高頻超聲對甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的預測價值

袁思捷 趙育芳 閆曉慧 翟梓鋅 閆倩倩 劉利平

隨著超聲技術的發展及體檢篩查的普及,30%～67%的正常人群通過高頻超聲檢查發現其存在甲狀腺結節[1]。甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)占甲狀腺惡性結節的80%～90%,約40%的PTC患者首診時即伴有頸部淋巴結轉移[2,3]。淋巴結轉移作為PTC復發的獨立危險因素,當存在頸部淋巴結轉移時,患者復發風險增高[4]。高頻超聲作為一種無創、經濟的檢查手段,是評估PTC患者有無淋巴結轉移的首選方式,但對于特定區域如中央區、上縱隔區等淋巴結顯示欠滿意[5,6]。此外,淋巴結較小、聲像圖不典型、超聲醫生對圖像觀察不仔細等也使超聲對轉移淋巴結漏診率增高[7]。術前如未精準預測頸部淋巴結轉移,患者往往面臨二次手術,甲狀腺術后瘢痕區再次進行手術不僅使手術難度提升,同時增加了喉返神經或甲狀旁腺損傷等風險[8,9]。因此,術前精準預測頸部淋巴結尤其是中央區淋巴結對PTC患者確定最佳治療方案至關重要[6]。

本研究通過分析PTC患者臨床、超聲聲像圖等相關特征,探尋PTC頸部淋巴結轉移的危險因素,評估獨立危險因素預測頸部淋巴結轉移的潛在價值,以期實現超聲醫生對PTC患者頸部轉移淋巴結的術前精準預測,為臨床醫生確定手術方案提供影像學依據,避免患者二次手術,降低患者復發風險,改善患者預后。

資料與方法

1.研究對象:收集2019年7月～2022年9月就診于山西醫科大學第一醫院超聲影像科且手術病理證實為PTC的患者。納入標準:①甲狀腺及頸部淋巴結超聲檢查后2個月內行甲狀腺全切術者;②既往無甲狀腺手術史者;③行頸部淋巴結清掃術者;④臨床及超聲資料齊全者。排除標準:①存在除PTC以外其他惡性腫瘤者;②既往有頭頸部放療史者;③圖像質量差,難以分析超聲特征者。本研究共納入279例患者,共計279個結節,男性84例(30.1%),女性195例(69.9%),患者年齡范圍17～77歲,平均年齡為43.9±12.7歲。本研究經山西醫科大學第一醫院醫學倫理學委員會審批(倫理學審批號:2019SK015),參與本研究的所有患者均知情并簽署知情同意書。

2.儀器:采用Canon Aplio 500(日本佳能株式會社)與Canon Aplio i800(日本佳能株式會社)彩色多普勒超聲診斷儀。Canon Aplio 500診斷儀選擇14L5高頻線陣探頭[頻率(5～14)MHz];Canon Aplio i800診斷儀選擇i18LX5高頻線陣探頭[頻率(5～18)MHz]。

3.方法:患者去除頸部裝飾物,平臥于檢查床,暴露頸前區及頸側區。由具有10年以上甲狀腺超聲工作經驗的醫生檢查患者的甲狀腺、頸部中央區及頸側區淋巴結,儲存甲狀腺結節最大橫切面及縱切面、可疑頸部淋巴結圖像,測量結節大小,同時記錄結節的位置、最大徑、縱橫比、距被膜的距離等。臨床資料通過超聲工作站查詢,記錄患者性別、年齡。兩名具有3年以上甲狀腺超聲工作經驗的醫生分別對儲存的圖像進行特征分析,包括癌結節的組成、回聲、邊界、形態、是否存在微鈣化。兩名醫生單獨分析結果一致時,記錄數據;結果不一致時,由兩名醫生進行協商,若達成一致則記錄數據,未達成一致仍對聲像圖特征判斷有分歧時,由第3名具有15年以上甲狀腺超聲工作經驗的醫生進行判斷。

結 果

1.患者情況:本次研究共納入279例PTC患者,207例(74.2%)經病理證實發生淋巴結轉移,72例(25.8%)未見轉移。207例發生淋巴結轉移的患者中,188例(90.8%)發生中央區+頸側區淋巴結轉移,19例(9.2%)僅發生中央區淋巴結轉移,詳見圖1、圖2。

圖1 PTC結節、頸部轉移淋巴結高頻超聲圖像

圖2 PTC結節、頸部轉移淋巴結高頻超聲圖像

2.PTC轉移組與無轉移組臨床及聲像圖特征單因素分析:通過單因素分析,結果顯示兩組患者的年齡(P=0.011)、性別(P=0.001)以及癌結節最大徑(P<0.001)、邊界(P<0.001)、形態(P=0.020)、微鈣化(P<0.001)、距被膜的距離(P<0.001)特征比較,差異有統計學意義。而癌結節的位置(P=0.255)、組成(P=0.418)、回聲(P=1.000)、縱橫比(P=0.874)特征比較,差異均無統計學意義,詳見表1。

表1 PTC頸部淋巴結轉移相關特征單因素分析[n(%)]

3.PTC轉移組與無轉移組臨床及聲像圖特征多因素分析:二元Logistic回歸結果顯示男性(P=0.010,OR=2.849)、癌結節最大徑≥10mm(P=0.002,OR=2.911)、微鈣化(P=0.003,OR=2.987)、距被膜的距離≤2mm(P=0.001,OR=3.591)特征比較,差異有統計學意義,患者的年齡(P=0.052),癌結節的邊界(P=0.071)、形態(P=0.198)特征比較,差異均無統計學意義。故本研究中獨立危險因素包括男性、癌結節最大徑≥10mm、微鈣化及距被膜的距離≤2mm。相關程度最高的是癌結節最大徑≥10mm,其次為距被膜的距離≤2mm、微鈣化、男性,詳見表2。

表2 PTC頸部淋巴結轉移相關特征Logistic回歸多因素分析

4.PTC頸部淋巴結轉移獨立危險因素ROC曲線分析:通過ROC曲線分析,單一危險因素對PTC頸部淋巴結轉移的預測效能相近,四者聯合預測效能最高,詳見圖3、表3。

表3 PTC頸部淋巴結轉移獨立危險因素預測效能分析

圖3 預測PTC頸部淋巴結轉移風險ROC曲線

5.兩名醫生對甲狀腺結節聲像圖特征讀圖結果的一致性:兩名讀圖醫生基于聲像圖對甲狀腺癌結節的組成、回聲、邊界、形態、是否存在微鈣化等特征進行分析,并采用Kappa檢驗評估其一致性。結果顯示,對微鈣化、組成、回聲特征讀圖結果一致性很強(Kappa系數值依次為0.891、0.839、0.801),對邊界、形態特征讀圖結果一致性較強(Kappa系數值依次為0.788、0.732,P<0.05)。

討 論

淋巴結轉移作為PTC局部復發的獨立危險因素,關乎到臨床確定治療方案及患者預后[10]。高頻超聲作為甲狀腺的首選檢查方法,對診斷甲狀腺癌及評估頸部淋巴結是否轉移具有重要價值。由于部分患者頸部較短、甲狀腺腺體遮擋、淋巴結轉移灶較小等原因使超聲術前對于頸部中央區轉移淋巴結的診斷敏感度降低,準確率為25%～30%[11]。隱匿性轉移淋巴結常規超聲也難以發現。探尋PTC頸部淋巴結轉移的危險因素及評估獨立危險因素對PTC頸部轉移淋巴結的預測效能,不僅為臨床決策淋巴結區域清掃方案提供客觀影像學依據,同時避免了預防性頸部淋巴結清掃造成的如喉返神經損傷等術后并發癥。

大多數癌腫體積增長到1～2mm3時,內部微血管形成使其具備了快速增殖的條件,但甲狀腺癌因缺乏新生血管,多數處于惰性狀態[12]。當受到體內復雜生化環境作用,癌細胞可從原發灶上脫離進入甲狀腺周圍豐富的淋巴管網,向淋巴結侵襲,多數先轉移到頸部中央區,然后向頸側區轉移,部分也可發生跳躍轉移[13]。

本研究結果顯示,PTC發生頸部淋巴結轉移的影響因素較多,患者的臨床特征如年齡、性別等及超聲聲像圖特征如癌結節最大徑、邊界、形態、微鈣化、距被膜的距離等均是其危險因素。甲狀腺癌女性的發生率約是男性的3倍[14]。本研究中男性(P=0.010,OR=2.849)為PTC頸部淋巴結轉移的獨立危險因素,女性PTC患者較男性患者頸部淋巴結轉移風險低,這說明只發生PTC而無頸部淋巴結轉移患者與發生PTC且同時存在頸部淋巴結轉移患者的性別傾向相反。男性較女性PTC頸部淋巴結轉移風險更高,可能是由于男性偏高的基礎代謝率使腫瘤細胞增殖速度較女性更快,男性患者更應重視頸部淋巴結狀態的影像學評估[15]。

腫瘤的管理與分期中包含腫瘤大小這一因素[16]。淋巴結轉移和復發更多發生在直徑較大的腫瘤[17]。Mao等[18]研究顯示,PTC患者癌腫最大徑>10mm發生淋巴結轉移的風險較<10mm更高,癌腫最大徑>10mm可作為預測頸側區及微小淋巴結轉移的最佳指標。癌結節最大徑≥10mm(P=0.002,OR=2.911)是本研究發現PTC頸部淋巴結轉移又一獨立危險因素,與上述研究結果類似。PTC內部的砂粒樣小體在聲像圖上表現為微鈣化,微鈣化不僅作為術前超聲評估甲狀腺結節的惡性征象之一,含微鈣化的癌結節也更容易發生淋巴結轉移。與王曉慶等[19]研究一致,微鈣化(P=0.003,OR=2.987)也是本次研究結果顯示的獨立危險因素。

Liu等[9]研究將結節距前被膜的距離分為3組,結果顯示結節距甲狀腺前被膜1～2mm、<1mm均為PTC中央區淋巴結轉移的獨立危險因素。Seong等[20]研究顯示,距被膜>1.9mm的PTC患者中央區無轉移淋巴結,距被膜<1.9mm的PTC患者中40.8%存在中央區淋巴結轉移。本研究以距被膜的距離2mm為界值,結果顯示距被膜的距離≤2mm(P=0.001,OR=3.591)是PTC頸部淋巴結轉移的獨立危險因素。

研究顯示,不僅是老年患者,45歲以下PTC患者的生存率也會受到頸部淋巴結轉移的影響[21]。Feng等[22]研究結果顯示,45歲以下的PTC患者發生頸部淋巴結轉移的風險增高,當患者伴有頸部淋巴結轉移同時年齡在45歲以下,復發風險增大且預后不良。參考上述研究,以45歲為界值進行研究,但結果顯示年齡(P=0.052,OR=1.883)在本次研究中不作為獨立危險因素存在。本次研究結果中4種獨立危險因素聯合較單一獨立危險因素對PTC頸部淋巴結轉移的預測效能更高,AUC值為0.785,95%CI:0.721～0.849。

綜上所述,PTC頸部淋巴結轉移的危險因素較多。男性、癌結節最大徑≥10mm、微鈣化、距被膜的距離≤2mm是PTC頸部淋巴結轉移的獨立危險因素,聯合4種獨立危險因素可提高超聲醫生對PTC頸部淋巴結轉移風險評估,實現術前精準預測,進而輔助外科醫生制定相應手術方案及治療策略,以期降低患者復發風險,改善預后。