甲下惡性黑色素瘤28例臨床病理分析

王建文 陳學超 周桂芝 陳聲利盧憲梅 張雪燕 張 帆 劉永霞

1山東第一醫科大學附屬皮膚病醫院,山東濟南,250022;2山東省皮膚病性病防治研究所,山東濟南,250022

甲下惡性黑色素瘤是相對少見的皮膚惡性黑色素瘤,屬于肢端黑色素瘤的亞型,約占亞裔人群肢端黑色素瘤的10%～20%。甲下黑色素瘤因其患者就診時間晚、臨床病理醫生易誤診等原因導致其預后差,且其發病機制、臨床病理過程一直存在爭議,只是籠統的歸于肢端惡性黑色素瘤,單獨關于甲惡性黑色素瘤的研究較少。本研究整理2013-2022年診斷的28例甲惡性黑色素瘤的臨床病理特征,總結區其臨床病理特征及預后特點。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2013年1月至2022年6月山東第一醫科大學附屬皮膚病醫院病理科確診的原發皮膚惡性黑色素瘤,共131例患者經病理診斷為惡性黑色素瘤,最終28例甲下惡性黑色素瘤納入本研究。收集其臨床資料。

1.2 病理檢查方法 全組患者標本均采用4%中性甲醛固定,并行HE染色,所有切片均由高年資病理醫師復審,根據黑色素瘤病理診斷臨床實踐指南(2021版)及皮膚黑色素瘤pTNM分期(AJCC第八版)[1]進行TNM分期。

1.3 免疫組化 采用Envision兩步法進行免疫組化染色。免疫組化染色所用抗體為S100、SOX10、HMB45、MelanA、Ki67(均購自北京中杉金橋生物技術有限公司)。色素顆粒少的標本采用DAB顯色:將配制好的DAB顯色液滴加到標本,鏡下控制,自來水終止顯色后,蘇木素襯染3分鐘,1%鹽酸酒精分化,返藍,常規脫水、透明、中性樹膠封片,鏡下觀察。黑色素顆粒多的用AEC顯色:將配制好的AEC顯色液滴加到標本,鏡下控制,自來水終止顯色后,蘇木素襯染1分鐘(最好滴染),蒸餾水洗,自然風干,水溶性封片劑封片,鐿下觀察。S100為細胞核和細胞質表達,HMB45、MelanA為細胞質表達,SOX10、Ki67為細胞核表達。

1.4 隨訪 患者手術后每6個月隨訪1次,隨訪方式為電話隨訪,收集患者后續治療及生存狀況信息,隨訪終點為患者死亡或末次隨訪時間?？偵鏁r間為患者確診日期至死亡的時間或末次隨訪時間。

2 結果

2.1 臨床資料 28例甲下惡性黑色素瘤中男12例,女16例;年齡19～80歲,平均年齡(50.14±15.46)歲;≥50歲16例(57%),<50歲12例(43%)。發生于手指24例,其中拇指10(36%)例,食指:6(21%)例,中指:5(18%)例,無名指:2(7%)例,小指:1(4%)例,發生于足趾4例,均發生于拇趾;臨床表現為甲黑線16例,甲黑線寬度均>3 mm,黑甲8例,甲破壞3例,甲裂紋1例,伴甲增厚2例(圖1),哈欽森征陽性者9例,潰瘍形成2例。臨床第一診斷為惡性黑色素瘤13例,甲母痣10例,甲真菌病2例,甲溝炎1例,黑甲1例,甲下腫瘤1例;其他考慮的臨床診斷有鱗癌 1例,濕疹1例,尋常疣1例,轉移癌1例。

1a～1l:臨床主要表現為甲黑線或黑甲,可引起甲破壞,甲黑線寬度大于3 mm,哈欽森(+)是提示惡性黑色素瘤的重要臨床特征之一;1m:無色素性惡性黑色素瘤可表現為單純甲破壞;1n:表現為甲裂紋的惡性黑色素瘤

2.2 病理檢測與觀察 28例甲下惡性黑色素瘤中原位惡性黑色素瘤13例,局部滴落現象2例,肢端雀斑樣痣型15例,其中伴有paget樣播散3例;腫瘤細胞主要由上皮樣細胞和梭形細胞組成,其中上皮樣細胞24例,上皮樣細胞和梭形細胞組成3例,小細胞1例(圖2)。Clark分級 I級11例,II級6例,III級8例,IV級3例;Breslow厚度(僅浸潤至真皮病例)16例,平均1.23 mm,其中≤1 mm 3例, 1～2 mm 9例,≥ 2 mm 4例;核分裂象中位數為1個/mm2,從1～15個/mm2,其中0個/mm25例,1～4個/mm219例,5～10個/mm22例,>10個/mm22例。28例病例中5例送檢標本內未見甲母質,其余23例病變均累及甲母質。

2a～2h:原位惡性黑色素瘤,黑色素顆粒增多、上移,角質層亦見黑素顆粒,甲母質均累及,真表皮交界黑素細胞數量增多,黑素細胞上移,見黑素細胞呈巢狀分布,見部分黑素細胞核大、深染,見個別核絲分裂像;2i～2r:惡性黑色素瘤腫瘤細胞主要由上皮樣細胞和梭形細胞組成,失去成熟現象,可見黑色素細胞異型性及核絲分裂像;2s:腫瘤細胞可呈梭形;2t:腫瘤細胞可由大小一致的小圓細胞組成,周圍較多淋巴細胞浸潤

2.3 免疫組化 免疫組化結果:S100 20例,陽性11例,弱陽性6例,陰性3例;SOX10 20例均陽性,HMB45 21例,陽性19例,部分陽性2例;Melan A 22例,均陽性;其中使用AEC法顯色2例(圖3)。

3a、3b:S100染色在垂直生長期強陽性表達,而在部分原位病例中弱表達;3c:SOX10示惡性黑色素腫瘤細胞陽性表達,陽性位置位于細胞核;3d:HMB45示基底層黑素細胞異常增生;3e:MelanA惡性黑色素瘤中陽性表達,圖中顯示腫瘤細胞上移至表皮上方;3f:惡性黑色素瘤中ki67增殖指數升高;3g、3h:對于黑色素顆粒較多的病例可使用AEC顯色劑顯色區分出黑色素顆粒與腫瘤細胞;3g HMB45;3h:SOX10

2.4 治療及預后 28例患者隨訪16例,失訪12例。16例患者中7例行擴大切除,這7例患者中4例為原位惡性黑色素瘤;8例行局部截肢手術,2例為原位,其中1例確診3個月后出現腋窩淋巴結腫大,病理懷疑轉移,行腋窩淋巴結清掃現化療中;1例確診前曾有腋窩透明細胞肉瘤病史,確診10個月后死亡。

3 討論

皮膚惡性黑色素瘤是惡性程度極高的一種黑素細胞腫瘤,近年來的發生率呈明顯增長趨勢[2]。甲母質基底層可見黑素細胞,但甲和皮膚的黑素細胞群體有顯著區別。甲組織的黑素瘤稱為甲下黑素瘤,患者就診晚、活檢取材不夠充分、臨床病理誤診特別是疾病早期是導致其預后差的重要原因。其病理診斷具有較大挑戰性,對于早期損害的診斷的絕對標準尚未取得統一意見[3,4]。其發病率具有明顯種族差異性,高加索人其發病率在0.31%～1.5%,而非洲和亞洲高達20%。我院診斷131例肢端惡性黑色素瘤中,甲下黑色素瘤28例,約占肢端惡性黑色素瘤的21%;男女比例約1∶1.3,無明顯性別差異;年齡19～80歲,平均發病年齡44.5歲,與國外文獻報道較一致[5]。

甲下黑色素瘤的臨床大體特征亦有ABCDEF法則[1]。本研究中甲下惡性黑色素瘤好發于中老年人,縱形黑甲(寬度>3 mm)或整個黑甲為主要表現,達24例,少數可表現為加破壞、甲增厚、甲裂紋;受累順序依次為拇指>食指>中指>拇趾,發生于手部明顯多于足部,單指受累為主;哈欽森征陽性者9例,說明哈欽森征是提示甲惡性黑色素瘤的重要臨床指標之一。臨床容易誤診為甲母痣、甲真菌病、甲溝炎[6]、濕疹、鱗狀細胞癌、尋常疣等,均無家族發育不良痣及黑色素瘤病史。因此ABCDEF法則中ABDE出現的幾率較高,與國內文獻報道一致[7]。

甲下惡性黑色素瘤主要由上皮樣細胞、梭形細胞及其他類型細胞組成。因活檢局限性及解剖部位的特殊性,其組織學類型、Clark分級和Breslow厚度較皮膚損害難評價。本研究中13例(46%)為原位惡性黑色素瘤,15例歸為(54%)肢端雀斑樣痣黑素瘤,伴有Paget樣播散3例,無結節性及促結締組織增生性;細胞組成:24例由上皮樣細胞組成,3例由上皮樣細胞和梭形細胞組成,1例由小細胞組成。28例活檢標本中23例顯示了甲母質,且甲母質區域均受累,所以在行甲病理時應取完整甲單位,特別是應將甲母質完整展現,避免因活檢受限而導致漏診誤診。原位惡性黑色素瘤的組織病理學診斷往往具有較大挑戰性[4]。我們總結發現,甲母質內位于基底層以上的黑素細胞增生,細胞核大、深染,樹突豐富、黑色素顆粒上移至角質層等提示為原位惡性黑色素瘤。

免疫組化對甲黑素瘤診斷有輔助作用。在原位惡性黑色素瘤損害,HMB45被視為發現甲組織黑素瘤的最好辦法[8],在表皮內黑素細胞時,HMB45的敏感性高于MelanA,S100蛋白的價值最低[9],而在侵襲性甲下黑色素瘤,S100最為敏感[10]。本研究中20例S100僅11例陽性,6例弱陽性,3例為陰性,而SOX10定位于細胞核,20例均陽性;MelanA 22例均表達,HMB45 21例陽性19例表達,2例弱陽性;與文獻報道基本一致。對于黑色素顆粒較多時我們選用AEC顯色方法,可很好的顯示抗體表達情況,缺點為切片不易長期保存。

甲下惡性黑色素瘤治療以手術擴大切除或截肢為主,有遠處轉移者應化療。本研究隨訪到的16例資料中,14例至目前未發現轉移,最長者至目前生存時間達9年未發現轉移,1例3個月后出現淋巴結腫大轉移,1例確診時已出現轉移,治療10個月后死亡。因此,對惡性黑色素瘤患者手術治療后應密切隨訪。

綜上所述,甲下惡性黑色素瘤有獨特的臨床病理特征。對于表現為甲黑線的中老年人(≥50歲)、黑線寬度>3mm、哈欽森陽性的患者均應警惕甲下惡性黑色素瘤,應及時做病理檢查,必要時加免疫組化染色助診。