思維導圖聯合情景模擬教學在血液科住院醫師規范化培訓中的應用

張平平,王蒙,李佳佳

住院醫師規范化培訓是臨床醫學生從理論學習過渡到實踐操作的關鍵時期,也是成為一名臨床醫生的最后階段[1]。血液科疾病主要以血液腫瘤患者為主,疾病特點比較抽象,理論知識學習難度大,治療方案及常用藥物專業性強。因此,如何在短時間內向規培醫師傳授血液病知識和臨床操作技能十分具有挑戰性[2]。傳統教學模式是以老師為主體的“填鴨式”教學,學生被動接受且參與度不高,難以調動學生興趣和積極性,無法充分培養學生的臨床實踐能力。思維導圖是一種圖畫與文字相結合的技術,將主題關鍵字與圖像、顏色等建立記憶鏈接,從而突出內容的關鍵點和層次,讓學習者有效地存儲和提取信息[3]。近年來,思維導圖作為一種思維訓練工具,被廣泛應用于教學中,其不僅可以提高學習效率,還可以增加學習動機和興趣[4-6]。情景模擬教學是通過模仿真實病例所處的不同狀態,組織學員對具體情境中的角色進行扮演,模擬從接診患者,到病史采集,再到分析病情、解釋病情,最后確定診療方案的一種教學方法。其實現了從靜態的傳統模式到動態的轉變,能激發學生的學習興趣,提高醫患溝通能力,在臨床教學中被廣泛應用[7-8]。本研究擬探討思維導圖聯合情景模擬教學在血液科住院醫師規范化培訓中應用效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2022—2023級臨床醫學內科專業在血液科進行住院醫師規范化培訓的60名學員為研究對象,以2022級30名學員為對照組,2023級30名學員為觀察組。其中對照組男13名,女17名;年齡21～24(22.80±2.50)歲;學歷：本科14名,研究生16名;入科時理論成績60～89(76.50±5.60)分。觀察組男15名,女15名;年齡21～25(23.20±1.50)歲;學歷：本科16名,研究生14名;入科時理論成績60～90(74.30±6.50)分。2組人員一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 帶教老師均參加過省級以上住院醫師規范化培訓教學學習班,并取得合格證書。同時,所有帶教老師均參加集體備課,參與教學內容討論及課后分析。

1.2.1 對照組 采取傳統講座式教學方法。學員在帶教醫師指導下接診患者、查房、開具醫囑及書寫病歷,參加科室病例討論。以急性白血病為例,由帶教醫師通過案例分析向學員講授疾病的概念、病因、臨床表現、診斷、鑒別診斷及治療和預后。查房時隨機詢問學員相關基礎知識點及臨床診斷要點。通過傳統講解授課+教學視頻模式向學員講解血液科?？企w格檢查、四大穿刺(骨髓穿刺,腰椎穿刺,胸腔穿刺及腹腔穿刺)的流程及注意事項。

1.2.2 觀察組 采用思維導圖聯合情景模擬教學方法。

(1)設計思維導圖。帶教醫師選擇血液科住院常見病、多發病作為帶教病例,把教學內容和思維導圖進行整合,將各知識點歸納為該疾病的問診要點、查體重點項目、診斷及鑒別診斷思路、治療方案、出院隨訪等內容板塊,以診療思路執行的時間順序為主線,融入到臨床執行步驟中,明確每個執行步驟所對應的教學目的及內容。采用X-Mind軟件繪制血液科常見疾病思維導圖。以急性髓系白血病(AML)為例,見圖1。

圖1 急性髓系白血病教學思維導圖

(2) 臨床教學。在課程開始前,使用預先設計的思維導圖對學員進行1小時的血液病疾病診療思維講解,以急性白血病、淋巴瘤、多發性骨髓瘤等最常見的血液系統疾病為模板,以某種疾病為中心主題詞發散出6個一級分支,如病史采集、實驗室檢查、診斷要點、病情評估、治療措施等,然后利用不同的圖像、顏色、線條連接各二、三級至末級分支,以視頻、文字、圖片等呈現一個發散性和層次性的思維表達過程。同時,學員結合臨床工作中的典型病例編寫場景,在原始病例的基礎上合理地加入典型癥狀、體征等資料,并與思維導圖理論內容同步呈現。鼓勵學生借助教材、臨床指南、國內外文獻,拓展思維導圖的內容。

(3)情景模擬演練。在模擬病房中進行場景模擬,根據老師提供的案例進行小組內討論,包括角色的分配、案例中需要獲取的內容、涉及的血液系統專業知識。根據案例中患者就診時的臨床表現、檢查報告、治療過程及與患者溝通時患者的反應、接受程度、配合程度等為情景,讓學員通過現有的結果分析可能的病情、疾病的發展狀態,以及后續中可能面臨的問題等。通過真實病例分析,學員判斷必要性的技能操作。由主治醫師擔任標準化病人,采用標準化病人情景模擬技能操作。

(4)小組總結、歸納。模擬結束后,教師及時提出問題并指導。對學員在接診患者及病例討論中的表現,帶教老師給予分析點評。更換案例,學員角色互換,所有學員均扮演主管醫生角色。

1.3 觀察指標 (1) 理論考試。規培結束后,根據血液科常見病的診療知識為基礎制作試卷,總分為100分,其中血液病基礎理論50分,病例分析50分。(2)操作考試。根據血液科疾病的特殊性以病例分析為基礎,設置5項考核內容,包括體格檢查、骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺及腹腔穿刺?？偡?00分,每個單項操作20分。采用標準化病人對2組學員進行技能操作考核,由同一組老師進行評分。(3)教學滿意度。 通過無記名問卷調查的方式進行,具體項目包括激發學習興趣、加深知識理解、提高臨床思維、增強團隊合作、醫患溝通和整體滿意度6個維度,每個維度10分。

2 結果

2.1 2組學員理論考試成績比較 觀察組學員理論考試總分及基礎理論、病例分析成績均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組學員理論考試成績比較分,n=30)

2.2 2組學員操作考試成績比較 觀察組學員操作考試總分及體格檢查、骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺操作成績均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組學員操作考試成績比較分,n=30)

2.3 2組學員教學滿意度比較 觀察組學員教學滿意度總分高于對照組,且在激發學習興趣,加深知識理解,提高臨床思維、增強團隊合作、醫患溝通及整體滿意度6個維度評分均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組學員教學滿意度比較分,n=30)

3 討論

住院醫師規范化培訓是臨床醫學生畢業后教育的第一個必修階段,旨在培養住院醫師的職業道德、專業技術技能、團隊合作與溝通,以及教學科研4個方面的工作能力[9]。血液科是內科中較為特殊的科室,涉及的專業技術知識面廣、病種繁多、病情復雜且危重,在面對這種復雜且危重患者時,規培醫師很難進行臨床診療及操作。如何在短時間內加強規培醫師對血液科相關疾病知識的掌握,以及將理論知識應用到臨床實踐中是該科室臨床教學中的重點[10]。

思維導圖是英國著名心理學家托尼·布贊(Tony Buzan)創造的一種筆記方法,通過線條、圖像及標記以放射性的方式記錄思維過程。在臨床教學中,思維導圖作為理論學習工具,為學生展現思維過程,使知識點思維脈絡清晰,有助于快速掌握?？埔c,并能促進深層次學習,廣泛受到學生和教師的喜愛[11-12]。本研究中,授課老師在教學活動中采用思維導圖將各種疾病的發生、進展、治療、預后等重點與醫患溝通連接起來,提高了學員的整體臨床思維。與傳統教學模式相比,觀察組學員的理論知識及技能操作考核成績更好,說明在思維導圖的教學模式下,學生的專業性、病例分析能力及實踐能力都得到顯著提升。研究[13-15]表明思維導圖教學不僅能提高學員采集臨床信息、處理臨床問題的能力,而且可有效提升學員自主學習的積極性和效率。然而,僅靠思維導圖不能使學生對完整的臨床操作形成系統的理解。相比之下,情景模擬以教師引導的方式對臨床問題進行討論分析,從而使學員更好地發現問題并解決問題,因此被認為是思維導圖教學模式的良好補充[16]。模擬教學是通過模擬真實病例所處的不同狀態,組織學員對具體情境中的角色進行扮演,模擬從接診患者,到病史采集,再到分析病情、解釋病情,最后確定診療方案。讓學員既要通過現有的結果分析討論可能的病情,又要讓病人恰當地明白現有疾病的發展狀態,以及在后續治療中可能面臨的問題等。因此,情景模擬教學模式一直被提倡作為一種有效的醫師教學策略[17]。越來越多的研究[18-19]證明,情景模擬臨床技能培訓課程的開發,提高了學生臨床邏輯推理能力、實踐能力及團隊合作能力。

本研究將思維導圖與模擬教學模式相結合,應用于血液科規培教學中,結果顯示,觀察組學員理論考試總分及基礎理論、病例分析成績均高于對照組。此外,在操作考試中,觀察組學員在體格檢查、骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺及腹腔穿刺中得分也均高于對照組。實踐操作一直是規培帶教的難點,僅通過理論授課難以達到滿意的教學效果。在本教學模式下,學員提前通過思維導圖系統地了解臨床診療及技能操作過程,然后通過情景模擬,直觀地提高其應變能力及動手能力。教學后觀察組的學員對學習的認知度和興趣較高,教學滿意度評分高于對照組,說明此種教學模式,得到了學員認可。在醫患溝通能力上,觀察組學員評分也高于對照組。思維導圖將理論知識與醫患溝通融合,再模擬病例中不同的狀態,使學員站在患者的角度思考問題,思考患者需要的關注和幫助,極大的提高了學生的人文關懷和心理疏導能力。有研究[20]指出,模擬教學不僅為學員提供了體驗真實臨床場景的機會,提高學員在具有挑戰性和不確定性情況下的信心,同時也讓他們站在患者的角度考慮和分析他們及家屬的心理變化,有利于鍛煉其應變能力及醫患溝通能力,這與本研究結果一致。

本研究通過思維導圖與情景模擬相結合,實現了醫學知識由抽象到具體的傳遞,解決了傳統教學灌輸式、填鴨式的弊端。本教學方法有助于培養學員的臨床思維能力,加深學員對疾病的認識和理解,促進學員從理論知識到臨床實踐的快速轉變,為成為合格的住培醫師奠定基礎,具有較好的推廣前景。