血液灌流聯合鹽酸納洛酮治療急性重癥鎮靜藥物中毒患者的療效分析

段昱,畢淑珍,陳錦華,劉強,李卿

鎮靜類藥物誤服或有意自殺導致的中毒是急診科較為常見的病例。鎮靜類藥物本身具有抑制中樞神經系統、促進睡眠的作用,適量服用可起到抗驚厥、安定、松弛橫紋肌的效果[1]。若一次攝入過量會引起中樞神經系統過度抑制,引起呼吸障礙、急性肺水腫、昏迷等不良后果,嚴重可危及患者生命[2]。鹽酸納洛酮是治療急性中毒的一線藥物,可通過抑制鎮靜類藥物的藥效,有效緩解中毒癥狀,促進患者蘇醒[3-4]。但其藥理作用較短,停藥后會出現嗜睡、昏迷、乏累等不良反應,且單一使用該藥的臨床療效有一定局限性。血液灌流是急診科搶救重癥中毒患者最有效的方式之一,可達到凈化血液的目的[5]。本研究將血液灌流聯合鹽酸納洛酮對急性重癥鎮靜藥物中毒患者進行治療,從血氣狀況、炎性因子水平等方面探究其臨床藥效,報道如下。

1 資料與方法

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準:①出現昏迷、意識模糊、呼吸抑制等癥狀,經臨床檢查確診符合急性重癥鎮靜藥物中毒相關診斷標準[6];②中毒至入院時間≤6 h;③年齡≥18歲;④一般資料齊全。(2)排除標準:①合并腦血管疾病、腦外傷、腦腫瘤等;②長期服用鎮靜類藥物;③對本研究藥物存在禁忌證;④合并腎功能不全及肝臟疾病;⑤血液循環及免疫系統障礙者。

1.3 治療方法 對照組:給予吸氧、維持水電解質平衡、催醒、機械通氣、洗胃、導瀉等對癥支持治療。在此基礎上,給予鹽酸納洛酮(成都苑東生物制藥有限公司)1.0 mg混入氯化鈉注射液250 ml中靜脈滴注,可根據患者病情調整劑量,總劑量不得超過10 mg。研究組:在對照組基礎上給予血液灌流。首先對患者進行股靜脈置管以建立血管通路,采用SWS2000A血液灌流機進行血液灌流,抗凝采用枸櫞酸鈉溶液(成都青山利康藥業有限公司)。灌流開始后,其初始速度100～120 ml/min,觀察患者體征狀況,枸櫞酸鈉速度為灌流流速的1.2～1.5倍,無異常后可逐漸加至150～200 ml/min,灌流持續時間120～150 min。完成灌流后,監測患者血鈣值,必要時給予相應處置。2組持續用藥直至患者意識恢復。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 臨床表現:觀察記錄患者意識清醒時間、中毒癥狀消失時間、住院時間。

1.4.2 血氣指標檢測:于治療前、后采用梅州康立高科技有限公司生產的BG-800血氣分析儀測定pH、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。

1.4.3 血清炎性因子檢測:于治療前及治療后患者意識恢復時采集空腹肘靜脈血5 ml,常規離心后留取血清,采用酶聯免疫吸附法檢測血清白介素-4(IL-4)、IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平,試驗步驟嚴格按照IL-4、IL-6、TNF-α ELISA試劑盒(上海酶聯生物科技有限公司,貨號:ml058093、ml028583、ml077385)說明書進行。

1.4.4 記錄并發癥:主要包括低血壓、呼吸衰竭、肝腎功能障礙、肺部感染等。

1.5 療效判斷標準 參照參考文獻[7]評估臨床療效。顯效:治療5 h內臨床癥狀消失,呼吸、脈搏及意識恢復正常;有效:治療5～10 h內臨床癥狀基本消失,呼吸、脈搏及意識恢復正常;無效:治療15 h內臨床癥狀未消失,呼吸、脈搏及意識未恢復正常,甚至病情加重,出現呼吸衰竭等癥狀?？傆行?(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 研究組治療總有效率為93.33%(56/60),高于對照組的76.67%(46/60),差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 對照組與研究組急性重癥鎮靜藥物中毒患者臨床療效比較 [例(%)]Tab.1 Comparison of clinical efficacy between the control group and the study group in patients with acute severe sedative drug poisoning

2.2 2組患者意識清醒時間、中毒癥狀消失時間、住院時間比較 治療后,研究組患者意識清醒時間、中毒癥狀消失時間、住院時間短于對照組(P均<0.01),見表2。

表2 對照組與研究組急性重癥鎮靜藥物中毒患者意識清醒時間、中毒癥狀消失時間、住院時間比較Tab.2 Comparison of conscious awakening time, disappearance time of toxic symptoms, and hospitalization time between the control group and the study group of patients with acute severe sedative drug poisoning

2.3 2組患者血氣指標比較 治療前2組患者pH、PaO2、PaCO2比較,差異均無統計學意義(P>0.05); 治療后意識清醒后2組PaCO2顯著下降,pH、PaO2顯著上升,且研究組降低/升高幅度大于對照組(P均<0.01),見表3。

表3 對照組與研究組急性重癥鎮靜藥物中毒患者血氣指標比較Tab.3 Comparison of blood gas indicators between the control group and the study group in patients with acute severe sedative drug poisoning

2.4 2組患者血清炎性因子水平比較 治療前2組患者血清IL-4、IL-6、TNF-α水平比較,差異無統計學意義(P>0.05); 治療意識清醒后2組血清IL-4、IL-6、TNF-α水平均下降,且研究組下降幅度大于對照組(P<0.01),見表4。

表4 對照組與研究組急性重癥鎮靜藥物中毒患者炎性因子水平比較Tab.4 omparison of inflammatory cytokine levels between the control group and the study group in patients with acute severe sedative drug poisoning

2.5 治療后2組并發癥比較 治療后研究組并發癥總發生率為3.33%(2/60),低于對照組的15.00%(9/60)(χ2=4.904,P=0.027),見表5。

表5 對照組與研究組急性重癥鎮靜藥物中毒患者治療后并發癥比較 [例(%)]Tab.5 Comparison of post-treatment complications between the control group and the study group of patients with acute severe sedative drug poisoning

3 討 論

鎮靜類藥物可使大腦皮質輕度抑制,減輕中樞神經興奮性,消除躁動,恢復安靜,使用不當會造成藥物中毒,其危險性較高,中毒患者應立即送往醫院搶救,錯過最佳時機會嚴重危害患者生命[8]。對于急性重癥鎮靜藥物中毒患者的搶救方式較多,搶救原則在于盡快清除中毒物,恢復中樞神經系統興奮性[9]。臨床上常用吸氧、維持水電解質平衡、催醒治療、機械通氣、洗胃、導瀉等對癥支持治療,但是進入血液中的毒物通過常規洗胃并不能達到清除目的[10]。因此,臨床上急需探討一種較為理想的治療方案,以提高臨床療效,促進患者盡快蘇醒及恢復。

中毒患者由于服用較大劑量的鎮靜類藥物,血藥濃度較高,因此在治療時首先要考慮降低血藥濃度,緩解毒物引起的臨床癥狀[11]。鹽酸納洛酮是當前臨床上應用較為廣泛的阿片受體拮抗藥,可用于急性中毒的解救,能夠快速通過血腦屏障降低急性中毒患者血藥濃度,促進患者意識恢復,減輕毒物對腦部組織和細胞的損害[12]。但單一用藥存在一定的局限性,鹽酸納洛酮屬于短效藥物,長期使用會對肝腎功能造成損傷,因此需要結合其他方式進行治療。血液灌流是通過體外循環將血液引流到裝有固態吸附劑的容器中,吸附劑通過吸附外源性或內源性毒物,達到清除毒物目的,再將凈化后的血液輸回體內的治療方式[13-14]。血液灌流是利用灌流器中活性炭的吸附作用達到消除內源性或外源性毒物的目的,將2種治療方法結合使用,可有效緩解患者中毒癥狀,穩定生命體征[15]。因此本研究采用血液灌流聯合鹽酸納洛酮治療急性重癥鎮靜藥物中毒患者,結果發現,與單一使用鹽酸納洛酮治療相比,使用血液灌流聯合鹽酸納洛酮治療患者臨床總有效率較高,意識清醒時間、中毒癥狀消失時間、住院時間較短,血氣狀態明顯改善。提示血液灌流聯合鹽酸納洛酮治療可顯著縮短患者意識清醒時間、中毒癥狀消失時間及住院時間,改善血氣狀態,促進患者盡快恢復。分析原因:鹽酸納洛酮是一種阿片受體拮抗劑,可通過血腦屏障抑制β-內啡肽的釋放,使其失去活性,對腦損傷的過程發揮阻斷作用,減輕毒物對腦部組織和細胞的損害作用[16]。而血液灌流將血液引流到外部灌流器內,可通過活性炭等吸附劑與血漿蛋白競爭結合藥物,高效快速清除毒物,再將血液輸注到患者體內,可有效改善患者中毒癥狀[17],因此二者聯合在急性重癥鎮靜藥物中毒患者治療中具有較高的價值,在有利于患者恢復的同時又縮短了住院時間,給家庭減少經濟負擔,也給社會節省了醫療資源[18]。

本結果表明,急性重癥鎮靜藥物中毒患者治療前血清IL-4、IL-6、TNF-α水平較高,經治療后顯著下調,這與李勇等[7]研究結果一致。這是由于患者發生急性中毒后,會引起炎性反應,導致炎性因子上調,改變血管壁通透性,引起電解質紊亂,導致組織和器官發生水腫及損傷[19]。治療后血清IL-4、IL-6、TNF-α水平顯著下降,且2種治療方式聯合治療的下降幅度更大,說明聯合治療可有效控制炎性反應,緩解組織、器官的進一步損傷。另外,研究組治療后并發癥總發生率顯著低于對照組,提示血液灌流聯合鹽酸納洛酮治療可有效降低低血壓、呼吸衰竭、肝腎功能障礙、肺部感染等并發癥的發生,具有較高的安全性。

綜上所述,血液灌流聯合鹽酸納洛酮治療急性重癥鎮靜藥物中毒患者,可有效縮短意識清醒時間、中毒癥狀消失時間及住院時間,改善血氣狀況,降低炎性反應,促進患者恢復,值得推廣。需要注意的是,雖然聯合治療的療效顯著,但治療前常規的洗胃、維持水電解質平衡、機械通氣等操作也是必不可少的,多種治療方式進行綜合救治,方能最大程度改善患者病情。

利益沖突:所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

段昱:提出研究方向、研究思路,研究選題,設計論文框架,撰寫論文;畢淑珍:設計研究方案、研究流程;陳錦華、劉強:實施研究過程,數據收集,分析整理;李卿:進行文獻調研與整理