度高于對照組（P＜ 0.05）。其余隨訪時間2 組患者疼痛評分、膝關節活動度、大腿周徑比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），見表2。住院時間觀察組少于對照組（P＜ 0.001），見表3。2 組患者均無下肢神經損傷、深靜脈血栓、膝關節感染、需要穿刺和抽吸的血腫等并發癥。

表2 2 組VAS 評分、關節活動度、大腿周徑的比較（）Tab.2 Comparison of two groups in terms of VAS scores，joint range of motion，and thigh circumference（）

表2 2 組VAS 評分、關節活動度、大腿周徑的比較（）Tab.2 Comparison of two groups in terms of VAS scores，joint range of motion，and thigh circumference（）

與觀察組比較，*P＜0.05。

表3 2 組住院時間比較[（），d]Tab.3 Comparison of hospitalization time between two groups [（），d]

表3 2 組住院時間比較[（），d]Tab.3 Comparison of hospitalization time between two groups [（），d]

*P＜0.001。

3 討論

在ACL 重建手術后的常規術后引流使用對活動范圍、疼痛、血腫等臨床療效影響，已有的研究結果相互矛盾，缺乏一致性，或者未能提供具體的結論。引流管的功能在于減少手術創口積血和血腫形成，進一步降低感染的風險，緩解疼痛，并加速術后組織康復和恢復過程[5]。從創面排出漿液和血腫在理論上有很多優勢。關節鏡手術后的血腫對軟骨細胞有毒性影響，并且已經證明會增加瘢痕的形成、減少運動范圍和出現滑膜炎[6]。血腫還會導致關節擴張，引起疼痛增加。Coupens和Yates[7]研究了在各種膝關節鏡手術中使用引流管效果發現，在手術后1 周，術后放置引流管的患者的關節活動范圍平均增加了15°，并且血腫明顯減少，具有統計學意義。McCormack 等[8]在1 項前瞻性隨機對照試驗中，對使用四股腘繩自體移植進行的ACL 重建手術進行了研究，結果顯示，使用引流管的患者的疼痛和積血比不使用引流管的患者更少，在術后第1 周，使用引流管的患者的活動范圍優于不使用引流管的患者，引流管在術后第1 天拆除。

Dhawan 等[9]在1 項前交叉韌帶重建術的研究發現，前交叉韌帶重建術在沒有傷口引流的情況下對患者報告的康復沒有任何負面影響。Almeida等[10]在全髖關節和全膝關節置換術的研究中發現，在放置引流管和不放置引流管的患者中，體溫升高或血紅蛋白變化沒有統計學顯著差異。Wen等[11]在全膝關節置換術中引流與不引流的回顧性隊列研究發現，引流的使用與不使用對比沒有統計學差異。Adalberth 等[12]發現，在對血紅蛋白水平、紅細胞壓積、輸血次數、關節活動度、膝關節腫脹或住院時間等方面的常規術后引流的影響的研究中，沒有任何益處。其他研究也發現，對于各種手術創面，常規術后引流在許多手術結果上沒有益處，包括腫脹、失血、輸血、活動范圍、深靜脈血栓等并發癥發生率[13?14]。Lang 等[15]發現在有引流管和無引流管組之間在感染發展方面差異無統計學意義，已引流的傷口可能會增加出血，因為引流會消除未引流閉合傷口的壓迫效應。

許多研究都提到放置引流管增加了感染的發生率。Cerise 證明了細菌能夠沿著簡單的乳膠通道引流管遷移。在預防性引流管放置的手術傷口中觀察到了傷口污染和細菌增殖的增加[16]。Matava等[17]發現有51%的運動醫學醫生在術后常規使用引流；與不使用引流相比，使用引流的感染率顯著增高（0.27% VS 0.10%）。在對23 949 個傷口進行前瞻性研究中，Cruse 發現，沒有引流管的14 243 個清潔傷口的感染率低于有引流管的2 503個清潔傷口[18]。Keemu 等[19]根據 2014 年芬蘭關節置換術登記冊中的 62 087 個膝關節統計分析發現，引流管為全膝關節置換術后因假體關節感染而進行翻修的危險因素。

除了感染率增加外，使用手術引流管還存在其他缺點，包括疝氣、吻合口破裂、瘺管形成、對鄰近結構的侵蝕，并且在引流管存在和拆除過程中會引起不適感。Reilly 等[20]在對299 例膝關節置換的回顧性研究中發現，使用引流管的患者傷口問題的發生率為5.8%，而沒有使用引流管的患者只有3%。在對創傷患者的研究中，Lang 等[15]注意到“引流管功能障礙”和非故意拔除引流管的情況非常高。引流管功能障礙或無功能會使創面無法有效排液，仍然會帶來引流管使用的許多風險，在考慮預防性使用引流管時需評估這種可能性。

放置引流管增加患者心理負擔，往往臥床時間較長，肺部感染和下肢深靜脈血栓形成的發病率有所增加[21]。術后無管有利于患者早期進行功能鍛煉，加快患者恢復。在筆者的研究中，不放引流組與放置組術后30 d 內大腿周徑增加比較，無統計學差異，這可能與使用氨甲環酸，減少關節腔出血有關[22?23]。在術后第1 天，不放引流組疼痛更輕，膝關節活動度更好，這可能與引流管異物反應增加了患者不適感有關。不放引流組住院天數更短，減少了住院費用。因此，在關節鏡自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶術后，筆者不建議常規預防性使用引流。