原發性肺滑膜肉瘤1例

王志遠,陳劉成

1 病例資料

患者女,73歲,以“體檢發現右前縱隔占位半月余”為主訴入院?；颊咦栽V間隔低熱1年余,并于當地診所對癥處理后好轉,后患者為求進一步治療遂至蚌埠醫學院第一附屬醫院就診。病程中患者一般情況可,近期體質量未見明顯異常變化。既往有高血壓病史2年余,口服降壓藥,自訴血壓控制可,否認其他慢性病及傳染病史。4年前因膽囊結石伴膽囊炎行膽囊切除術,否認其他重大手術及外傷史?；颊咝夭科綊?增強+CT高分辨影像顯示：右前上縱隔旁見一軟組織腫塊影,邊界清,邊緣結節狀鈣化,大小約3.8 cm×3.0 cm,增強掃描后輕中度強化——畸胎瘤待排。入院后在全麻下行“胸腔鏡下右肺上葉+右前上縱隔切除術+胸腔鏡下胸膜粘連松解術”,術中胸內探查,見右側胸腔局部粘連,病變位于右前縱隔并局部侵犯右肺上葉,質韌,包膜尚完整,腫瘤組織與右肺上葉無明顯界限,縱隔內未見明顯腫大淋巴結,術中冰凍示：梭形細胞腫瘤。免疫組化標記結果：瘤細胞EMA(+)、CD34(-/+)、SMA(-)、S100(-)、H-caldesmon(-)、MyoD1(-)、HMB45(-)、STAT6(-)、Ki-67(+,約10%)。病理診斷：右肺上葉滑膜肉瘤。

1A 胸部CT肺窗,見右前上縱隔旁團塊狀高密度影 1B 胸部CT平掃縱隔窗,見右前上縱隔旁類圓形軟組織腫塊影,密度不均,邊界清,邊緣結節狀鈣化,CT值約44.0HU 1C～1D 胸部CT增強掃描動脈期和靜脈期,見腫塊呈不均勻輕中度強化,CT值分別約為60.5HU、69.7HU圖1 患者胸部CT圖像

2A～2B 腫瘤組織不同病理視野,見梭形細胞腫瘤(HE×100)圖2 患者術后病理切片圖

2 討論

滑膜肉瘤(synovial sarcoma,SS)作為一種少見且侵襲性較強的軟組織腫瘤,其病因目前仍不明,任何年齡均可發病,但以中青年居多。目前認為,SS并非來源于滑膜細胞,也不向滑膜細胞分化,而是起源于原始多潛能間充質細胞。根據其組織學分型,將SS分為單相梭形細胞型、單相上皮細胞型、經典雙相型及低分化型,其中以經典雙相型最多見[1]。臨床上,SS最常見于四肢大關節,原發于肺的滑膜肉瘤罕見,國內外多為個案報道,且原發性肺滑膜肉瘤(primary pulmonary synovial sarcoma,PPSS)經常被誤診為肺內、縱隔及胸膜其他類型腫瘤疾病。

2.1 臨床及病理特征 PPSS臨床表現不具有特異性,且大多基于病變所在位置,常見臨床表現有呼吸困難、咳嗽咳痰、痰中帶血、胸痛等。少數患者有發熱、血氣胸等癥狀,也有部分患者無明顯癥狀,在體檢時偶然發現[2]。本例患者為體檢發現,僅間隔低熱1年余,無其他呼吸道癥狀。

目前, PPSS診斷主要依賴病理學檢查和融合基因檢測,因PPSS與軟組織來源的滑膜肉瘤細胞構成相同,在免疫組化中,多數患者上皮標記物細胞角蛋白(CK)、上皮膜抗原(EMA)及間葉性標記物波形蛋白(Vimentin)表達陽性,B淋巴細胞瘤-2基因(Bcl-2)和CD99部分表達陽性,CD34、S-100表達陰性。細胞及分子遺傳學研究[3-4]顯示,SS具有獨特的基因組特征,由t(X;18)染色體易位和形成的SS18-SSX融合癌基因驅動,發生于超過95%的SS病例中,檢測到SS18-SSX融合基因可為PPSS診斷的金標準。

2.2 影像學表現與特點 PPSS影像學表現亦無特異性,根據文獻[5-8]報告, CT可見較大類圓形腫塊,邊緣清晰,可為淺分葉狀,極少有深分葉,無毛刺及胸膜凹陷征;密度通常不均,常伴有囊變區,鈣化較常見,也有研究[9]認為鈣化少見;增強掃描結果示腫塊強化程度不一致,呈不均勻輕中度強化;病灶多為局限性侵犯,極少出現肺門及縱隔淋巴結轉移,較大者侵及胸膜、與胸膜分界不清,可出現胸腔積液。有些病灶與胸膜相連,難以判斷其來源,被命名為胸膜-肺滑膜肉瘤。MRI區分腫塊內實性部分與囊變部分具有較高的特異性,優于CT,腫塊在T1WI、T2WI呈不均勻中等信號,囊變部分呈長T1、長T2信號改變,短T1、等或長T2信號則提示病灶內存在出血,在T2WI上腫塊內高信號實性部分、中高信號囊變壞死區、低信號瘤內出血構成了“三重信號征”[10-11]。腫塊內的囊性成分可能與腫瘤的惡性程度和患者的生存期相關,如徐雪等[12]發現,患者生存期較短可能與PPSS囊性部分的侵襲性相關。本例患者CT結果顯示類圓形腫塊,分界清楚,邊緣較光整,呈淺分葉狀,周圍見結節狀鈣化,增強掃描輕中度強化。因腫塊未完全侵及胸膜,影像表現未見胸腔積液,且臨床癥狀較輕微。

2.3 鑒別診斷 因PPSS缺乏特異性臨床表現及影像學征象,臨床上極易誤診,需與以下肺部、縱隔及胸膜的原發性或繼發性腫瘤相鑒別。(1)原發性肺癌：多有長期吸煙史,CT表現多有分葉、毛刺征、胸膜凹陷征等典型征象,常見肺門及縱隔淋巴結轉移。(2)肺或胸膜其他間葉源性腫瘤：如平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、血管肉瘤等,影像征象較相似,依靠影像學表現鑒別困難,需結合病理、免疫組化及基因檢測等鑒別。(3)胸膜間皮瘤：多數有石棉接觸史,典型表現為胸膜較廣泛的結節狀或不規則增厚,常合并胸水,部分可見肋骨、椎體骨質破壞。(4)縱隔內畸胎瘤：多表現為單房或多房厚壁囊性腫塊,密度混雜,包括脂肪、鈣化、水樣密度及軟組織密度;而未成熟畸胎瘤表現復雜,部分腫瘤以實性成分為主,腫瘤內部可見鈣化成分,與滑膜肉瘤較難區分。此外,PPSS還應注意與肺轉移性滑膜肉瘤相鑒別,原發性肺滑膜肉瘤臨床上無既往軟組織腫瘤病史,未見軟組織腫瘤,且要少于肺轉移性滑膜肉瘤[13]。此例患者從臨床和影像表現上難以確定其腫瘤來源部位,因其在胸部CT上更趨向于右前上縱隔來源,故術前一直被誤診為縱隔內病變。

2.4 治療及預后 目前,PPSS尚無統一治療方案,手術廣泛切除腫瘤并聯合放化療的多模式治療策略仍是一線治療方案[14]。有研究[15]表明,手術切緣是否陰性可預防腫瘤局部復發。另外,近年來針對腫瘤相應靶點的靶向治療藥物正逐漸興起,如SS18-SSX融合癌基因蛋白誘導的Wnt/β-catenin信號通路可為新治療策略開發提供了潛在的分子靶點[16];阿帕替尼對于晚期原發性肺滑膜肉瘤術后多發轉移具有潛在的治療意義,可進一步延長患者生存期和改善其生活質量[17]。PPSS生長速度快,惡性程度較高,易通過血行轉移至遠處,且治療后局部易復發,故PPSS總體預后較差。本例患者采取手術切除腫瘤,術后定期放化療的治療方法,對于治療效果還在持續隨訪中。

綜上所述,PPSS是一種罕見且侵襲性較強的間充質惡性腫瘤,CT多表現為較大類圓形腫塊,邊界清楚,密度不均,增強掃描呈不均勻輕中度強化,腫塊較大,易累及胸膜,肺門及縱隔淋巴結很少腫大。本病診斷困難,單從臨床與影像表現上極易誤診,確診仍需病理學檢查和融合基因檢測,但影像學檢查對腫瘤的大小、定位及對周圍組織的侵犯和轉移判斷至關重要。臨床工作者,特別是影像科醫師需提高對本病的認識,從而做出準確可靠的術前診斷。