潔凈手術室條件下白內障超聲乳化手術空氣質量動態檢測分析

李純純，張佩華，章菁菁，姜雅，潘東東，陳燕燕

溫州醫科大學附屬眼視光醫院 質量控制辦公室，浙江 溫州 325027

白內障在許多國家是致盲的主要原因，在60歲以上年齡組的人群中，白內障患病率高達88%以 上[1]。白內障超聲乳化手術切口小，手術時間短，是治療白內障患者的首選手術方式[2]。因其短、頻、快的特點，決定了其醫療質量管理必須是高效、高質量的[3]。潔凈手術室采用空氣凈化技術，把手術室環境空氣中的微生物粒子及微?？偭拷档搅嗽试S水平[4]?！夺t院潔凈手術部建設技術規范》快速推動了潔凈手術室在國內的發展，對控制手術室空氣質量起到積極作用[5]。潔凈手術室首臺手術環境能夠達到相關指標及標準[6-8]，但對于連臺手術期間具體要求間隔多久還未有相應標準。目前大量集中的白內障手術均采用連臺手術模式，鮮見對潔凈手術室白內障超聲乳化手術空氣質量調查的相關報道。本研究通過對潔凈手術室白內障超聲乳化手術空氣質量進行動態檢測，了解不同時間點術中空氣質量情況，為白內障連臺手術空氣質量管理提供參考依據。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究選取溫州醫科大學附屬眼視光醫院潔凈手術室萬級手術間為研究地點，房間溫度22 ℃～24 ℃，濕度50%～60%。檢測2021年8～10月在該院進行白內障超聲乳化手術時術中氣溶膠密度和空氣中微生物含量。納入標準：①開展標準白內障超聲乳化手術；②患者術前均確診未合并有急慢性感染性疾??；③手術時間＜30 min。排除標準：①其他類型手術；②患者已確診合并有急慢性感染性疾??；③手術時間≥30 min。

1.2 研究方法

1.2.1 采樣時段設計 ①基線測量：按照《醫院潔凈手術部建筑技術規范》[4]要求，在消毒處理后啟動潔凈系統30 min后，患者入室前且無人條件下（靜態）進行。②單臺白內障超聲乳化手術術中空氣質量動態檢測：參照百級手術室動態條件下空氣采樣[9]，根據白內障超聲乳化手術特點，設計采樣時段分別為麻醉開始后（T0）、手術開始（劃刀時，T1）、手術5 min（T2）、手術結束（水密閉，T3）、術后整理（T4）進行采樣。③連臺白內障超聲乳化手術術中空氣質量動態檢測：在同一手術間連續檢測12臺白內障超聲乳化手術，設計采樣時段為每臺手術開始（劃刀時）進行。

1.2.2 氣溶膠密度測量 采用空氣質量檢測儀（樂控Temtop空氣質量檢測儀1000S+系列）測量氣溶膠顆粒，依據《醫院潔凈手術部污染控制規范》[10]布點，儀器初始置于通風處24 h校準，檢測時將空氣質量檢測儀置于采樣點，記錄不同采樣時間各檢測點的氣溶膠顆粒的濃度（PM2.5、PM10和粒子數）。檢測儀讀出的顆粒物濃度單位為μg/m3，粒子數單位為個/L。結果判定：PM2.5指環境中空氣動力學單位體積≤2.5 μg的顆粒物；PM10指環境中空氣動力學單位體積＜10.0 μg的顆粒物，又稱可吸入顆粒物；粒子數即單位體積空氣里的單個粒子數。測試3次取平均值為該采樣點的氣溶膠密度。

1.2.3 空氣微生物測量 ①基線測量：按《醫院潔凈手術部建筑技術規范》[4]要求，采用平板沉降法采樣，將90 mm直徑的普通營養瓊脂培養基平板，按規定設置采樣點。采樣時平板蓋打開，暴露30 min， 采集的平板置37 ℃溫箱中培養48 h，計數平板上菌落數和細菌總數（cfu/皿）。結果判定：按《醫院潔凈手術部建筑技術規范》中III級潔凈手術室用房標準，空氣沉降菌總數手術區≤2 cfu/（皿· 30 min），周邊區≤4 cfu/（皿·30 min），超出限值即為不合格。②動態測量：使用air IDEAL空氣微生物采樣器采樣，流量設置100 L/min，術中動態檢測依據北京市質量技術監督局發布的《醫院潔凈手術部污染控制規范》[10]布點，根據不同時段采樣，各點持續采樣1 min。采樣后平板置于37 ℃條件下培養48 h，計數平板上菌落數和細菌總數（cfu/m3）。 結果判定：按《醫院潔凈手術部污染控制規范》III級潔凈手術室用房標準，動態空氣浮游菌總數≤450 cfu/m3。

1.3 研究過程標準化質量控制

手術人員數量保持4人（主刀醫師、助手醫師、巡回護士、洗手護士），所有人員采用標準著裝要求：佩戴醫用外科口罩、戴手術帽、穿著手術衣。氣溶膠密度測量和空氣微生物測量由專人經過標準化培訓后負責檢測。動態檢測時手術步驟標準化，避免無關人員進出及無效走動，保持手術間內人數不變和手術室自動門關閉等。

1.4 統計學處理方法

采用SPSS26.0統計學軟件對數據進行分析。正態分布計量資料以±s表示，組間比較采用重復測量方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

靜態空氣采樣共25間次，合格25間次，合格率100%。單臺白內障超聲乳化手術術中空氣質量動態檢測采集白內障超聲乳化手術10臺，每臺平均手術（22.33±0.49）min，手術時間（12.48±0.28）min，非手術時間（9.85±0.28）min。

2.2 單臺白內障超聲乳化手術術中空氣質量動態檢測

從患者入室到手術結束，整個過程空氣潔凈度呈“N”字型（單峰單谷）變化。麻醉開始后（T0）、手術開始（劃刀時，T1）、超聲乳化（T2）、手術結束（水密閉，T3）等4個采樣時間點中，以T0空氣中的顆粒物濃度為最高，周邊區顆粒物濃度略高于手術區，差異有統計學意義（P＜0.01），見圖1。各采樣時間點浮游菌均符合潔凈級別標準，未檢測出致病性微生物，不同采樣時間點、不同檢測區域差異無統計學意義（P＞0.05），見圖2。

圖1 單臺白內障手術術中不同粒徑顆粒物濃度變化情況

圖2 單臺白內障手術術中浮游菌濃度變化情況

2.3 連臺白內障超聲乳化手術術中空氣質量檢測結果

連續采集12 臺白內障超聲乳化手術連臺手術每臺手術T1空氣質量結果，手術區從第1臺至第7臺PM2.5（0.13 μg/m3）、PM10（0.23 μg/m3）及粒子數（10.33～16.67個/L）呈平穩波動態勢，第8臺開始PM2.5（0.17 μg/m3）、PM10（0.27 μg/m3）有上浮趨勢，在第12臺有較明顯高值（PM2.50.3 μg/m3、PM100.4 μg/m3、粒子數21.67個/L）；周邊區PM2.5（0.1～0.2 μg/m3）、PM10（0.17～0.23 μg/m3）、粒子數（9.67～16.67個/L）均呈平穩波動態勢，見圖3；手術區浮游菌檢測第1-11臺均為0 cfu/m3，第12臺檢測為2 cfu/m3，周邊區浮游菌檢測浮動范圍為0～ 1 cfu/m3，見表1，手術區與周邊區均未檢測出致病性微生物，符合動態標準[10]。

表1 連臺白內障手術術中浮游菌檢測情況（cfu/m3）

圖3 連臺白內障手術術中不同粒徑顆粒物濃度變化情況

3 討論

3.1 標準操作的白內障超聲乳化手術不會產生氣溶膠

團隊前期研究證實，鼻內鏡下經篩徑路術中耳鼻喉高速動力系統的使用，會使手術室氣溶膠密度急速上升，提示術中醫護人員應采取相應防控措 施[11]。許多研究者也開展模擬實驗研究超聲乳化是否能產生液滴以及氣溶膠。LEE等[12]使用光學粒子計數器發現，超聲乳化手術在持續功率下并不會產生PM10顆粒。SHETTY等[13]使用X線照相技術可視化和量化捕捉氣溶膠顆粒情況發現，在微切口白內障超聲乳化手術或標準超聲乳化手術實驗過程中，無明顯氣溶膠產生，只有在超聲乳化尖端完全暴露在眼表時，才觀察到眼表平衡鹽溶液產生霧化。WONG等[14]實驗發現，密閉的角膜切口可以防止在超聲乳化過程中產生氣溶膠，但白內障超聲乳化手術切口漏了，則會產生氣溶膠。本研究在白內障超聲乳化時，手術切口與超乳針頭適配良好，手術區并未檢測到明顯的氣溶膠顆粒物濃度高值，且各采樣時間點浮游菌均符合潔凈級別標準，未檢測出致病性微生物，說明在標準操作的白內障超聲乳化手術過程中，不會產生氣溶膠。

3.2 潔凈手術室條件下行白內障超聲乳化手術空氣質量較為安全

通過對空氣微生物的過濾控制潔凈手術室內的微生物和微粒達到降低手術部位感染的目的[15]。本次研究靜態空氣采樣共25間次，合格25間次，合格率100%，說明潔凈手術室空氣過濾效果良好。大量的研究已經證實潔凈手術室在預防醫院感染發生方面發揮了非常重要的作用[16-17]。本研究白內障整臺手術時間平均為22.33 min，手術時間約 12.48 min，與團隊前期研究[18]結果相似。潔凈手術室條件下白內障超聲乳化手術時間內，手術區顆粒物濃度均維持低值，浮游菌檢測結果符合標準，提示在眼科潔凈手術室中，凈化作用可有效保證白內障超聲乳化手術術中空氣質量。

研究[9]發現，對于單臺白內障手術，從患者入室前30 min到手術結束整個過程中空氣潔凈度的變化并非一成不變，其變化趨勢呈“N”字型。白內障手術多采用表面麻醉方式，本身不會產生氣溶膠顆粒，而麻醉開始后顆粒物濃度出現高峰期，各采樣時間點浮游菌均符合潔凈級別標準，未檢測出致病性微生物，分析其原因可能與麻醉開始后，手術鋪巾及用物準備等操作引起物品和輔料上塵埃揚起，而在手術劃刀后人員流動和各項操作逐漸停止，顆粒物濃度降低，說明潔凈手術室在手術過程中出風循環系統運行良好，能保證手術環境的清潔度。有學者關注到手術室人員的清潔問題，提出術中應加強人員管理，減少人員流動，以保持手術室潔 凈[19]，醫護人員養成良好的習慣，隨時關閉自動門，接送患者動作要快，減短每1次開門時間，嚴格按照無菌操作規程，使手術步驟規范化、標準化[20]。手術間對固定在柜內物品做好明顯的標識，常用物品提前取出來，放置在便捷取放的位置，術后對器械柜內物品進行整理與規范，不僅提高工作效率，減少人員的走動，同時也能有效提高手術間空氣質量[21]。

3.3 潔凈手術室條件下白內障超聲乳化手術可在連臺11～12臺后進行術間自凈

對于潔凈手術室自凈時間，《醫院潔凈手術室建筑技術規范》[4]公告已有規定，但是其只是對不同等級潔凈手術室自凈時間做了說明，其自凈時間是否適用于各類手術沒有說明。臨床治療白內障的主要方法是超聲乳化技術，多實行集中連臺[22]。本研究對連臺白內障手術以劃刀時進行空氣質量檢測發現，手術區PM2.5、PM10及粒子數在第1至7臺呈平穩波動態勢，第8臺開始有上浮趨勢，在第12臺有較明顯高值，浮游菌第12臺檢測為2 cfu/m3，分析原因可能是一定時間內（2.5 h左右）潔凈系統在非靜態情況下運行穩定，通過對空氣微生物的過濾控制，潔凈手術室內的微生物和微粒達到了降低[15]，而隨著手術臺數的累積和時間推移（2.5 h～4 h），微粒數增加超過潔凈手術室的過濾速率，PM2.5、PM10有上浮趨勢，當臺數到達12臺，手術時間達4～4.5 h 左右，手術區氣溶膠顆粒和浮游菌可能存在積累情況，但該情況仍符合動態標準。因此臨床實際中可考慮白內障超聲乳化手術可在連臺11～12臺（手術開展4～4.5 h）后進行術間自凈。

潔凈手術室管理需要加強對手術室設計、醫護人員、手術患者和空氣污染等感染危險因素的控制，進行科學化、規范化管理[4，23]。為確保潔凈手術室內空氣質量，需定期實施空氣動態檢測[23-24]。 術中保持手術間封閉狀態并減少無關人員走動，密切關注潔凈系統運行狀況，保持手術室潔凈。

綜上所述，眼科潔凈手術室白內障超聲乳化手術連臺方式可取，在保證凈化設備良好運轉的條件下，潔凈手術室能夠持續有效維持手術間的空氣清潔，可以直接接臺手術，不需要間隔自凈，建議白內障超聲乳化手術可在連臺11～12臺（手術開展4～4.5 h）后進行術間自凈。手術過程中仍需把控，進行科學化、規范化管理，確保手術無差錯。