關節鏡下松解外側支持帶治療髕骨外側過度擠壓綜合征

李炳權,葉永恒,歐陽劍鋒

(暨南大學珠海臨床醫學院,珠海市人民醫院脊柱骨病科,廣東 珠海 519000)

髕骨外側過度擠壓綜合征(lateral patellar compression syndrome,LPCS)是由于髕骨長期向外側傾斜,外側支持帶出現適應性緊縮、內外側股骨髁面應力不平衡導致的以外側髕股關節壓力增高為主要臨床病理表現的綜合征,患者常在下蹲、上下樓梯等活動中出現膝關節疼痛,若不加以重視,病情進一步發展則會引起關節軟骨損傷,影響患者膝關節正?；顒?給患者帶來很大痛苦,因此需要盡早發現并采取有效治療措施[1-2]。關節鏡下髕骨外側支持帶松解術是治療LPCS的主要方式之一,通過松解支持帶可改善髕骨運動軌跡、減輕髕股關節接觸力,從而有效緩解膝關節疼痛[3]。但是對于部分患者并未達到滿意療效,甚者導致關節腔內血腫[4],因此分析影響松解支持帶術后療效的因素對提高臨床療效具有價值。本研究回顧性分析2021年5月至2022年8月珠海市人民醫院收治的112例LPCS患者,旨在探討關節鏡下外側支持帶松解對髕骨外側過度擠壓綜合征(lateral patellar compression syndrome,LPCS)的臨床療效及其影響因素,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)符合LPCS診斷標準[5];(2)術前影像學檢測發現髕骨外側傾斜;(3)非手術治療3～6個月仍未見好轉;(4)髕骨研磨試驗(+),髕骨推移試驗(+)。排除標準：(1)髕骨脫位或半脫位;(2)X線檢查膝關節Kellgren-Lawrence(K-L)分級為Ⅲ級及以上;(3)患側存在膝關節手術史;(4)存在嚴重精神疾病或認知功能障礙者。本研究獲得本院倫理委員會審批;所有患者及其家屬對本研究內容知情,并簽署知情同意書。

本研究共納入112例LPCS患者,男65例,女47例;年齡41～70歲,平均(53.86±2.75)歲;病程11～29個月,平均(17.35±2.06)個月;單膝發病95例,雙膝發病17例。

1.2 方法 椎管內麻醉,輔助患者取平臥位,術野常規消毒鋪巾,使患肢自然下垂。建立膝前外側入路,按照髕上囊、股骨髁旁溝、髁間窩的順序進行膝關節腔檢查。建立膝前內側入路,置入膝關節鏡,對于存在髕骨關節炎性滑膜組織或滑膜皺襞者先進行刨刀清理,如有半月板損傷者首先處理半月板,存在髕骨外緣骨贅者予以去除,鉤狀邊緣用磨鉆成型,滑車突起骨贅予以切除。在關節鏡探視下,給患者做被動伸膝屈膝活動,注意觀察髕骨活動軌跡,檢驗髕骨與股骨滑車的對合關系,確定松解外側支持帶的具體范圍。于膝關節外上方建立入路,穿刺針鈍性頭完成皮下松解。通過膝關節前外側入路置入松解叉刀,從距髕骨外上緣10 mm的位置開始,暴露股外側肌肉腱膜,松解部分腱膜,由近端至遠端進行髕骨外側支持帶縱行切割松解,松解范圍主要為支持帶的淺層和深層,下至髕韌帶外側緣,上至股骨外側肌肉下緣。松解后讓髕骨恢復正常排列位置。關節鏡下評估外側支持帶松解效果,髕骨能被動向內移動距離>12 mm,且髕骨向軸線內翻的角度>50 °。等離子射頻消融刀頭對松解切口進行氣化止血?？p合手術入路小切口,使用紗布以卷壓方式放置于髕骨外緣,彈力繃帶進行加壓包扎。術后MRI復查髕骨傾斜及髕股吻合均改善(見圖1)。

圖1 手術前后MRI對比示術后髕骨傾斜角(∠MON)、髕股吻合角(∠EGF)改善

1.3 觀察指標 (1)術前及術后3個月評估疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[6]：未感到疼痛,記0分;輕度疼痛、可忍受,記1～3分;疼痛并影響睡眠質量、但能忍受,記4～6分;疼痛難以忍受,記7～10分。(2)術前及術后3個月評估膝關節功能Lysholm評分[7]：包括跛行、支撐、交鎖、不穩定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲8項內容,共100分;評分95分以上為優,85～94分為良,65～84分為可,<65分為差。(3)術前1 d及術后3個月進行白細胞介素(interleukin,IL)-6和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α水平檢測：患者空腹取靜脈血5 mL,3 000 r/min離心5 min,收集血清,酶聯免疫吸附法檢測血清IL-6和TNF-α水平。

2 結 果

2.1 手術前后VAS、Lysholm評分、IL-6和TNF-α比較 術前VAS(8.49±2.05)分,Lysholm評分(58.49±4.59)分,IL-6(75.76±9.63)pg/mL,TNF-α(119.70±18.73)ng/mL;術后隨訪≥3個月,術后3個月的VAS(4.63±1.33)分,Lysholm評分(87.31±5.22)分,IL-6(185.90±22.58)pg/mL,TNF-α(231.41±25.77)ng/mL;手術前后比較差異均有統計學意義(P<0.001)。

2.2 LPCS療效影響因素的單因素分析 將術后膝關節功能Lysholm評分為優和良的97例患者納入療效可靠組,評分為可和差的15例患者納入療效一般組。對兩組患者的臨床資料進行單因素分析,結果顯示：兩組患者的性別、體重、病程、吸煙史、糖尿病史、飲酒史、高血壓史、術前IL-6、術前TNF-α水平差異均無統計學意義(P>0.05,見表1)?？煽拷M患者<60歲占比、術前VAS<8分占比、術前Lysholm評分≥60分占比高于一般組(P<0.05),可靠組患者合并骨關節炎、韌帶損傷及軟骨損傷占比低于一般組(P<0.05)。

表1 LPCS患者療效影響因素的單因素分析

2.3 Logistic回歸分析 以LPCS患者療效為因變量,以患者年齡、術前VAS、術前Lysholm評分以及合并骨關節炎、韌帶損傷、軟骨損傷為自變量進行賦值(見表2)。將上述賦值納入Logistic回歸模型中,結果顯示：患者年齡≥60歲、術前VAS≥8分、術前Lysholm評分<60分、合并骨關節炎是LPCS患者療效一般的獨立危險因素(P<0.05,見表3)。

表2 影響因素自變量賦值情況

表3 影響因素Logistic回歸分析

3 討 論

在正常膝關節屈伸活動中,髕骨具有一定的運動軌跡,并在此基礎上保持髕股關節的良好匹配。一旦髕骨位置傾斜或偏移、活動軌跡改變將引起髕股關節匹配關系發生改變,從而導致髕股關節面應力不均,造成軟骨損傷。髕骨內外側支持帶是維持髕骨排列的靜力性平衡機制,髕骨外側支持帶出現皺縮、緊張則會引起髕骨長期無脫位的適應性外側傾斜,最終引起LPCS[8-9]。當非手術治療無效時,關節鏡下髕外側支持帶松解術是治療LPCS的有效方法,目前臨床已廣泛采用[10]。關節鏡下可直觀、動態地觀察患者髕骨運動軌跡、了解受累關節面軟骨退化情況及髕股關節吻合度,更準確地把握松解程度和范圍[11]。但是部分患者因發病時間長、軟骨損傷嚴重或髕骨關節外側壓力負荷過高等導致療效不滿意,患者在上下樓梯或下蹲時膝關節仍存在疼痛和活動受限。因此,本研究主要對可能影響患者臨床療效的因素進行分析,一方面為提高關節鏡下髕骨外側支持帶松解術治療LPCS的效果,同時對改善不良預后具有一定預測價值。

本研究中,治療后患者Lysholm評分升高、VAS降低,說明關節鏡下髕骨外側支持帶松解術對LPCS療效良好;術后患者血清中IL-6和TNF-α升高,可能與手術創傷加重了炎癥反應有關。本研究發現,患者年齡≥60歲、術前VAS≥8分、術前Lysholm評分<60分以及合并骨關節炎是LPCS療效的一般獨立危險因素。分析其原因可能是,對于年齡較大患者手術造成的創傷需要更長時間恢復,年齡較大患者自身關節功能退化等會引起關節疼痛、關節活動度受限;術前VAS越高、Lysholm評分越低說明LPCS越嚴重,雖然髕骨外側支持帶松解可降低髕股關節外側面應力過高,但對于髕骨長期發生外側傾斜的患者,長期髕股關節面應力增加、外側支持帶攣縮緊張,會導致關節軟骨退化、損傷加重,而髕骨外側支持帶松解只能緩解部分疼痛,對于退行性改變引起的疼痛和活動受限意義不大;合并骨關節炎會加重外側髕旁的滑膜纖維瘢痕化及外側支持帶攣縮緊張,會加重LPCS[9]。

綜上所述,關節鏡下髕骨外側支持帶松解可減輕LPCS患者膝關節疼痛,改善膝關節功能障礙;患者年齡≥60歲、術前VAS評分≥8分、術前Lysholm評分<60分以及合并骨關節炎是影響療效的獨立危險因素。