橈骨近端孤立性骨軟骨瘤1例

王亮,胡強,蔡寧,倪鳳民

1 病歷資料

1.1 病史 患者,男,60歲,因“右肘關節疼痛8月”于2021年9月13日入院。8月前患者無明顯誘因下出現右肘關節疼痛不適,予以外用膏藥治療,疼痛癥狀不緩解。9月9日我院右肘關節X線片(圖1A)提示：右橈骨近端一骨性凸起,基底部寬而扁,考慮骨軟骨瘤?；颊呒韧悄虿?平時血糖控制欠佳,否認傳染病史,否認高血壓病、冠心病等疾病,家族無遺傳病史。入院查體：右肘部未見明顯腫脹,皮溫不高,未見淺表靜脈曲張,右前臂近端外側壓痛(+),深壓時可觸及一包塊,大小約2 cm×1.5 cm,質地硬,活動度差,界限清晰,右前臂旋轉前約75°,旋后約75°,右肘關節活動度為0°～140°,右腕及各掌指關節活動正常,右上肢感覺正常,右手握力正常,橈動脈觸診滿意,末梢血運良好,患側腋窩未觸及腫大淋巴結。輔助檢查：9月13日右肘關節CT(圖1B)示：右橈骨近端可見一團塊狀骨質密度影凸出于骨面,骨皮質完整,未見滑液囊形成,凸起物與周圍組織界限清晰,考慮外生骨疣?；颊咧獠刻弁唇浲庥酶嗨幈Ｊ刂委熀筇弁礋o緩解,且出現前臂旋轉功能受限,同時影像學發現骨疣形成,因此建議手術。積極完善術前準備,心電圖及胸片檢查無明顯異常,血糖平穩后于9月23日行手術治療。

1A 術前X線提示橈骨近端骨性突起 1B 術前CT在橫斷面可見橈骨近端骨性突起,未見滑液囊形成 1C 術中顯露橈骨近端骨軟骨瘤 1D 術中切除瘤體 1E 術中X線提示瘤體完全切除 1F 術后病理報告證實切除標本為骨軟骨瘤。圖1 患者資料

1.2 手術方法 未使用止血帶,采用臂叢神經阻滯麻醉,患者取平臥位,常規消毒鋪巾,以右側橈骨小頭為中心,做一長約5 cm手術切口,切口遠端偏向尺側,依次切開皮膚、皮下組織,適度游離,在尺側腕伸肌與肘肌之間肌間隙進入,自尺骨嵴將旋后肌部分推離,掀起旋后肌顯露橈骨上段,術中未切開關節囊,注意辨清環狀韌帶及肱二頭肌肌腱,防止損傷。探查可見橈骨近端有一骨性凸起,大小約3 cm×1.5 cm,質地硬,基底部較寬,周圍未見滑液囊形成,用骨刀小心鑿除瘤體及其四周少量正常骨組織(圖1C、1D),使用生理鹽水反復沖洗手術切口,充分止血,查無活動性出血后,依次縫合皮下組織、皮膚,放置引流皮片一根,使用彈力繃帶適度加壓包扎。術中攝片(1E)示：橈骨近端骨軟骨瘤完全切除。術后病理檢查(圖1F)確診為骨軟骨瘤。術后使用前臂懸吊帶保護2周,14 d后傷口拆線,患者未出現神經損傷等手術并發癥。隨訪3個月,患者右肘關節活動良好,右前臂旋轉前約85°,旋后約85°,右肘關節活動度為0°～140°,無肘部疼痛不適。

2 討論

2.1 發病特點 骨軟骨瘤為常見的軟骨源性良性腫瘤,發病率占所有骨腫瘤的10%～15%[1],多見于兒童或青少年,分為多發性和孤立性兩種。孤立性骨軟骨瘤又稱單發性骨軟骨瘤、外生骨疣,常發生于長管骨的干骺端[2],如股骨遠端、肱骨近端、脛骨及腓骨近端,但發生在橈骨近端的孤立性骨軟骨瘤實為罕見[3]。Bergovec等[4]收集了3 482例骨腫瘤患者資料,發生在橈骨的骨腫瘤僅為3.7%,其中良性3.4%,惡性0.3%。孤立性骨軟骨瘤發病原因不明,可能為一種真性腫瘤或者可能是發育性骨骺的生長欠缺,骨軟骨瘤有70%～80%發生在20歲以下患者[2],瘤體隨著機體發育而長大,當骨骺線閉合,瘤體亦處于穩定狀態。

2.2 病理及影像學特點 在病理解剖學上可見到骨軟骨瘤大小不一,瘤體呈圓錐形或管狀,瘤體可與有細蒂的骨皮質相連。在組織學上,骨軟骨瘤分為三層,由外到內依次是軟骨膜、軟骨帽和骨[5]。軟骨帽越厚,骨形成率越高,增殖細胞核抗原陽性率越高,說明骨軟骨瘤的增殖率越高[6]。X線檢查為診斷骨軟骨瘤的首選檢查方法,骨軟骨瘤X線特點為骨表面上有與干骺端相連的骨性凸起影,其密度不均勻,由骨皮質和骨松質組成,遠離關節生長[7],其基底部可分為帶蒂和不帶蒂兩種。CT可以從多個層面進行掃描,便于對瘤體的觀察,而且可以顯示軟骨帽的情況以及周圍軟組織的受累情況[8]。MRI對軟組織的顯像優于CT,因此當懷疑腫瘤惡變時,需考慮行MRI檢查,以便早期發現腫瘤惡變。惡變時影像學表現為瘤體生長、邊緣不規則、可見鈣化,

瘤體內溶骨性破壞以及鄰近軟組織的侵襲,當軟骨帽厚度>3 cm(兒童)或者軟骨帽厚度>2 cm(成人),應警惕瘤體惡變[9]。

2.3 治療 骨軟骨瘤通常在關節疾病或外傷時攝片時意外發現,一般不需要治療,但需定期隨訪觀察。若出現如下情況方考慮手術治療,如腫瘤過大影響美觀、疼痛、關節活動受限、壓迫相鄰骨質或血管神經、出現病理性骨折、有癌變傾向。手術治療可以消除疼痛,改善外觀以及關節活動,去除壓迫癥狀,避免惡變[10]。相關文獻[11-14]報道,發生在橈骨近端的骨軟骨瘤可能出現橈骨小頭脫位、二頭肌肌腱斷裂、淺表性橈神經病變等并發癥,本例患者出現了肘部疼痛癥狀,考慮為瘤體增大,與周圍組織摩擦,引起了無菌性炎癥而導致肘部疼痛,且患者同時出現了前臂旋轉功能受限,因此選擇手術治療。

橈骨近端手術入路中骨間后神經醫源性損傷時有報道[15],因此行手術切除橈骨近端骨軟骨瘤時需要格外小心,防止骨間后神經出現損傷。骨軟骨瘤手術切除后并發癥主要為血管神經損傷、肌腱損傷、血腫形成、傷口感染、術后腫瘤復發等,本例患者預后良好,未發生相關并發癥。本例治療心得體會：(1)注意保護骨間后神經。因骨間后神經自旋后肌孔穿出,手術切除瘤體時存在骨間后神經損傷可能,所以手術時需極為小心,不能順橈骨干向遠端直接剝離,以免損傷骨間后神經,可自尺骨嵴將旋后肌推離,掀起旋后肌顯露橈骨上段,從而使骨間后神經遠離手術操作區而得到保護。(2)注意保護環狀韌帶及肱二頭肌肌腱。若環狀韌帶發生損傷可能導致橈骨頭脫位,術中需辨清環狀韌帶,防止損傷,同時需辨清肱二頭肌肌腱止點,防止手術時將其剝離。(3)注意瘤體要徹底切除。因腫瘤組織殘留是導致術后腫瘤復發的主要原因,因此,腫瘤要完全切除[16],術中應完整切除骨軟骨瘤骨質、軟骨帽、纖維包膜以及少許部分正常骨組織,否則腫瘤易復發[17]。(4)注意術中謹慎處理切除瘤體后的骨性創面。當骨性創面較大時,可考慮應用明膠海綿或者骨蠟等止血材料覆蓋創面,從而減少創面滲血,術后常規留置引流皮片,從而減少出血以及血腫等并發癥[18]。(5)注意囑患者術后休息。當骨軟骨瘤完整切除后,勢必切除了部分正常骨質,若瘤體為寬基底型,會導致部分骨缺損過大,術后需嚴格保護患肢,防止意外摔傷導致骨折出現,必要時可考慮使用石膏固定保護患肢。(6)注意囑患者術后定期攝片復查。定期攝片復查以便及時觀察有無腫瘤復發或惡變跡象。

綜上所述,橈骨近端孤立性骨軟骨瘤發病罕見,且通常為良性腫瘤,惡變率低,當瘤體較小無并發癥時,可暫時隨訪觀察,一旦出現瘤體增大,引起相關并發癥時,需手術治療,手術時應完整切除腫瘤,防止腫瘤復發。鑒于該處骨軟骨瘤與肱二頭肌腱止點、環狀韌帶、骨間后神經的特殊解剖關系,手術時應特別小心防止醫源性損傷出現。