以反暈征為主要CT表現的肺栓塞臨床及影像特點分析

黃盛晶，周昌盛，張霖，盧璐，張小宇

溫州醫科大學附屬蒼南醫院，浙江 溫州 325800，1.呼吸與危重癥醫學科；2.放射科

肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是各種栓子（包括血栓、脂肪、羊水、空氣等）阻塞肺動脈及其分支，導致患者肺循環障礙的臨床病理生理綜合征，若不能及時確診和治療易造成患者死亡。早期診斷和治療對降低PE患者的病死率至關重要，但PE的臨床癥狀常不典型，實驗室檢查的敏感性和特異性較差，尤其D-二聚體不高時，容易出現漏誤診。影像學檢查在PE的診斷中發揮了非常重要的作用。PE?？衫^發肺梗死（pulmonary infarclion, PI），其典型影像表現為胸膜下尖端指向肺門的楔形實變影，該征象對指導PE的早期診斷具有重要意義，但也有部分PE患者可表現為反暈征（reversed halo sign, RHS），甚至作為唯一征象存在，這類患者容易被誤診為肺炎、肺癌[1-2]。因此提高對PE患者RHS特點的認識，有助于指導PE的早期診斷，而目前國內相關病例報道較少。本文現對我院確診的15例CT主要表現為RHS的PE病例進行了回顧性分析，總結其臨床和影像特點，并結合相關文獻復習，以加深對這一影像特征的認識，提高PE的早期診斷水平。

1 對象和方法

1.1 對象

收集2016 年1 月至2023 年4 月在溫州醫科大學附屬蒼南醫院經CT肺動脈造影（computed tomographic pulmonary angiography, CTPA）檢查確診且以RHS為主要CT表現的PE住院患者的臨床及影像學資料。納入標準：①PE的診斷符合《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》中的診斷標準[3]；②經CTPA檢查證實存在肺動脈栓塞；③胸部CT影像上可見RHS表現且排除以RHS為影像表現的其他肺部基礎疾病，如機化性肺炎、肺真菌感染、肺結核等。排除標準：①缺乏CTPA檢查結果；②臨床資料不完善、圖像不清晰影響分析者。

1.2 方法

收集患者的一般情況、臨床表現、既往史、實驗室指標、輔助檢查、初步診斷、治療方案、療效等資料。實驗室指標主要包括：白細胞計數（white blood cell, WBC）、C-反應蛋白（C-reactive protein, CRP）、 降鈣素原（procalcitonin,PCT）、D-二聚體、肌鈣蛋白、B型腦鈉肽（B-type natriuretic peptide, BNP）/N端B型腦鈉肽原（Nterminal pro-B-type natriuretic peptide, NTproBNP）等。輔助檢查包括：胸部CT、CTPA、心電圖、下肢靜脈B超、心臟彩超等。

1.3 CT檢查

所有患者均接受C T 平掃，采用美國G E Lightspeed 64 排螺旋CT機，掃描參數：管電壓 120 kVp，自動管電流調制，掃面層厚1 mm，層間距1 mm。肺窗窗寬1 600 Hu，窗位-500 Hu；縱隔窗窗寬350 Hu，窗位50 Hu。CTPA掃描采用高壓注射器經肘靜脈注射對比劑碘帕醇（370 mgI/mL，上海博萊科信誼藥業有限責任公司），劑量為1.5 mL/kg，流率4.5 mL/s。所有圖像經PACS系統傳輸至工作站供醫師閱片。

1.4 影像分析

由1名呼吸科副主任醫師和1名放射科副主任醫師分別獨立對存在RHS的病例進行CT影像分析，觀察記錄RHS的數量、分布位置、形態、病灶內部、邊緣及有無胸腔積液等情況。意見不一致時協商達成統一。

2 結果

2.1 臨床資料

2016年1月至2023年4月在我院經CTPA檢查確診的PE住院患者共214 例，其中出現PI表現者46例。本次研究共納入CT檢查可見RHS表現的患者15例，其中男9例，女6例，年齡15～86（58.9±19.2）歲。從發病至就診病程10 h～15 d不等。臨床癥狀表現包括胸痛10例、呼吸困難11例、胸悶3例、痰中帶血4例、咳嗽咳痰10例、發熱8例（以中低熱為主，體溫37.4～38.1 ℃）、意識改變1例。既往史方面，無基礎疾病5例，早期妊娠狀態1例，≤1個月外科手術史者3 例，惡性腫瘤2 例（乙狀結腸腫瘤、非霍奇金淋巴瘤），高血壓4例，房顫2例，糖尿病2例，心功能不全2例，肝硬化1例。輔助檢查中，WBC升高7例[（9.56～11.92）×109/L]，CRP升高14例[（6.92～193.69）mg/L]，PCT升高5例 [（0.092～0.18）ng/mL]。合并I型呼吸衰竭者4例，15例患者均有不同程度的D-二聚體升高[（0.96～25.77）μg/mL]，合并下肢靜脈血栓形成者8例。15例患者入院時初步診斷肺炎者11例，心功能不全者2例，僅2例因D-二聚體明顯升高而首先懷疑PE。入院到確診時間為5 h～7 d，平均（3.5±2.1）d。所有患者確診后均給予治療劑量的低分子肝素（據體質量給藥）、華法林片（據INR調整用量）/利伐沙班片（前3周予負荷劑量15 mg，2次/d，后改為20 mg，1次/d）規范化抗凝治療，療程3～6個月，2例長期抗凝，門診隨訪時間3～66個月，復查肺部RHS病灶均有吸收好轉，部分殘留少許纖維條索影。

2.2 影像表現

15例患者中共有16個RHS病灶，其中14例患者為單發RHS病灶，1例患者可見2個RHS病灶，見圖1A。所有RHS病灶均位于胸膜下，右下肺10個，左下肺6個；RHS病灶形態多為橢圓形（12/16），還可見楔形（2/16）及駝峰樣改變（2/16），病灶長軸平行于胸膜；RHS中心為低密度的磨玻璃陰影，周圍繞以邊界尚光整的實性環，同時11例患者合并少量胸腔積液。經規范化抗凝治療3個月以上，肺部RHS病灶均有吸收好轉，部分殘留少許纖維條索影，胸腔積液減少消失。部分影像圖片見圖1。

圖1 部分胸部CT表現為反暈征的肺栓塞患者的影像學特點

3 討論

RHS是一種特殊的胸部CT征象，影像表現為中心低密度的磨玻璃影，外周圍繞高密度的環形實變影，區別于暈征（病灶中心為高密度，周圍為新月形或環形磨玻璃密度影）。RHS首次報道于隱源性機化性肺炎（crypt-ogenicorganizing pneumonia,COP），并認為是其特征性表現，但此后陸續有研究發現該征象可見于多種疾病，包括感染性疾病、非感染性疾病以及腫瘤性疾病中，如侵襲性肺真菌感染、肺結核、結節病、肺癌、PE等，并無絕對特異 性[4]。近年來，RHS還被報道見于新冠[5-6]、鸚鵡熱衣原體肺炎[7]、慢性嗜酸粒細胞肺炎等[8]。RHS雖可見于多種肺部疾病，特異性相對較低，但不同疾病所致RHS的影像特征各有差異[9]，結合其他CT征象和臨床數據，有助于縮小診斷范圍，從而指導臨床決策。

在非感染性疾病中，COP是RHS最常見的原因，COP患者的RSH可為單發，也可為多發，其最主要的影像特征為環壁厚度較?。?.2～1.0 cm，平均 0.5 cm）、光滑而非結節狀，這是其與肺真菌病、肺結核等疾病的鑒別要點[10-11]。此外，COP中RSH多分布于支氣管血管束周圍和胸膜下，病灶形態和大小具有反復性、游走性，與COP的病變特征相對 應[9]。COP常需要激素治療，因此與感染的鑒別是臨床關注的重點，感染性疾病中同樣可以出現RHS，其中以肺結核和侵襲性肺真菌最常見。MARCHIORI等[11]比較了肺結核和COP患者的RHS特點，發現所有肺結核RHS的外周壁均由密集小結節圍繞組成，同時絕大多數患者RHS中心可見密集微小結節，而COP患者的RHS均無此特征。國內學者的研究也發現外環和內暈均可見結節是結核中RHS最重要的特點，也是其與其他可見RHS的肺部疾病進行鑒別最可靠的征象之一[9]。強軍等[12]還分析了肺結核RHS的CT演變特征，發現肺結核RHS外環以“樹芽征”為主，以簇狀微結節表現突出，中央以細網格影為主。在有效抗結核治療后RHS整體密度減低、病灶縮小，最終多以細網格影長期存在。值得注意的是，結節病也可出現上述外周壁結節和內部小結節的RHS病灶，這是因為它們的病理基礎類似，均為肉芽腫性結節，但結節病常伴有外周淋巴結、肺門及縱隔淋巴結腫大，此有助于與肺結核進行鑒別[4]。侵襲性肺真菌感染中，毛霉菌、曲霉菌、隱球菌、組織胞漿菌以及肺孢子菌等均可出現RHS。其中毛霉菌和曲霉菌為最主要的病原體，毛霉菌比曲霉菌感染更常見[13-14]。MARCHIORI等[10]研究發現伴RHS的真菌感染者其外周實變環通常較厚（＞1 cm），且93%患者環中心可見網格狀結構，常合并胸腔積液，而COP不會。故RHS伴較厚的實變環及中央網格狀影多提示真菌感染可能，尤其是毛霉菌[15]。RHS征象在免疫缺陷患者中出現十分有意義，這些患者出現RHS時要考慮毛霉菌等侵襲性真菌感染可能。在肺癌中，RHS主要見于腺癌，且以單發多見，病灶一般為類圓形且邊界較清晰，其病理機制可能是由于腺癌細胞沿細胞壁生長，導致各區域腫瘤生長速度不均一所 致[9，16]。任華等[17]研究發現，病灶最大徑＞9 mm及環的最大厚度＞4 mm提示腫瘤的侵襲性。此外，肺癌中RHS還可見于放射治療或射頻消融后，其中心磨玻璃影考慮與腫瘤的凝固壞死有關[18]。

PE可繼發PI，其典型影像表現為胸膜下尖端指向肺門的楔形實變影[19]，但也有部分患者可表現為RHS，且多出現在PE的早期[20]。查閱PE所致RHS的相關文獻，大多為個案或者幾例、十幾例的病例報告，可見其在PE中并非一種常見的影像學表現，可能不為臨床醫師所熟悉，易被誤診為肺炎等，尤其當D-二聚體無明顯升高時。本研究中15例以RHS為主要CT表現的PE患者，臨床癥狀主要表現為胸痛和呼吸困難，但仍有半數以上患者合并發熱、咳嗽咳痰等癥狀，且相當一部分患者出現白細胞、CRP升 高，使得11例患者入院時初步診斷為肺炎并給予抗感染治療，僅2例患者因D-二聚體明顯升高而首先懷疑PE。如本組一例15歲的男性患者，既往體健，否認基礎疾病史，因“左下胸痛伴低熱3 d”入院，入院時查胸部CT示：左肺下葉炎癥性病變，左側胸腔少量積液，見圖1B。實驗室檢查示WBC 10.58× 109/L、CRP 37.31 mg/L，D-二聚體1.79 μg/mL，初步誤診為社區獲得性肺炎并給予抗感染治療，上級醫師查房后認為該患者有胸痛癥狀，且胸部CT表現為胸膜下RHS伴少許胸腔積液，需高度警惕PE可能，后經CTPA檢查證實為左下肺動脈栓塞，求因檢查提示該患者蛋白S＜16.0%（參考值75.0%～130.0%），相關基因測序檢出PROS1/NM_000313.4基因發生c.1680T＞A（p.Tyr560*）雜合無義變異。此次誤診筆者意識到PE的診斷需要臨床醫生養成正確的習慣，應對患者的臨床表現、實驗室指標及影像學檢查結果等進行綜合分析，從而減少PE的誤診漏診。也促使筆者加強了對RHS的認識和學習。

MANCANO等[21]報道約38.4%的PI病灶表現為RHS，國內張海平等[22]報道這一比率約45.6%。本研究共篩查出214例經CTPA確診的PE住院患者，其中46例發生PI，15例具有RHS影像特征，RHS在明確PI的患者中發生率為32.6%，但在PE患者中發生率僅7.0%，屬較少見征象，可能并不為臨床醫師所熟悉，故識別其影像特點對PE的早期診斷具有一定的臨床意義。MANCANO等[21]分析了29例具有RHS特征的PI患者，結果顯示25例（86.2%）為單個病灶，4例（13.8%）為兩個病灶。所有RHS病灶均位于胸膜下，81.8%的病灶位于下葉，其中右下葉17個（51.5%），左下葉10個（30.3%），左舌葉5個，右上葉1個（3.0%）。在這33個病灶中，24個（72.7%）RHS呈卵圓形，9個（27.3%）呈圓形，且有72.4%（21/29）的患者出現胸腔積液。CASULLO等[23]以及張海平等[1]進行的相關研究亦得出了類似的結論，RHS病灶經治療后逐漸縮小，演變為胸膜下纖維條索影。病灶數量上，本研究中15例具有RHS病灶的PI患者中有14例為單發病灶，僅1例患者可見2個RHS病灶，這與 CASULLO[23]及MANCANO等[21]的研究結果一致，他們研究亦顯示PI患者的RHS病灶絕大多數為單發，偶可見2 個。但張海平等[1]報道30 例PI患者中有13例可見多發RHS病灶，不過其文中并未指明具體的數目。病灶分布及形態上，本研究中所有RHS病灶亦均位于雙下肺胸膜下，其中以右下肺多見，形態多呈橢圓形，病灶長軸平行于胸膜，RHS中心為低密度的磨玻璃陰影，周圍繞以邊界尚光整的實性環，同時常合并少量胸腔積液，經治療后RHS病灶均吸收好轉，胸腔積液減少消失，這些特征與既往報道相仿[1，21，23]。PI患者的RHS病灶以雙肺下葉多見，這與PI好發于雙下肺動脈相關[24]。病灶常位于胸膜下，這是由于肺組織雖然有雙重血供，但是支氣管動脈在肺內中帶的灌注好，在肺外周灌注相對較差，致使肺外周胸膜下位置更容易出現梗死灶[25]。病灶周圍常合并少量胸腔積液，這是由于肺梗死導致胸膜刺激，從而出現少量胸腔積液[21]。MARCHIORI等[26]通過對比研究發現，PI患者的RHS病灶多為單發，3個以上的RHS病灶僅見于其他疾病所致，且有64.06%的患者出現胸腔積液，明顯高于其他疾病的6.17%。結果提示患者若出現單個RHS病灶伴胸腔積液時需高度警惕PI可能。除了常合并胸腔積液外，PE患者中還可見到RHS病灶與盤狀肺不張（Fleischner氏線）同時存在的罕見征象[27]。

綜上所述，RHS在不同疾病中具有一定的影像學特點，了解不同疾病RHS的特點有助于疾病的早期診斷并減少誤診。PE患者的RHS病灶多位于胸膜下，下肺多見，單發為主，病灶形態多為橢圓形而非楔形，長軸平行于胸膜，同時常合并有少量胸腔積液。以RHS為主要CT表現的PE患者易被誤診為肺炎，對于具有上述影像特征的患者需警惕PE的可能。充分認識其影像特點并結合患者的臨床表現、實驗室指標等綜合分析，有助于減少PE的誤診漏診。雖然本研究病例數較少，總結出PE患者的RHS特征不一定全面，但仍有助于我們了解其臨床和影像特點，從而提高PE的早期診斷率。