分時段口服稀釋碘劑后全腹部平掃及增強多層螺旋CT診斷急性胰腺炎繼發胃腸瘺

黃鸝，周廣，李國光，李光義，譚顯政，雷衍軍*

1.湖南省人民醫院（湖南師范大學第一附屬醫院）重癥醫學科，湖南 長沙 410005；2.湖南省人民醫院（湖南師范大學第一附屬醫院）放射科，湖南 長沙 410005；3.湖南省人民醫院（湖南師范大學第一附屬醫院）胰脾外科，湖南 長沙 410005；4.湖南師范大學胰腺疾病轉化醫學研究所，湖南 長沙 410005；5.湖南省人民醫院（湖南師范大學第一附屬醫院）普外二科，湖南 長沙 410005；*通信作者 雷衍軍 xiangyahuangli@126.com

腹腔出血、膿毒癥及胃腸瘺（gastrointestinal fistula，GIF）是重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）后期的三大并發癥，病死率達10%～24.7%[1-4]。腹腔出血和膿毒癥受關注較高，但GIF發生在SAP后期、發病率為2%～19%[5-6]，發熱、血象升高和腹部脹痛等表現常被原發病或手術等掩蓋導致診斷延遲，病死率顯著升高[7]。SAP最常見的GIF是結腸瘺[6,8]，由于結腸的腸內容物干稠不易排出，臨床上難以肯定存在胃腸瘺，很難在早期做出診斷及有效引流。

目前SAP并發GIF的診斷方法復雜，依據引流物性狀、口服美蘭溶液試驗、全消化道造影、腹腔引流管造影和內鏡檢查等方法各有局限性，大多僅能定性診斷、容易漏診低位腸瘺和低流量腸瘺，常需頻繁搬動重癥患者、甚至有創、時效性差、診斷敏感度低，缺乏簡單、有效的方法評估SAP并發GIF。

多層螺旋CT小腸造影是胃腸外科最常采用的消化道造影聯合多層螺旋CT發現和診斷小腸疾病的一種便利、有效的檢查方法，可清晰地觀察腸壁厚度變化、腔內外病變及范圍、腸系膜、周圍淋巴結和周圍臟器的情況。該方法有利于發現小腸各類疾病，且操作簡便、無并發癥、患者易于接受[9-12]。針對目前SAP并發GIF診斷方法的局限性，受多層螺旋CT小腸造影的啟發，本研究根據胃腸排空規律，創新性應用分時段口服稀釋碘劑后全腹部平掃及增強多層螺旋CT診斷SAP繼發GIF，發現瘺的位置、數量、大小、是否形成膿腫及膿腫的位置與范圍等，以期達到早期、簡單、無創、快速并準確診斷SAP繼發GIF，為臨床診療提供更精確和更可靠的影像依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性提取2017年1月—2022年12月湖南省人民醫院連續收集的數據庫中108例AP后期患者的臨床資料，記錄GIF出現癥狀到確診的時間和GIF部位，收集年齡、性別、病因、嚴重程度分類、住院天數、住ICU天數、生存結局、GIF的局部癥狀和感染表現等。納入標準：①AP后期；②年齡≥18歲。參照AP、AP后期和嚴重程度的定義（亞特蘭大分類[13]、決定因素分類[14]）。排除標準：①數據不全；②內瘺；③惡心、嘔吐和胃腸動力欠佳導致無法耐受口服稀釋碘劑；④未行分時段口服稀釋碘劑后全腹部平掃及增強多層螺旋CT檢查；⑤任一方法診斷結果存疑。最終納入108例患者，分為GIF組47例和Non-GIF組61例。本研究經本院醫學倫理委員批準（〔2022〕-116號）。

1.2 待評價試驗分時段口服稀釋碘劑后全腹部平掃及增強多層螺旋CT

1.2.1 具體步驟 口服對比劑為陽性對比劑，即35%的碘佛醇50 ml加入1 500 ml飲用水，配比濃度為1.1%；每次服用時間間隔約為1 h，共6次，其中最后一次服用時間為進行CT檢查前約30 min。然后行分時段口服稀釋碘劑后全腹部平掃及增強多層螺旋CT檢查，采用Philips Brilliance 16層CT掃描儀和Philips 256層iCT掃描儀，腹部螺旋掃描，重建層厚5 mm，層距5 mm，管電壓120 kV。采用高壓注射器靜脈注射非離子型對比劑碘海醇1.5 ml/kg，速度3～4 ml/s，進行動脈期（25 s）、門靜脈期（68 s）及延遲期（2 min）掃描。所有圖像均由高年資放射科醫師觀察符合投照技術規范后上傳影像存檔與通信系統。

1.2.2 影像學分析及結果判定 由放射科從事腹部影像診斷的1名主治醫師和1名副主任醫師在未知臨床表現情況下進行獨立讀片診斷，篩選具有GIF征象（胃腸道管壁缺損、胃腸道造影劑外溢、鄰近膿腔造影劑影、鄰近膿腔新增積液積氣等征象）的患者。所得定量數據取平均值，如果定性數據不一致，2位醫師再次讀片并達成共識，并需對GIF患者做出如下診斷并做好記錄：瘺口的位置、數量、大?。ǎ? cm或＜1 cm）、與周圍膿腫是否相通、膿腫位置（膿腫的位置按照小網膜囊、左側或右側結腸后，腸系膜根部分類）與范圍、是否合并出血和腸梗阻。對篩查為Non-GIF但臨床確診GIF的患者，由第3名放射科醫師進行判讀，最后與臨床醫師共同讀片并分析漏診原因如：純粹漏診、確實無造影劑外溢、術中探查提示瘺口直徑小、壞死組織堵塞瘺口致造影劑無外溢，瘺口以上的高位腸管梗阻等。

1.3 參考標準 以臨床綜合診斷作為參考標準，在已知分時段口服稀釋碘劑后全腹部平掃及增強多層螺旋CT檢查結果后的5 d內由2名副主任以上職稱的臨床醫師（其中1名為從事腸瘺診治的普外科醫師）對患者進行臨床綜合定性診斷。符合以下任1項即可臨床綜合診斷GIF：①引流管或創口有消化液、食糜、食物殘渣引出，或于創口可見腸管或腸黏膜露出；②經竇道加壓造影顯示竇道與消化道相通；③口服或經造瘺管注亞甲藍，可見亞甲藍從創口或竇道流出；④胃腸道造影或內鏡檢查可見瘺口；⑤腹部超聲發現深部膿腫、積液或占位，在超聲引導下細針穿刺證實腸瘺；⑥手術探查確診。

1.4 統計學方法 采用SPSS 27.0軟件。符合正態分布的計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的計量資料用M（Q1，Q3）表示，采用Mann-whitneyU檢驗；計數資料用例數（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用Kappa檢驗評價兩種方法診斷結果的一致性；采用McNemar’s檢驗兩種方法診斷結果不一致部分差異是否有統計學意義。計算敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度等指標評價分時段口服稀釋碘劑后全腹部平掃及增強多層螺旋CT的診斷效能。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AP繼發GIF的發病情況 從胃腸瘺相關癥狀出現到GIF確診的中位時間為2（1，10）d，單個部位GIF 39例、2個部位的GIF 7例、3個部位的GIF 1例。AP繼發GIF最常見的部位是十二指腸（n=27），其次是結腸（n=18）、空回腸（n=6）和胃（n=5）。

2.2 人口學資料和臨床特點 GIF組和Non-GIF組在年齡、性別、病因、亞特蘭大分類、住院天數、住ICU天數、GIF的局部癥狀和感染表現（體溫、降鈣素原、C-反應蛋白、白細胞、中性粒細胞百分比、血清總蛋白質和血小板）方面具有可比性。兩組患者決定因素分類和死亡率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者人口學資料和臨床特點比較

2.3 分時段口服稀釋碘劑后全腹部平掃及增強多層螺旋CT的診斷準確度 以臨床綜合診斷作為參考標準，分時段口服稀釋碘劑后全腹部平掃及增強多層螺旋CT診斷GIF及其亞組的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度均非常高；Kappa值均≥0.75，P＜0.001，兩種方法的診斷結果一致性非常好；McNemar’s檢驗的P均＞0.05，兩種方法診斷GIF及其亞組的結果差異均無統計學意義，見表2。

表2 分時段口服稀釋碘劑后全腹部平掃及增強多層螺旋CT相對臨床綜合診斷的診斷準確度

2.4 兩組患者分時段口服稀釋碘劑后全腹部平掃及增強多層螺旋CT征象 兩組患者造影劑線樣外溢（P＜0.001）、壁缺損致連續性中斷（P=0.006）、鄰近膿腔造影劑影（P＜0.001）和鄰近膿腔新增積氣、積液（P＜0.001）差異有統計學意義，見圖1、表3。

圖1 GIF的典型分時段口服稀釋碘劑后全腹部平掃及增強多層螺旋CT征象。箭示GIF的典型征象，降結腸下段造影劑線狀外溢（A）；十二指腸降部管壁腫脹、局部壁缺損致連續性中斷（B）；腹膜后近膈肌旁少許條狀造影劑影（C）；膿腔新增積液、積氣并含造影劑影（D）

表3 兩組分時段口服稀釋碘劑后全腹部平掃及增強多層螺旋CT征象比較[例（%）]

2.5 分時段口服稀釋碘劑后全腹部平掃及增強多層螺旋CT診斷試驗期間的不良事件患者均未出現造影劑相關中度和重度不良反應，僅1例表現為局限性蕁麻疹的輕度過敏樣反應，1例表現為惡心和嘔吐的輕度生理樣反應。

3 討論

GIF作為繼發于SAP的最致命和最棘手的并發癥之一，若不能及時診斷、充分引流、控制感染，可能會腐蝕鄰近組織和破壞血管，引起嚴重臨床后果，如膿毒癥、消化道出血和胃腸功能衰竭，最終可能導致死亡[15-17]。因此，及時準確的診斷GIF對AP后期患者的預后非常重要。本研究顯示，以臨床綜合診斷作為參考標準，分時段口服稀釋碘劑后全腹部平掃及增強多層螺旋CT診斷AP繼發GIF的準確度95.4%（95%CI91.4～99.3），與臨床綜合診斷的結果一致性非常好，可為臨床診療提供更早、更精確和更可靠的影像依據。

3.1 SAP繼發GIF的發病情況和臨床特點 SAP繼發GIF的發生部位與解剖生理關系密切[6]；且胰腺/胰周感染性壞死影響鄰近胃腸道的血運[18]；不恰當的手術方式或干預時機、術中機械性損傷以及引流管壓迫也是導致GIF的主要因素[19-21]。Timmerhuis等[19]研究顯示139例（16%）壞死性胰腺炎患者發現胃腸道穿孔或瘺，64例（40%）位于結腸，56例（35%）位于十二指腸，23例（14%）位于胃，18例（11%）位于空腸或回腸。本研究數據顯示十二指腸瘺居首位57.4%（27/47），結腸瘺次之占38%（18/47），可能與樣本量有關，也可能與膽源性胰腺炎例數較多導致十二指腸受累病例較多有關。GIF組和Non-GIF組的人口學和臨床特點表明，GIF的局部癥狀和感染表現如體溫、降鈣素原、白細胞等均不一定能區分AP是否合并GIF，可能是疾病本身胰腺炎后期合并感染使Non-GIF與GIF具有類似表現所致，與Gupta等[22]研究一致，Non-GIF與GIF患者在年齡、病因、嚴重程度方面無顯著差異。因此，臨床難以用常規的腹部局部表現和實驗室檢查結果區分SAP是否繼發GIF。

3.2 分時段口服稀釋碘劑后全腹部平掃及增強多層螺旋CT對GIF的診斷準確度及推廣價值 Dolan等[23]研究表明，以手術結果為“金標準”，口服對比劑的腹部CT在診斷Roux-en-Y胃旁路術（RYGB）患者胃瘺方面具有與上消化道造影和食管胃十二指腸鏡相似的診斷試驗特征。本研究分時段口服稀釋碘劑后全腹部平掃及增強多層螺旋CT檢查對AP合并GIF的檢出率達91.5%，診斷準確度達95.4%，顯示出良好的診斷價值。與Dolan等[23]研究相比，主要差異及優勢為：①不同的疾病、病程、觀察部位及病理特點。SAP是一種炎癥、壞死、感染的復雜疾病，多發生在疾病晚期，可廣泛累及胃腸道。胃瘺是一種病因相對簡單的并發癥，RYGB患者發生胃瘺時，可通過早期CT檢查進行早期發現。因此，兩組患者的疾病類型（SAP與RYGB）、病程（晚期與早期）、觀察部位（胃腸道與胃）、病理特征（炎癥、壞死、感染與術后胃壁水腫、強胃酸引起的腐蝕、愈合不良）均有很大差異。②CT方法升級提高了檢測準確度：前述研究僅使用口服造影劑，而本研究采用口服造影劑后靜脈注射造影劑，提高了敏感度（91.5%比73.1%）、特異度（98.4%比95.2%）和準確度（95.4%比89.7%）。針對不同患者，建議個性化調整口服稀釋碘劑的速度，如惡心、嘔吐和胃腸動力欠佳者，適當調高碘劑稀釋濃度和（或）減少單位時間內的口服容量，可較好地耐受并完成檢查；將分時段口服稀釋碘劑后全腹部平掃及增強多層螺旋CT檢查應用于未來的臨床實踐中，可規范并簡化AP合并GIF的診斷流程，降低漏診以及誤診率，幫助早診斷、及時合理干預和改善預后；該方法也顯示出良好的安全性，未來分時段口服稀釋碘劑后全腹部平掃及增強多層螺旋CT檢查可以推廣運用于其他可致GIF的疾病，如外傷后的GIF、醫源性損傷如經內鏡逆行胰膽管造影后的十二指腸瘺和吻合口瘺等疾病的診斷，并可用于GIF治療后復查、幫助評估臨床療效。

3.3 GIF的分時段口服稀釋碘劑后全腹部平掃及增強多層螺旋CT征象與鑒別 造影劑外溢是血管增強CT用于判斷有無活動性出血的常見征象。張璇等[24]使用口服造影劑CT全胃腸造影檢查炎癥性腸病患者的圖像發現，受累腸段、腸壁異常強化、腸壁增厚等征象能夠較好地顯示炎癥性腸病累及腸內腸外病變。Gupta等[22]報道預測AP患者GIF的CT特征包括腸壁增厚、腸壁最大厚度、胰腺外壞死灶中存在空氣灶和壞死灶引起的腸移位或壓迫。綜合造影劑用途的基礎知識，本研究在設計階段考慮到GIF的病理生理過程應為胃腸壁連續性中斷后-消化液和氣體通過缺損的胃腸壁外溢-鄰近組織積液積氣-鄰近膿腔形成，將CT方法升級，即加入口服稀釋碘劑，GIF患者將會出現碘劑外溢相關的征象，預實驗階段和研究實施后回顧GIF患者的CT圖像，均證實造影劑線樣外溢，壁缺損致連續性中斷，鄰近膿腔造影劑影，鄰近膿腔新增積液、積氣是GIF的常見分時段口服稀釋碘劑后全腹部平掃及增強多層螺旋CT征象。減少GIF漏診、降低假陰性率、提高敏感度，是未來分時段口服稀釋碘劑后全腹部平掃及增強多層螺旋CT診斷GIF最主要的提升空間。漏診的原因可能包括瘺口小，瘺口以上存在高位胃腸道梗阻、瘺口周圍壞死組織的堵塞等，導致碘劑外溢相關征象不明顯，臨床與放射科共同讀片有助于提高敏感度。本研究中誤診率非常低，為2.13%（1/47），這1例誤診患者CT表現為十二指腸降段鄰近的膿腔造影劑影，結合臨床表現并隨訪30 d已排除GIF。因此，鄰近膿腔造影劑影還需與出血、纖維鈣化等情況進行謹慎鑒別，并注意溯源，有無鄰近胃腸道壁缺損致連續性中斷，有無造影劑線樣外溢，結合臨床表現和手術史（時機、術式和術中發現），避免誤診。本研究結果表明，分時段口服稀釋碘劑后全腹部平掃及增強多層螺旋CT可早期、簡單、無創、快速、準確診斷AP繼發GIF，為臨床診療提供更早、更精確和更可靠的影像依據。

3.4 本研究的局限性 首先，本研究為單中心的診斷試驗研究，存在選擇偏倚或潛在混雜變量，可能限制了研究結果在其他醫療機構的普遍適用性，有待未來其他機構的前瞻性研究在獨立隊列中驗證分時段口服稀釋碘劑后全腹部平掃及增強多層螺旋CT對SAP繼發GIF的診斷穩健性和普遍適用性。其次，雖然本研究顯示了相當好的安全性，但目前分時段口服稀釋碘劑后全腹部平掃及增強多層螺旋CT在造影劑的選擇和其他疾病的適應范圍等方面尚無統一規范，后續更多相關隨機對照研究的開展能夠為GIF患者的精準診斷提供更多的臨床證據支撐和理論指導。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突