血小板-白蛋白-膽紅素指數（PALBI）聯合AIMS65評分對肝硬化并發急性上消化道出血患者短期預后的預測價值

戴天驕， 李 靜

錦州醫科大學附屬第一醫院 a. 研究生培養基地， b. 消化內科二病區， 遼寧 錦州 121000

肝硬化是一種常見的慢性晚期進行性肝病，全球每年約132萬人因此死亡，是最常見的死亡原因之一［1］。急性上消化道出血（acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB）是肝硬化的常見并發癥［2-3］，也是肝硬化患者死亡的重要原因，且6周病死率可達20%以上［4］。目前評估肝硬化并發AUGIB患者短期內（6周）死亡及再出血的預后研究較少，本研究擬通過結合國內外對血小板-白蛋白-膽紅素指數（platelet-albumin-bilirubin index， PALBI）及AIMS65 評分的最新研究進展，與目前應用較多的Child-Turcotte-Pugh（CTP）評分、終末期肝病模型（MELD）評分進行比較，對肝硬化并發AUGIB患者短期內再出血及死亡情況進行預測，從而評估PALBI評分與AIMS65評分聯合檢測的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2021年2月—2022年10月在本院住院治療的肝硬化并發AUGIB 患者臨床資料。納入標準：（1）肝硬化的診斷符合2019年版《肝硬化診治指南》［5］；（2）因嘔血或黑便等癥狀入院，并確診為急性期（＜5 d）上消化道出血者；（3）在本院住院治療（入院后均行藥物和/或內鏡止血治療），臨床病例資料齊全。排除標準：（1）入院時或住院期間合并心腦血管疾病或心力衰竭患者；（2）入院時為非急性期（≥5 d）發生AUGIB患者；（3）合并消化道惡性腫瘤者（肝癌除外）；（4）合并重癥感染疾病者；（5）入院時缺乏相關數據資料，拒絕隨訪或電話信息缺失者，不配合治療和血液學指標采集者，相關評分無法計算；（6）重復入院不除外，但不包含6周內再度由于AUGIB入院的患者。

1.2 研究方法 通過查閱病歷資料、電話隨訪等方式收集患者的基本臨床資料，包括一般情況（年齡、性別、肝硬化病因、伴隨疾病、既往靜脈曲張病史等）；入院時血壓；入院24 h 臨床癥狀（嘔血、黑便、精神改變等）；入院5 d內并發癥情況（腹水、合并細菌感染、肝性腦病、門靜脈血栓等）。所有患者均在入院后次日清晨空腹抽取靜脈血，檢測血常規、肝功能、腎功能及凝血四項等生化指標，分別計算AIMS65 評分、PALBI 評分、CTP 評分、MELD 評分，并比較4 種評分對患者再出血的預測能力。計算公式分別為：（1）PALBI＝2.02×log10［TBil（μmol/L）］-0.37×｛log10［TBil（μmol/L）］｝2-0.04×Alb（g/L）-3.48×log10［PLT（103/μL）］+1.01×｛log10［PLT（103/μL）］｝2，PALBI分為3級，≤-2.53分為1級，＞-2.53分且≤-2.09分為2級，＞-2.09分為3級［6］。（2）AMIS65評分：Alb＜3 g/dL、收縮壓＜90 mmHg、意識改變、年齡＞65 歲以及國際標準化比值（INR）＞1.5 均為1 分，反之為0 分，評分為各指標之和。0～1 分：低危；2～5 分：高危［7］。（3）MELD＝3.8×ln［TBil（mg/dL）］+11.2×ln（INR）+9.6×ln［Cr（mg/dL）］+6.4×（病因：膽汁淤積性或酒精性為0，其他為1）［8］。（4）CTP評分計算方式［9］見表1。

表1 CTP評分Table 1 CTP rating scale

1.3 隨訪 以患者入院為研究起點，通過查閱病歷資料及電話隨訪，主要隨訪終點為死亡，次要隨訪終點為再出血，當患者出現死亡或隨訪滿6周即終止。

1.4 統計學方法 應用SPSS 26軟件和MedCalc v19.5.3進行統計學分析。正態分布的計量資料以±s表示，兩組間比較采用成組t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25～P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料兩組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic 回歸模型分析死亡和再出血的危險因素。通過受試者工作特征曲線（ROC 曲線）及曲線下面積（AUC）評估模型的預測能力；AUC 的比較采用DeLong 檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線特征 共納入238 例肝硬化并發AUGIB 患者，其中男162 例，女76 例；年齡（59.68±11.31）歲。納入患者基線特征詳見表2。

表2 所有納入患者的基線特征Table 2 Baseline characteristics of all included patients

2.2 生存組與死亡組、再出血組與未再出血組患者的臨床資料及生化指標分析 肝硬化并發AUGIB 患者中65 例入院治療后6 周內死亡，病死率為27.3%；89 例患者發生再出血，再出血率為37.4%。死亡組與生存組患者比較，嘔血、既往有靜脈曲張病史、Alb、TBil、INR、Cr、PT、收縮壓、PALBI評分、AIMS65評分、CTP 評分和MELD評分差異均有統計學意義（P值均＜0.05）（表3）。再出血與未再出血組比較，嘔血、糖尿病病史、Alb、TBil、INR、Cr、PT、PALBI評分、AIMS65評分、CTP評分和MELD 評分差異均有統計學意義（P值均＜0.05）（表4）。

表3 生存組和死亡組一般資料及生化指標比較Table 3 Comparison of general data and biochemical indexes between survival group and death group

表4 未再出血組和再出血組一般資料及生化指標比較Table 4 Comparison of general data and biochemical indexes between non-rebleeding group and rebleeding group

2.3 多因素Logistic 回歸模型分析 以單因素分析差異有統計學意義的指標為自變量，同時為避免多重共線性，采用相關性分析及計算方差膨脹因子，排除與PALBI 評分、AIMS65 評分具有共線性的變量，包括Alb、TBil、收縮壓、INR、Cr、PT、CTP評分和MELD 評分。以是否發生死亡為因變量，行Logistic 回歸分析，結果顯示嘔血、既往有靜脈曲張病史、PALBI 評分及AIMS65 評分是影響肝硬化并發AUGIB 患者短期死亡的獨立危險因素（P值均＜0.05）（表5）；進一步將PALBI評分和AIMS65評分納入Logistic回歸分析，建立肝硬化并發AUGIB患者生存預測模型：Logit（P）=-1.992+1.126×PALBI 評分+1.462×AIMS65評分。

表5 生存組及死亡組中的多因素分析Table 5 Multivariate analysis of survival group and death group

以是否發生再出血為因變量，行Logistic 回歸分析，結果顯示PALBI 評分和AIMS65 評分是影響肝硬化并發AUGIB 患者短期再出血的獨立危險因素（P值均＜0.05）（表6）；進一步將上述兩項評分納入Logistic回歸分析，建立肝硬化合并AUGIB 患者再出血預測模型：Logit（P）=0.278+0.945×PALBI評分+0.529×AIMS65評分。

表6 未再出血組及再出血組中的多因素分析Table 6 Multivariate analysis of non-rebleeding group and rebleeding group

2.4 ROC 曲線分析 各評分預測6 周內生存情況的ROC 曲線結果顯示，CTP 評分、MELD 評分、PALBI 評分、AIMS65 評分、PALBI 聯合AIMS65 評分的AUC 分別為0.758、0.798、0.789、0.870、0.888，其中PALBI 聯合AIMS65 評分的AUC 最大，高于4 種評分單獨預測（P值均＜0.05）（表7，圖1）。各評分預測6周內再出血的ROC曲線結果顯示，CTP 評分、MELD 評分、PALBI 評分、AIMS65 評分、PALBI 聯合AIMS65 評分的AUC 分別為0.680、0.719、0.709、0.711、0.741，其中PALBI 聯合AIMS65 評分的AUC 高于4 種評分單獨預測（P值均＜0.05），但特異度較低（表8，圖2）。

圖1 各評分預測生存情況的ROC曲線Figure 1 ROC curve of the four scores for predicting death alone and combined detection

圖2 各評分預測再出血的ROC曲線Figure 2 ROC curve of rebleeding predicted by four scores alone and combined detection

表7 四種評分系統單獨及聯合預測6周內死亡的ROC曲線結果Table 7 ROC curve results of death within 6 weeks predicted by four scoring systems alone and combined detection

表8 四種評分系統單獨及聯合預測6周內再出血的ROC曲線結果Table 8 ROC curve results of rebleeding within 6 weeks predicted by four scoring systems alone and combined detection

3 討論

AUGIB 是肝硬化的嚴重并發癥，美國肝病學會指導意見［10］以及我國專家共識［11］明確提出6 周內肝硬化患者的病死率可作為評估治療效果的主要終點。我國《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》［12］提出以6周為時間界限，定義出血控制后72 h～6周出現活動性出血為早期再出血，6周后為遲發性再出血。綜上，6 周內的再出血率和病死率可作為預測AUGIB 患者預后情況的重點觀測指標。此外，有超過60%的1～2 年內有再出血情況的患者在出血有效控制后沒有進一步行有效二級預防，且6 周病死率達20%［13］，主要與肝、腎功能不全和細菌感染有關。所以肝硬化并發AUGIB 患者早期使用風險分層評分十分重要，一方面利于制訂個體化治療方案，減少治療費用；另一方面可有效提高患者的生存率，降低再出血率。

本研究共納入238 例患者，其中65 例死亡，病死率27.3%。既往研究［4，14］顯示，肝硬化并發AUGIB 患者的6周內病死率高達20%，死亡危險因素包括年齡增加、合并癥（如呼吸或心功能不全、腎衰竭和敗血癥）、嚴重的血流動力學不穩定或進一步出血的發展等［15］?？紤]本研究納入患者中肝硬化病史時間較長以及既往有靜脈曲張病史的人數較多，故病死率偏高。

本研究發現在死亡組與生存組中，嘔血、既往有靜脈曲張病史、Alb、TBil、INR、Cr、PT、收縮壓等差異均有統計學意義（P值均＜0.05）；多因素Logistic 回歸分析結果顯示嘔血、既往有靜脈曲張病史、PALBI 評分和AIMS65評分是肝硬化并發AUGIB 患者短期內死亡的獨立危險因素（P值均＜0.05）。Li等［16］研究顯示在非靜脈曲張性AUGIB 患者中，有嘔血臨床表現者較單純有黑便但無嘔血臨床表現的患者病死率更高，與本研究結果一致。有研究［17］發現靜脈曲張的嚴重程度是早期病死率相關的危險因素，30%～50%的肝硬化患者在首次靜脈曲張出血發作后6周內死亡。肝硬化肝組織重塑引起的改變與肝內門靜脈血流阻力增加有關，血液通過肝臟的側支通路返回體循環，這些側支通路的形成常導致急性靜脈曲張破裂出血［14］。因此入院時有嘔血臨床表現、既往有靜脈曲張病史是肝硬化AUGIB 患者短期內死亡的重要預測因素［16］。進一步繪制ROC 曲線顯示PALBI 評分聯合AIMS65 評分對肝硬化并發AUGIB 患者入院后6 周內的生存情況具有較高的預測價值（AUC=0.888），優于CTP評分及MELD評分。

再出血是肝硬化患者預后的另一重要結局，研究［18］顯示肝硬化合并AUGIB 患者早期（6 周內）再出血率為30%～40%，本研究中患者再出血率為37.4%，與以上結果相符。本研究發現在再出血與未再出血組中，嘔血、糖尿病病史、Alb、TBil、INR、Cr、PT 等差異均有統計學意義（P值均＜0.05）；多因素Logistic 回歸分析結果顯示PALBI評分和AIMS65評分是肝硬化并發AUGIB患者短期內再出血的獨立危險因素（P值均＜0.05）。進一步繪制ROC曲線，結果顯示PALBI 評分聯合AIMS65 評分對肝硬化合并AUGIB 患者入院后6 周內再出血的預測價值較低（AUC=0.741），準確性一般。

PALBI 評分由Roayaie 等［19］在2015 年提出，研究［20］表明該評分是一項簡單、客觀的指標，在預測既往有失代償肝硬化AUGIB患者的病死率方面優于CTP及MELD評分。此外，PALBI 評分是通過肝功能和門靜脈高壓指標計算得出的客觀評分，不受腹水和腦病的影響［20］。然而該評分系統也存在局限性，其僅考慮了反映肝功能的Alb和TBil，HBsAg陽性、AST和ALT等因素被排除在外。Alb 半衰期較短，且受臨床治療（補充Alb）的影響，故PALBI 評分1 級患者不一定具有良好的肝功能，而其他相關原因導致的PLT、Alb、TBil水平低下的患者，并不一定肝功能受損嚴重。

2020 年澳大利亞的一項大型多中心研究［7］測試了出血風險評分系統AIMS65，發現其與驗證過的上消化道出血風險評分和肝病嚴重程度評分在預測病死率的準確性方面作用等同。AIMS65 評分包括年齡和收縮壓等指標，能夠識別預后較差的老年和休克的患者，由此可以增加該評分預測短期病死率的準確性。AIMS65 評分計算簡便，因此易于缺乏管理急性靜脈曲張破裂出血經驗的一線醫生所使用，該評分在預測病死率和再出血風險方面優于CTP及MELD評分［7］。

綜上所述，PALBI 評分和AIMS65 評分簡單客觀、易于獲取、使用方便，有利于其在臨床實踐中應用。二者聯合在預測短期病死率方面表現較好，而在預測再出血率方面欠佳。因此，肝硬化并發AUGIB患者早期入院時可應用PALBI 評分聯合AIMS65 評分對病情嚴重程度進行評估，及時對患者進行診治，改善預后。

本研究也有一些局限性。首先，作為一項單中心研究，缺乏來自多中心的數據可能會導致潛在的偏倚；其次，本研究為回顧性分析，患者在住院期間接受了不同的止血治療，而不同的治療方法可能會影響預后。

倫理學聲明：本研究方案于2023 年2 月23 日經由錦州醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審批，批號：202309。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：戴天驕負責研究方案的設計，收集數據，分析數據，整理文獻及論文起草；李靜負責統籌所有工作，提出研究思路及終審論文。