超聲輔助輸尿管軟鏡下開窗法治療老年腎盂旁囊腫的臨床分析

宋劍楠 王久林 徐壽勇 張世革 邱鎮

腎囊腫為腎小管擴張形成的腎囊性占位,其發生率約為5%,與年齡呈正相關[1]。腎盂旁囊腫為腎囊腫病變中位置較為特殊的一型,囊腫臨近腎盂,體積較大時可壓迫腎集合系統,造成腎盂腎盞擴張,病人可出現患側腰痛、血尿、腎性高血壓、腎結石形成等癥狀或并發癥[2]。隨著腹腔鏡技術的發展與普及,腔鏡下腎囊腫去頂減壓術已經成為腎囊腫的主要治療術式[3-4]。但腎盂旁囊腫因解剖位置較深,經皮穿刺或腹腔鏡手術難度較大,損傷臨近臟器或腎實質、血管的發生率較高。從2017年開始,我院針對65歲以上老年病人采用超聲輔助輸尿管軟鏡下開窗法治療腎盂旁囊腫,同時和腹腔鏡腎孟旁囊腫去頂減壓術進行對比研究,現報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選取我院2017年2月至2022年2月期間收治的老年腎盂旁囊腫病人共51例,據病人自愿選取治療方案分為試驗組(輸尿管軟鏡組)25例和對照組(腹腔鏡組)26例。其中試驗組男15例,女10例,年齡65～81 歲, 平均(72.8±4.2)歲;對照組男18例,女8例,年齡68～79歲, 平均(70.3±3.4)歲。所有病人均采用B超、CT尿路造影(CTU)檢查明確為單純性腎盂旁囊腫,已經壓迫腎盂導致腎積水,同時CTU均對圖像進行3D成像,充分了解囊腫和腎盂的解剖關系,本組囊腫直徑為4.5～7.0 cm,平均(5.92±1.64)cm。

1.2 治療方法 試驗組治療過程分為兩步:(1)病人行局部麻醉下膀胱鏡患側雙J管置入擴張輸尿管管腔。(2)置管2周后,全身麻醉下在輸尿管鞘內置入輸尿管軟鏡(WOLF,F8.5),上行至腎盂,術中B超引導下至囊腫與腎盂臨近部位,一般該處腎盂黏膜為淡藍色,經超聲確認后用鈥激光于預定位置切開腎盂黏膜,逐層打開黏膜下組織和囊壁,進入囊腔確認。再將開窗擴大為約1.0～1.5 cm的孔洞并檢查有無黏膜出血,保留導絲在囊腔內后退出軟鏡,更換硬鏡,在導絲引導下確認在囊腔內置入F4.7雙J管后手術結束。

對照組接受后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術治療。病人采用全身麻醉,取健側斜臥位,采用針穿刺至后腹腔, 建立氣腹后經3個操作孔進行操作,在腎竇部位將腎周筋膜及脂肪囊打開, 有效實現腎盂旁囊腫分離暴露。避免對病人的腎血管、腎盂產生損傷,隨后將囊壁提起,采用超聲刀將囊腫剪開, 將其中的囊腫壁盡量切除,放置引流管并關閉切口。2組病人均于術后2個月復查CT確認效果。

1.3 研究指標 記錄手術時間、術中出血量、術后住院時間、下床時間、疼痛評分(采用數字評定法)。

1.4 隨訪內容 術后2、6、12個月時隨訪,于門診行上腹部CT平掃評估是否有囊腫復發及原病灶處殘留囊腫組織變化情況。

2 結果

試驗組手術時間、下床時間、術后住院時間均短于對照組,術中出血量及疼痛評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人臨床指標比較

試驗組術后有8例出現發熱,最高為37.8 ℃,予以物理降溫后體溫逐漸恢復正常,該組病人在圍術期僅予以預防性應用抗生素治療。對照組有12例病人術后出現發熱,體溫最高達38.3 ℃,有4例病人予以治療性應用三代頭孢類抗生素,所有病人均未出現嚴重感染。在術后2、6、12個月的隨訪中,對照組及試驗組均未發現明顯囊腫復發。

3 討論

腎盂旁囊腫為腎囊腫較為少見的一類,但該型囊腫位置較為特殊,靠近腎竇部,易引起集合系統梗阻、感染、結石、血尿[5-7],所以體積較大的腎盂旁囊腫應該考慮外科干預。以往臨床上常用的經皮穿刺抽吸加硬化劑治療雖然風險較小,但該手術主要適合外生性囊腫,腎盂旁囊腫因位置靠近腎門,穿刺難度較大,即使有超聲引導,穿刺路徑的選擇亦很困難,若強行穿刺可能會增加損傷腎血管、臨近腸管的概率,同時,硬化劑誤入腎盂機會增加,其外滲至腹膜后易導致腎盂輸尿管附近炎癥、狹窄、膿腫形成等嚴重后果,且易復發[8-10]。腹腔鏡腎囊腫去頂減壓雖然可以選擇經腹或者常規腹膜后入路進入直視下進行操作,但因囊腫毗鄰腎盂及腎門血管,解剖囊腫和切除囊壁時的手術風險明顯增加,醫師對該手術的學習曲線較長,需要較為豐富的手術經驗,該手術方式的性價比對于腎盂旁囊腫病人明顯較低。

Basiri等[11]在2010年報道了其成功利用輸尿管軟鏡進行腎盂旁囊腫開窗引流。輸尿管軟鏡手術的優勢在于通過人體自然腔道入路,創傷小,術后恢復快。我科于2017年起開展輸尿管軟鏡下腎盂旁囊腫開窗減壓術,手術效果較好。術前要進行CTU掃描及3D成像,術者可以充分了解囊腫和腎盂、腎盞的位置關系,便于術中正確定位切開部位。我們認為該術式需嚴格把握適應證,對于囊腫外側緣距腎實質外緣小于10 mm的,為防止可能出現的腎破裂、尿外滲的情況,建議采用腹腔鏡手術。

我們認為該手術的關鍵是術中超聲輔助,對助手的超聲應用能力有較高要求。楊嗣星等[12]報道,在手術前可經皮穿刺腎盂旁囊腫并注入亞甲藍,便于術中對染色的囊腫進行定位。但因囊腫位置較深,經皮穿刺易傷及周圍臟器或腎臟本身,我們未采用術前注射亞甲藍定位,而是全程采用超聲引導實時定位。超聲在術中可實時監控呈線性強回聲的輸尿管軟鏡位置,必要時可注入少量氣體確認,囊腫貼近腎盞時,有時軟鏡下可見淡藍色半透明凸起的囊壁。確定囊壁位置后,避開有波動的囊壁以避免損傷可能存在的血管,即可使用400μm鈥激光光纖直接切開目標囊壁區域,鈥激光設定參數為1.5～2.5 J,頻率為24 Hz,開窗直徑先限制在1.0～1.5 cm。切開組織時通常需要分步切開腎盂黏膜、黏膜下組織和囊壁各層次,在確認進入囊腔后再在鏡下逐步擴大開窗,避免一次過大開窗傷及周圍正常組織。定位過程中對預定開窗位置可以采用超聲探頭橫切、縱切兩個方向掃描軟鏡、腎盂、囊腫三者的位置以彌補無法進行三維精確定位的缺點。在確定囊壁位置后,盡量靠視野內囊壁下極開窗以便最大限度地引流囊液,同時在超聲輔助下注意開窗位置以及光纖與腎盂相對位置,避免在腎盂外側開窗造成集合系統漏尿。國內文獻中一般開窗最大直徑為1.0～2.0 cm,但我們總結自身經驗認為開窗在1.0～1.5 cm即可,具有很好的安全性,過大容易導致集合系統漏尿,但過小容易造成囊腫閉合。進行超聲引導的助手應具備扎實的超聲專業能力,選擇囊壁與腎盂最薄處開窗。本研究中,試驗組較對照組的手術時間、術后恢復時間明顯縮短,術后疼痛評分較低。腹腔鏡手術一般需建立3～4個通道作為手術入路,而軟鏡開窗法則通過人體自然腔道進行手術,創傷明顯小于前者。腹部切口的存在可能會導致術中、術后出血風險,皮膚屏障受到破壞亦容易造成術后感染,而軟鏡下開窗法術式減少了該類并發癥的發生。術后4例病人有腰部輕度酸脹痛,3 d后上述癥狀均緩解,未有病人出現嚴重并發癥。本研究術后1年隨訪未見囊腫復發,但查閱相關文獻,該類手術有囊腫復發或較大囊腫殘留的報道[13],故還有待長期隨訪。

綜上所述,通過對我科25例腎盂旁囊腫病人采用輸尿管軟鏡下開窗法治療的隨訪研究,認為該種手術方法安全可行,操作簡單、創傷小、恢復快,適用于麻醉、手術風險較高的老年人。