蔡氏內異Ⅲ方治療濕熱瘀結型子宮內膜異位癥的臨床療效研究Δ

李 卓,曾薇薇,謝 韜,唐 菊,周 華#

(1.上海市浦東新區高東社區衛生服務中心中醫科, 上海201208; 2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院婦科, 上海 201213)

子宮內膜異位癥(endometriosis,EMS)是婦科領域的常見疾病,有活性的內膜細胞種植于內膜外其他位置導致了該病的發生,月經異常、痛經、性交痛及不孕等是其主要臨床癥狀,對患者的身心健康都產生了極大的影響。手術、西藥療法是現階段治療EMS的常用方法,但手術創傷大、西藥不良反應多,很多患者難以接受,患者的治療依從性較差[1-2]。因此,尋找更安全、有效的治療方法很有必要。中醫藥因有療效顯著、安全性高的優點,近年來在EMS治療中的應用較多。蔡小蓀教授是海派中醫蔡氏婦科第七代傳人,從事婦科臨床工作數十年,在EMS的診治方面摸索、總結出獨特、有效的經驗。蔡老提出以“活血化瘀消癥”為基本治療大法,治療上主張“求因為主,止痛為輔”。針對EMS痛經,蔡老自創內異系列三方,蔡氏內異Ⅲ方可以促進EMS病灶消散、縮小,化瘀消癥。鑒于此,本研究將蔡氏內異Ⅲ方應用于EMS的治療中,探討其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2021年7月至2022年12月于上海中醫藥大學附屬曙光醫院(以下簡稱“我院”)婦科門診就診的EMS患者,共40例,中醫證型為濕熱瘀結型。本研究已通過我院倫理委員會審批,倫理批件號為2021-1002-77-01。診斷標準:(1)西醫診斷標準參考《子宮內膜異位癥中西醫結合診治指南》[3],①漸進性痛經;②經期少、腹部不適,進行性加劇;③周期性、漸進性直腸刺激癥狀;④婦科檢查于陰道后穹窿、子宮峽部或子宮骶骨韌帶等處有觸痛性結節;⑤有附件囊腫或伴粘連、緊張感;⑥未經抗炎治療時附件腫塊于月經前后有明顯變化;⑦腹腔鏡檢查發現典型EMS病灶或對可疑病變進行了組織學鑒定;⑧EMS術后復發;凡有以上①—③中任意1項和④—⑥中任意1項,或⑦,或⑧,即可診斷。(2)中醫診斷標準參閱《中醫婦科學》[4],確立濕熱瘀結型診斷標準,主癥,①經行腹痛;②非經期下腹疼痛;③非經期肛門墜痛;④性交痛。次癥,①經行量多,色黯紅,質稠有塊或夾較多黏液;②胸悶納呆,口干不欲飲;③白帶量多,色黃質稠;④肛門灼熱,大便溏或結,味臭穢;⑤小便黃赤。舌脈,舌質紅或暗紅,見邊尖有瘀點或瘀斑,舌黃膩或白膩,脈弦滑或濡數。以上主證①、②必備1項,或兼具③、④,同時符合次癥①—③中1項或全部、④—⑤中1項或全部,結合舌脈,即可辨證為濕熱瘀結證。納入標準(自擬):符合EMS的中醫及西醫診斷標準;年齡20～45歲,月經來潮,月經周期25～35 d,經期3～7 d;既往無嚴重藥物過敏史,無其他原發性疾病史;患者簽署知情同意書,自愿參加本研究。排除標準(自擬):不符合納入標準者;既往存在嚴重藥物過敏史或其他原發性疾病史者;服用過激素類藥物,或同類型藥物者;不按規定用藥和檢查,或資料不全者;盆腔部位疼痛原因是子宮附件炎癥所致者;患有卵巢囊腫或卵巢癌者;生殖器官結核者;患有心腦血管疾病以及血液、免疫、代謝方面等嚴重疾病者;痛經、腹痛、月經異常及不孕是由其他疾病引起者。剔除標準:不符合納入標準而被納入研究,后發現數據收集不全者;符合納入標準,納入研究后未按照規定服藥、隨訪者;符合納入標準,納入后在研究期間違背治療方案,自行更換或加用對研究評價有影響的藥物者。所有剔除的患者應如實記錄原因,患者的病例報告表應保留備查,但是不用于療效統計分析。

納入患者年齡21～44歲,平均(31.58±6.4)歲;其中21～25歲7例(占17.5%),26～30歲14例(占35.0%),31～35歲5例(占12.5%),36～40歲11例(占27.5%),41～45歲3例(占7.5%)。病程0.17～13個月,平均(3.37±3.53)個月?；颊叩纳?足月分娩-早產-流產-健在子女(T-P-A-L),其中未妊娠的患者共25例(占62.5%),見表1。25例未妊娠的患者中,有生育需求的為12例(占48.0%)。40例患者中,有2例因不孕癥就診。

表1 患者生育情況分布

1.2 方法

蔡氏內異Ⅲ方藥物組成:石見穿30 g,皂角刺30 g,鬼箭羽15 g,紅藤15 g,茯苓15 g,桃仁12 g,莪術12 g,赤芍12 g,丹皮9 g,桂枝6 g。中藥煎煮方法:我院中藥房代煎,每劑濃煎2袋,每袋200 mL。服用方法:1日2次,1次1袋,早餐、午餐后2 h溫服。于月經結束后第1日開始服用,連續用藥至月經來潮。1個療程為3個月經周期,共治療2個療程。醫囑:服藥期間規律飲食起居,忌生冷辛辣刺激食物,并且在此期間不可同時服用其他藥物。

1.3 觀察指標

(1)臨床癥狀采用視覺模擬評分(VAS)評估。(2)中醫證候評分。①主證:經期疼痛程度、慢性盆腔疼痛程度、非經期肛門墜痛程度和性交痛程度。②次證:月經量、月經色(分為紅、經血顏色稍紅、經血顏色偏紅及經血顏色紅質稠4個程度,分別對應0、1、2及3分)、月經質(分為無血塊、偶見少許較小血塊、可見較多中等大小血塊及血塊數量偏多體積較大4個程度,分別對應0、1、2及3分);胸悶納呆、口干不欲飲的程度(分為無;偶爾出現,持續時間短,不影響生活;癥狀較明顯,間斷發作,可以耐受;癥狀持續、明顯,不能耐受,嚴重干擾生活4個程度,分別對應0、1、2及3分);白帶量、色、質;二便情況;舌苔(分為舌質紫紅、苔黃膩、黃膩可見瘀點及黯紫伴見瘀斑4個程度,分別對應0、1、2及3分)及脈象(分為正常、微弦或微滑、弦或滑及弦滑4個程度,分別對應0、1、2及3分)。(3)輔助檢查:超聲影像下盆腔包塊大小;血清糖類抗原125(CA125)水平。

1.4 療效評定標準

(1)綜合療效判定標準。①痊愈:包括瘀血癥狀在內的主要臨床癥狀全部消失,盆腔包塊或附件囊腫等局部的體征基本消失;②顯效:包括瘀血癥狀在內的主要臨床癥狀基本消失,盆腔包塊縮小(月經周期同一時間進行對比,B超也于治療前后同一時間進行檢查);③有效:主要臨床癥狀減輕,盆腔包塊或附件囊腫無增大或略縮小(月經周期同一時間進行對比,B超也于治療前后同一時間進行檢查),停藥后3個月內癥狀不加劇;④無效:主要臨床癥狀無改善或有惡化,局部病變及體征有加重趨向[5]?？傆行?(痊愈病例數+顯效病例數+有效病例數)/病例數×100%。(2)中醫證候療效判定標準。中醫證候療效指數(N)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。痊愈:N≥90%;顯效:66.67%≤N<90%;有效:33.33%≤N<66.67%;無效:N<33.33%?？傆行?(痊愈病例數+顯效病例數+有效病例數)/病例數×100%。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 綜合療效評價

治療后,40例EMS患者的綜合療效:痊愈0例,顯效4例(占10.0%),有效25例(占62.5%),無效11例(占27.5%),總有效率為72.5%。

2.2 中醫證候療效評價

治療后,40例EMS患者的中醫證候療效:痊愈0例,顯效1例(占2.50%),有效12例(占30.00%),無效27例(占67.50%),總有效率為32.50%。

2.3 評分量表觀察

治療后,患者的VAS評分、中醫證候評分較治療前明顯降低,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 患者治療前后VAS評分比較分,n=40)

2.4 臨床指標比較

治療后,患者卵巢囊腫最大直徑較治療前明顯縮小,血清CA125水平較治療前明顯降低,差異均有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 患者治療前后卵巢囊腫大小、CA125水平比較[(M,Q),n=40]

3 討論

EMS是指存在活性的子宮內膜組織(腺體和間質)出現在子宮腔被覆黏膜及宮體肌層以外的其他位置,如卵巢、盆腔、腸道和泌尿道等其他部位的疾病[6]。本研究的納入病例以26～30歲年齡段患者最多,與流行病學統計結果相符,說明該病為激素依賴性疾病,且發病年齡趨于年輕化;另外,EMS在絕經后使用激素補充治療女性中亦可發病。中醫并無EMS的記載,依據其臨床表現可歸屬于“痛經”“癥瘕”“不孕”和“腸蕈”等范疇[7]。中醫認為,EMS的基本病理基礎為血瘀。對于異位內膜形成問題,蔡小蓀教授認為其原因主要有3個方面:(1)月經后或產后房事不節,敗精濁血夾雜;(2)人工流產、剖宮產術后損傷沖任及胞宮,并且瘀血留滯胞宮、胞脈;(3)風、邪、毒侵入體內稽留不去,致寒熱濕瘀阻于體內[8]。針對EMS血瘀的病機,蔡老提出以“活血化瘀消癥”為基本治療大法,治療上主張“求因為主,止痛為輔”[9-10]。針對EMS痛經,蔡老自創內異系列方,內異Ⅰ方(當歸、川芎、赤芍、丹參、川牛膝、制香附和生蒲黃等)具有活血化瘀、調經止痛的作用,適用于經期疼痛明顯者[11];內異Ⅱ方(當歸、生地黃、丹參、白芍、生蒲黃和花蕊石等)具有活血調經、化瘀止崩的作用,適用于經期疼痛伴月經量較多者,旨在使瘀血隨經而下;前兩方皆適用于經期,根據患者癥狀不同,靈活選用及加減。蔡氏內異Ⅲ方以桂枝茯苓丸為底方,活血化瘀,散結消癥;配伍清熱化瘀藥紅藤、石見穿清熱祛瘀;配伍莪術通氣分也通血分,共奏氣血水同治、清熱利濕、化瘀消癥之功;用于經凈后,可以促進EMS病灶消散、縮小,化瘀消癥。兼有EMS經前發熱的案例,亦可用內異Ⅲ方祛瘀退熱,其癥系瘀血內結、瘀久化熱,臨床收效甚佳[12]。

70%～80%的EMS患者存在不同程度的盆腔疼痛,40%～50%的患者合并不孕。生育少或生育時間較晚的女性EMS發病率顯著高于生育多和生育早的女性。西醫治療EMS的方法主要有藥物和手術治療,藥物主要包括孕激素類、復方口服避孕藥(COC)和促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)等。單用孕激素可能存在異常子宮出血等不良反應,且停藥后復發率高[13],對于深部浸潤型EMS治療效果較差[14];長期使用COC有發生血管栓塞疾病風險[15],且不適用于同時存在乳腺結節、乳腺癌的女性;GnRH-a不適用于16歲以下的患者,且服藥后可能出現圍絕經期癥狀[16],長期應用可出現骨質疏松等不良反應[17]。此外,COC和GnRH-a不適用于有生育要求的女性,且有可能影響卵巢功能,導致生育能力下降。本研究入組的患者多為年輕未生育女性,且多數有生育需求,故在治療上應考慮育齡期婦女的生育需求,祛邪的同時注重卵巢功能的保護,止痛消癥的同時不忘調理月經及胞宮,顧護腎氣,從而促進生育。手術治療主要有腹腔鏡、開腹2種,其中腹腔鏡是診斷的“金標準”[18],可明確診斷,并可同時治療,且相較于開腹手術,術后并發癥更少,目前主張選擇適宜時機實施手術,盡量做到“一生只做1次手術”,但手術存在損傷卵巢功能或術后復發的風險。西醫通過藥物或手術方法治療EMS,短期效果佳,但不良反應較多,無法覆蓋所有患者群體,易損傷卵巢功能,復發率較高。

針對上述問題,中醫藥治療EMS的優勢得以顯現。目前,臨床可用于治療EMS的中成藥主要有桂枝茯苓丸、止痛化癥膠囊、散結鎮痛膠囊和丹莪婦康煎膏等。蔡氏內異Ⅲ方是在桂枝茯苓丸的基礎上加味而成,適用于濕熱瘀結型EMS患者,表現為胸悶納呆,口干不欲飲,白帶量多,色黃質稠,大便溏或結,味臭穢,小便黃赤,舌黃膩或白膩,脈弦滑或濡數。

本研究收集了入組患者的T-P-A-L信息以及生育需求信息,40例EMS患者中,有生育需求的有12例,在未妊娠的患者中占48.0%。因此,如何用藥能盡量消除或縮小病灶、消除或減輕疼痛、避免不良反應,同時促進生育,成為亟待解決的問題。參與本研究患者治療前后癥狀的改善情況主要選用VAS評分及中醫證候評分進行評估,結果顯示,二者在治療后較治療前明顯降低,差異均有統計學意義(P<0.05)。提示蔡氏內異Ⅲ方可以在一定程度上改善EMS患者的痛經情況,主要體現在降低疼痛程度、縮短疼痛持續時間和減少伴隨癥狀等方面。

CA125是一種腫瘤抗原,其主要來源為子宮內膜上皮細胞(子宮內膜、輸卵管、卵巢與腹膜),目前在臨床上,尤其是婦科領域使用廣泛[19]。腹腔鏡是診斷EMS的金標準,但其是一種有創方法,并且價格比較昂貴,具體實施尚有一定難度。CA125≥30 U/mL對于有癥狀婦女EMS的診斷具有較高特異性[20]。病情嚴重EMS患者的血清CA125水平可明顯升高,且常同時伴盆腔疼痛癥狀[21]。因此,CA125是EMS無創診斷標志物常用指標之一[22]。本研究中,蔡氏內異Ⅲ方治療2個療程后,EMS患者血清CA125水平與治療前相比,明顯降低,差異有統計學意義(P<0.05),表明蔡氏內異Ⅲ方能夠顯著降低EMS患者血清CA125水平,延緩或抑制EMS的病情發展。

除了實驗室檢查,影像學在診治婦科疾病中所起的作用也至關重要,其中婦科最常用的影像學檢查手段是超聲,可清晰地顯示病灶部位、大小和形態,還可發現查體時未觸及的包塊,實現定位檢測[23]。而且,超聲具有價格便宜、無輻射等優點,患者接受度高,故其在EMS的診斷及病情評估中應用廣泛。本研究中,蔡氏內異Ⅲ方治療2個療程后,EMS患者超聲下異位病灶大小數值(卵巢囊腫最大直徑)顯著低于治療前,差異有統計學意義(P<0.05),表明蔡氏內異Ⅲ方可在一定程度上抑制EMS異位病灶的生長速度,甚至可在一定程度上消除原有病灶。

綜上所述,蔡氏內異Ⅲ方可在一定程度上降低EMS患者的VAS評分,緩解其疼痛癥狀,改善中醫證候,降低血清CA125水平及控制卵巢子宮內膜異位囊腫的生長速度,適用于治療濕熱瘀結型EMS。