兒童新鮮孟氏骨折術中肱橈關節脫位閉合復位效果的造影評估

唐偉,孫濤,貴浩然,仇超,張國棟,孫振中,張同慶,王清防,岳俊伊,慕明章

(煙臺市煙臺山醫院小兒骨科,山東 煙臺 264003)

對于新鮮孟氏骨折,及時發現、恰當治療,可以取得良好的結果[1-3]。肱橈關節脫位的早期識別至關重要。目前對于兒童孟氏骨折中肱橈關節脫位的識別及復位的判斷仍依靠肱橈線來判斷肱橈關節對應關系。有學者[4]認為肱橈線在兒童肘關節影像評估中有一定局限性,并非可靠的通過肱骨頭中1/3,也有文獻指出兒童肱橈線對應關系不是恒定的,肱橈線并不總是平分肱骨小頭或通過其中1/3,16%并不通過肱骨小頭[5],這勢必造成對肱橈關系的判斷困難,如何消除這種局限性也是需要考慮的問題。本研究通過術中肘關節造影來進一步證實肱橈關節脫位的復位質量以及報告發現的問題,分析原因并提出治療建議,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年8月至2022年10月煙臺市煙臺山醫院共收治新鮮孟氏骨折手術患兒37例,受傷距入院時間為1.5～72.0 h,其中男23例,女14例;年齡2歲2個月～10歲4個月,平均(6.1±1.9)歲。按照Bado分型[3],Ⅰ型13例,Ⅱ型5例,Ⅲ型17例,Ⅳ型2例;伴有橈神經損傷4例,Gustilo Ⅰ度開放骨折4例;左側骨折15例,右側22例。本研究經煙臺市煙臺山醫院倫理委員會批準,所有患者均知情同意。

1.2 手術方法 患者均在全身麻醉下進行手術。麻醉成功后,首先進行骨折及脫位的閉合復位,尺骨骨折閉合復位滿意后行彈性髓內釘內固定或克氏針固定維持骨折復位;肱橈關節閉合復位成功(成功標準：正位肱橈線通過橈骨頭骨化中心中1/3,側位通過肱骨小頭骨化核中心)后,經肘后入路[6]用注射器注入1︰1稀釋的碘佛醇0.6 mL至關節腔進行造影,在肘關節伸直0 °位透視正位,屈曲90 °位透視側位,觀察正側位影像學的變化。

1.3 術后處理 術后3～4周拆除石膏外固定,行肘關節及前臂功能活動。術后定期拍X線片檢查肱橈關節對應關系、尺骨骨折愈合情況,檢查功能恢復情況。21例尺骨行外露克氏針固定的患者術后6～8周拆除克氏針,16例行克氏針及彈性髓內釘內固定的患者術后4～13個月拆除內固定。

2 結 果

所有37例患者肱橈關節閉合復位均達到滿意的影像學復位,造影后發現3例肱橈關節存在裂隙現象。再次行手法復位觀察裂隙變化,見間隙無法完全消失,行橈骨頭脫位切開復位,術中發現環狀韌帶卡壓于肱橈關節間隙中,未斷裂,行環狀韌帶還納復位術。所有患者均隨訪16～52周,平均(24.2±9.9)周。按照Bruce[7]功能標準進行療效評價(優：96～100分;良：91～95分;中：81～90分;差：<80分),優35例,良2例,優良率100%。4例橈神經損傷患者在術后3個月內恢復神經功能,所有尺骨骨折均愈合良好,無骨折不愈合及延遲愈合,無感染、再脫位、上尺橈融合、異位骨化等并發癥。影像學方面,所有患者肱橈關節對應關系正常。

典型病例為一4歲8個月男性患兒,因“左肘摔傷后疼痛、活動受限6 h”入院。入院后結合受傷機制、術前X線片等診斷為左側孟氏骨折,Bado Ⅲ型。入院后全身麻醉下行尺骨骨折閉合復位經皮穿針、橈骨頭脫位閉合復位、肘關節造影術,造影發現肱橈關節存在裂隙,再次復位不能消失,改行橈骨頭脫位切開復位環狀韌帶還納術,術后療效評價為優。手術前后影像學資料見圖1～5。

圖1 術前正側位X線片示橈骨頭脫位

圖3 造影后正位X線片顯示外側裂隙(紅色箭頭),側位X線片顯示無裂隙

3 討 論

對于兒童新鮮孟氏骨折中肱橈關節脫位的復位,大量文獻報道采用閉合復位,大部分能達到滿意復位[8-12]。也有在治療中出現再脫位或半脫位,再次行閉合復位以及少數無法復位行切開復位的病例[13]。但到底有多少病例是因對肱橈線的判斷出現誤差而造成半脫位或脫位乃至陳舊性孟氏骨折,未見報道。文獻報道兒童應用肱橈線判斷肱橈關節對應關系具有局限性,復位后肱橈線對應于肱骨小頭哪個位置是可接受的復位,很難得到明確答案,需要更加準確的判定方法[4-5,14]。關節造影術是小兒骨科常用的一種技術[15-16],方便、簡單、有效地顯示肱骨頭及橈骨頭的外形及輪廓,可以排除年齡、骨化核是否出現等因素的干擾,能相對直觀地判斷肱橈關節對應關系。有文獻報道15例尺骨鷹嘴及尺骨干骺端、尺骨干患者經過關節造影后5例改變原始診斷,診斷為孟氏骨折或類孟氏骨折,被稱為隱匿性半脫位,同時指出術中關節造影可以幫助澄清影像學上模棱兩可的孟氏損傷,并用來評估復位質量[17]。國內有學者認為對于兒童新鮮孟氏骨折行肘關節造影有利于判定兒童肘關節X線片上不能體現的輕度肱橈關節半脫位,防止漏診;術中關節造影能夠動態監測肱橈關節復位效果,避免肱橈關節復位不良;對于肱橈關節復位不成功的,還能夠根據肘關節內造影劑的充盈缺損,判斷肱橈關節內是否存在環狀韌帶、關節囊等軟組織卡壓,為行肱橈關節切開復位提供直接依據[18]。

本研究應用肘關節造影對肱橈線判斷肱橈關節復位滿意的患者進行再次評估,發現大部分病例肱橈關節對應關系同造影前影像學相符合,3例患者肱橈關節外側及前方存在裂隙,稱之為環狀韌帶卡壓征象,為隱性半脫位。這種征象再次嘗試閉合復位后仍然存在。出現裂隙這種間接征象,可能與以下原因有關：(1)與尺骨復位不良有關。近年來有學者將前臂看作三關節復合體,包括上、下及中尺橈關節,其中中尺橈關節主要由尺橈骨干及骨間膜構成[19]。三關節共同維持前臂力學傳導。當其中一關節異常,會出現三關節復合體整體失衡、功能紊亂。對于孟氏骨折,尺骨的穩定解剖復位對橈骨頭穩定性至關重要[1]。本研究出現半脫位病例,病例1為尺骨近端彈性形變,骨折未恢復原始形態,當時對這種現象未加重視,認為骨折復位位置已經達到了要求,因此行切開復位橈骨頭及環狀韌帶,以求達到橈骨頭穩定復位。(2)環狀韌帶或橈神經、肱肌肌腱等卡壓在肱橈關節間隙及上尺橈關節間隙中,形成占位,阻擋了橈骨頭的復位[20-24]。病例2及病例3骨折達到了滿意復位,但造影仍有半脫位,與環狀韌帶卡壓有關。此3例患者術前及術后無神經癥狀,排除神經卡壓可能,文獻報道肱肌肌腱卡壓無法復位,患者造影前X線片示均能達到影像學復位,切開后也證實無肌腱卡壓,有環狀韌帶的卡壓。本研究認為對于此類患者,為確保手術療效,進行一次小的軟組織手術是值得的。環狀韌帶的復位,達到了真正意義上的解剖復位,手術后關節恢復的過程會更快,理論上降低了再脫位的風險。

本研究病例數量少,隨訪時間短,沒有同既往可能存在、但未造影證實的半脫位病例形成對照,不能確定這種半脫位的存在是否產生臨床影響及可接受的程度如何。

綜上所述,術中肘關節造影能通過顯示肱橈關節真實的對應關系,較好地幫助評價肱橈關節脫位復位的質量,有效輔助肱橈線的評估,及時發現潛在的問題,規避風險,推薦兒童孟氏骨折術中常規進行肘關節造影。