間接征象在急性胰腺炎超聲診斷中的價值

谷學影 張曉新 賈忠桃

急性胰腺炎的發病趨勢近年來逐漸上升, 中國20 年間發病率由0.19%上升至0.71%［1］。隨著急性胰腺炎病程進展, 較易發展至重癥, 可出現胰周液體積聚和壞死組織等。新版《中國急性胰腺炎診治指南》(2021 年)將胰腺炎局部并發癥分為急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫和包裹性壞死等。胰周并發癥的改變, 超聲可及早發現。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北京四季青醫院2019 年1 月～2022 年12 月收治的46 例急性胰腺炎患者的臨床資料, 其中, 男性29 例, 女性17 例；年齡31～68 歲, 平均年齡(49.5±10.97)歲。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合《中國急性胰腺炎診治指南》急性胰腺炎診斷標準；②因上腹部持續性疼痛, 嘔吐后無緩解, 就診北京四季青醫院, 并確診為急性胰腺炎；③有完整病史資料。

1.2.2 排除標準 ①上消化道疾病、膽道疾病及惡性腫瘤引起的上腹部疼痛及惡心、嘔吐者；②高血壓患者；③慢性胰腺炎引起的腹痛者。

1.3 方法 46 例急性胰腺炎患者以保守治療為主。對于外科手術治療胰腺炎, 過去的原則為宜早不宜遲,現在宜遲不宜早, 手術方式更主張微創治療［2］?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料, 包括超聲圖像特征及報告提示, 隨訪患者保守治療情況及CT 或磁共振成像檢查結果。

影像檢查方法：檢查儀器:日立圖騰及MINDRAY超聲儀, 探頭頻率：3.5～5.0 MHz?；颊咂脚P位, 中上腹部縱、橫切面掃查胰頭及鉤突部, 胰尾部可平臥結合左側臥位檢查。對體脂較厚, 腸氣較多者, 探頭宜適度加壓, 輕吸氣, 胰腺即可顯示。平臥位檢查, 遇腸氣較多或胰腺無法顯示者, 囑其坐位后仰, 背部挺直, 腹壁放松, 輕加壓, 胰腺較易顯示。遇坐位探查仍不能顯示者, 再囑其平臥位, 輕吸氣, 加壓掃查, 邊加壓邊側動探頭, 胰腺全貌即可顯示, 可能與體位變換后局部氣體被轉移推開有關。

2 結果

2.1 超聲征象分析 46 例急性胰腺炎患者中, 男性較女性多見, 中青年多發。胰腺本身變化不顯著時超聲胰周間接征象顯示, 胰周網膜囊增厚38 例(83%), 胰腺邊緣不光整29 例(63%), 胰周低回聲帶25 例(54%), 胰周積液20 例(43%), 胰周壞死組織4 例(9%)。胰周網膜囊增厚占比較大, 胰腺邊緣不光整及胰周低回聲帶次之, 胰周積液在急性胰腺炎超聲診斷中更早且更易被發現。見表1。

表1 46 例患者的超聲征象分析(n)

2.2 超聲圖像改變 ①胰周網膜囊增厚：網膜囊增厚程度不一, 輕度至明顯增厚, 可局限小范圍, 也可廣泛均勻增厚, 回聲一般呈中等偏高回聲, 多較均勻。②胰腺邊緣不光整及胰周低回聲帶：邊緣不光整, 輕者表現不光滑, 重者呈鋸齒狀；胰周低回聲滲出粘連帶寬0.2～1.0 cm 不等, 細窄條樣或不均勻片狀, 局限在胰頭及胰體部, 或圍繞胰腺整體前方。③胰周積液：可局限一處或多點多處, 內透聲差, 可出現在胰腺整體前方或局限在胰頭、胰體前方, 肝周、膽囊旁、脾周及左腎周等；積液量多少與胰腺壞死程度呈正相關。積液的出現預示病情進展快且較重, 患者疼痛癥狀更加持續且相對明顯；在超聲復查時, 積液可逐漸消失。④胰周壞死組織：壞死組織多糾結在胰腺前方, 回聲強弱不均, 不規則, 早期無法與胰腺組織區分邊界, 治療后壞死組織逐漸縮小, 胰腺邊界清晰可辨；當胰周出現壞死組織時則提示急性壞死性胰腺炎可能性大。

3 討論

3.1 胰周積液 胰腺炎是以胰臟實質自身消化、間質脂肪壞死及血管炎為特征的胰腺急性炎癥性疾?。?,4］,可能與胰酶激活導致胰腺腺泡細胞損傷, 釋放大量炎癥介質和細胞因子有關。炎癥刺激幾乎所有患者均有腹痛, 呈鈍痛或銳痛［5］。

血清淀粉酶或脂肪酶水平升高大于正常值上限3 倍是急性胰腺炎的重要特征。急診床旁遇胰腺炎患者中, 均出現上腹部持續性劇烈疼痛, 有些患者僅在飽食1 h 即出現明顯腹痛。超聲檢查時, 胰腺組織并無明顯變化, 而首先發現胰腺周圍少許積液。積液量一般較少, 局限一處或多點多處, 且透聲差, 可出現在胰腺整體前方或局限在胰頭、胰體前方, 肝周、膽囊旁、脾周及左腎周均可出現(見圖1, 圖2)。炎癥早期超聲檢查腺體組織無明顯變化, 可能因為炎性介質刺激腺體組織水腫、壞死有時間過程, 且屬微觀表像, 超聲宏觀無法顯示。有分析指出胰腺炎病情是一個動態變化過程, 早期胰腺組織壞死的發展需要一段時間［6］。此時影像檢查價值有限, 特別是發病72 h 內［7］。而早期胰周集聚的液體, 可能因為細胞壞死滲液及胰管受壓破裂胰液溢出至胰周所致。一些患者中, 反復發作胰腺炎, 疼痛難忍, 觀察其胰周均有少量液體的出現。因此, 有過胰腺炎病史患者更容易早期出現胰周積液。也有研究指出曾經發生急性胰腺炎時引起的炎性病變導致常見引流通道出現繼發性纖維化改變, 使得再次發病時胰液向常見通道引流的阻力加大, 難以較好的排出, 最終壓迫胰管使其破裂, 胰液進入胰腺周圍組織平面, 造成胰周積液的發生［8,9］。還有研究顯示胰周積液與血清白蛋白較低、纖維蛋白原及血清C 反應蛋白水平高有關［10］。

圖1 膽囊切面顯示

圖2 胰腺橫切面顯示

急診患者若超聲未仔細觀察, 容易遺漏少許積液存在。因此, 胰周及左腎周積液等間接征象, 結合患者病史、癥狀及體征, 即使胰腺本身無明顯回聲及腫大改變, 也宜高度懷疑胰腺問題所在, 同時更要注重血清淀粉酶變化。雖然上腹痛伴胰周積液及血清淀粉酶增高考慮胰腺炎問題, 但還應與消化道穿孔所致的癥狀、體征相鑒別。消化道穿孔所致腹痛更加劇烈, 腹肌緊張程度較重, 呈板狀腹, X 線膈下游離氣體和液氣平等改變。上述急診患者較早出現胰周積液, 后期轉至上級醫院均診斷重癥壞死性胰腺炎。有報道2 處以上積液可判斷急性胰腺炎的輕重［11］；也有研究指出胰周積液特別是入院24 h 出現的患者, 急性重癥胰腺炎的發生率明顯增加［12］；文獻顯示早期并發胰周積液, 進展為重癥胰腺炎同時, 甚至引起患者全身多器官衰竭, 危及生命安全［13,14］；并且, Lankisch 等［15］指出胰周積液的存在與臨床嚴重程度參數和死亡率顯著相關。因此臨床可根據影像檢查情況, 早期改用針對性治療, 降低早期胰周積液發生, 避免進展至重癥胰腺炎, 減少器官衰竭, 降低死亡率。

3.2 胰周低回聲帶 超聲觀察胰周低回聲帶, 多不規則, 厚薄不均, 位置不固定(見圖3a, 圖3b)。低回聲帶出現早晚可能與病情輕重及炎性滲液溢出時間有關。胰腺炎時超聲檢查胰腺未見明顯改變, 而其邊界不清,模糊, 周圍出現的低回聲帶, 可間接提示胰腺炎性改變。一些上腹痛患者, 超聲及CT 均未發現胰腺明顯炎性改變, 而血清淀粉酶明顯增高, 臨床高度懷疑胰腺炎。再次復查超聲, 并仔細觀察, 發現胰周邊界模糊,周圍出現低回聲暗帶, 結合臨床癥狀及化驗檢查, 提示胰腺炎可能性大。

圖3 胰腺橫切面顯示

隨著病情進展變化, 超聲的復查可發現疾病變化后的蛛絲馬跡, 及時提供給臨床, 利于疾病診斷。有研究顯示急性胰腺炎時超聲顯示的胰周低回聲帶在手術探查時發現胰腺與周圍組織粘連, 周圍水腫, 大網膜炎性包裹與超聲檢查相符；并發現胰周出現的低回聲暗帶對壞死性胰腺炎診斷具有重要價值［16］。

3.3 胰周網膜囊增厚 小網膜囊是腹膜腔位于胃后面的盲囊, 借網膜孔與腹膜腔相通。正常情況下超聲及CT 不易顯示［17］。胰腺缺乏完整包膜, 急性胰腺炎時,炎性物質及滲液溢出, 極易侵犯周圍網膜囊, 網膜囊腫脹增厚并迅速包裹；網膜囊孔小囊大, 經?？梢娋W膜囊積液。網膜囊改變是CT 診斷急性胰腺炎重要征象之一, 但隨著超聲儀器分辨率提高, 也可清晰顯示。網膜囊改變雖不是急性胰腺炎的特征性表現, 但急性胰腺炎是網膜囊改變最常見病因, 占81%［18］。

38 例網膜囊改變的患者中, 輕者可顯示單純網膜囊增厚, 回聲增強(見圖4), 重者可見明顯腫脹, 回聲不均勻。觀察發現無論網膜囊改變輕或重的患者, 其臨床癥狀體征及病情程度均相對較重, 治療棘手并時間長。有文獻顯示小網膜囊腫脹程度能夠作為評價急性胰腺炎嚴重程度的客觀指標, 超聲檢查胰腺前方小網膜囊的腫脹程度可以間接評價急性胰腺炎的嚴重性,腫脹程度越嚴重, 提示病情越重［19］。

圖4 胰腺橫切面顯示

3.4 胰周壞死組織 急性胰腺炎時富含胰酶的滲液可透過腹膜進入網膜囊外, 在疏松的腹膜后間隙蔓延, 滲液所到之處均可能出現出血壞死, 甚至膿腫形成［20］。在急性壞死性胰腺炎時胰液溢出腐蝕胰周, 炎性物質集聚在小網膜囊內, 胃胰間出現不均勻增強回聲團塊, 包埋在胰腺前方, 其表現具有特征性［21］。超聲除網膜囊可顯示腫脹、不均外, 還可見雜亂團狀、絮狀強弱不均組織回聲緊貼包裹胰腺前方(見圖5)。發病早期壞死物與胰腺組織分界不清, 超聲檢查, 測量胰腺前后徑時, 容易將不均質壞死組織包括其中。隨病情好轉, 壞死組織略有縮小, 與腺體間稍有分界, 胰腺輪廓可較清晰顯示(見圖6)。此次胰周出現壞死組織的病例4 例(4/46), 患者病情較重, 遷延時間長, 轉歸恢復較慢。有的超聲復查長達近2 個月, 逐漸好轉。胰周壞死組織的出現可對胰腺炎做出較準確的診斷［22］。并且新版《急性胰腺炎診治指南》將胰周出現壞死物集聚可定義為重癥胰腺炎。也有文獻報道, 急性胰腺炎時, 發生胰周壞死組織感染, 重癥急性胰腺炎患者占20%～40%［23］。

圖5 胰腺橫切面顯示

圖6 胰腺橫切面顯示

胰腺炎初期腺泡受損并釋放炎性物質, 患者出現腹痛, 血清淀粉酶、脂肪酶增高, 此時超聲及CT 檢查胰腺組織均無明顯形態及影像學改變。急性胰腺炎依病史長短及病情輕重, 超聲典型表現為胰腺測值增大,回聲不均勻, 主胰管增寬等。但胰腺增大往往會受發病時間及嚴重程度影響, 早期較輕者, 胰腺增大不明顯, 超聲檢查往往容易出現漏誤診, 徐松等［24］、王艷等［25］研究也有提及。但此時若仔細觀察, 可發現胰周間接征象。早期可表現胰腺邊緣不光整；炎性病變進一步進展, 壞死腺體組織滲液溢出并集聚胰腺周圍, 形成胰周低回聲粘連帶；炎癥物質刺激網膜組織迅速包裹, 可見網膜組織增厚, 回聲增強；當炎性壞死物質及滲液逐漸增多, 胰周出現明顯積液, 積液可局限一處或多點多處；50%積液可逐步吸收, 而未吸收積液即可導致胰周組織壞死及膿腫形成。若患者出現上述胰周超聲征象并伴有中上腹部劇烈疼痛, 嘔吐后無明顯緩解, 血清淀粉酶明顯增高, 即可提示胰腺炎性病變的存在。有研究發現胰周改變陽性率遠遠高于胰腺自身改變, 胰周超聲改變較胰腺自身改變對急性胰腺炎診斷價值和意義更大［26］。

結論：①急性胰腺炎時胰腺自身變化不明顯而胰腺外間接征象中, 胰周積液在疾病發展過程中出現相對較早, 胰周壞死組織出現較晚；②胰周積液出現越早或積液部位越多, 疾病越重；③胰周積液、網膜囊增厚及胰周壞死組織的出現, 預示疾病嚴重程度較重,臨床治療時間相對遷延較長。

綜上所述, 急性胰腺炎時胰腺自身變化不明顯而胰腺外間接征象能反映疾病的嚴重程度, 臨床可作為評估性參考, 但其關聯程度大小尚需進一步研究, 期望超聲找出與疾病嚴重程度最為緊密的征象, 指導臨床早診斷, 早治療。另外, 本研究樣本量較少, 仍需大樣本病例研究進一步證實及進行前瞻性研究, 探討超聲與CT 在胰腺炎早期胰周改變診斷中的敏感性、準確性以及與疾病嚴重程度的關系和急性胰腺炎時腹腔各臟器受累情況, 從而提高超聲在疾病診斷中的價值。