低溫等離子與常規電刀在軟腭黏膜良性病變切除中的應用效果比較

時恩來 方怡

臨床上軟腭黏膜良性病變常規采用電刀切除, 但電刀溫度高, 術后形成類似燙傷創面；且軟腭鄰近咽喉, 創面若行生物膜修復易引起惡心、嘔吐反應, 患者難以耐受；固創面常裸露, 待其自然愈合。裸露的創面使得患者術后疼痛非常明顯, 且隨著軟腭吞咽、言語運動等疼痛更加劇烈；且若電刀切除后止血不徹底,還會出現創面繼發出血、血腫等情況。而低溫等離子刀是在40～70℃的低溫下進行切割, 有著對組織損傷小、術后反應輕等優點, 廣泛應用于耳鼻咽喉科各類手術中［1,2］。Cui 等［3］用低溫等離子切除舌部血管瘤53 例, 取得良好效果, 發現低溫等離子有著術后反應輕、并發癥少、術后恢復快等優點。但尚未見低溫等離子用于軟腭黏膜良性病變切除的相關報道, 基于此啟發, 本次研究應用低溫等離子切除軟腭黏膜良性病變15 例, 對比其與常規電刀切除的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2019 年6 月～2022 年6 月期間采取低溫等離子切除的軟腭黏膜良性病變患者15 例作為研究組, 另將應用常規電刀切除的軟腭黏膜病變患者15 例作為對照組。排除標準：嚴重焦慮心理疾病者；存在血液系統疾病或口服抗凝藥有出血傾向者；肝腎功能異常者；存在手術及麻醉禁忌證者。研究組均告知低溫等離子費用, 自愿選擇應用, 簽訂一次性高值耗材使用知情同意書。研究組男性8 例, 女性7 例；年齡最小21歲, 最大73歲, 平均年齡(56.40±15.37)歲。對照組男性9 例, 女性6 例；年齡最小20 歲, 最大74 歲,平均年齡(55.73±16.02)歲。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P＞0.05), 有可比性。

1.2 方法 兩組患者手術均在全身麻醉下進行, 全身麻醉經鼻腔插管成功后戴維氏半開口器開口、壓舌,充分顯露軟腭病變。研究組應用低溫等離子切除軟腭黏膜良性病變, 應用低溫等離子手術輔助系統(美國, 杰西), 等離子刀頭型號 Evac70；設定參數:切割功率為7 檔, 凝血功率3 檔。對照組應用常規電刀切除軟腭黏膜良性病變。兩組均沿軟腭黏膜病變周圍外2～3 mm 正常黏膜組織作切口線, 切開黏膜層、黏膜下層至肌層表面；3-0 縫線縫扎病變前端, 并牽起病變,沿病變基底, 軟腭肌層淺面逐步向后方切割, 對出血點進行凝固止血；將病變及對應軟腭黏膜全層切除,完整保留軟腭肌層。生理鹽水沖洗, 檢查出血點, 創緣及創面出血點進行徹底止血。輔助治療：均在術前30 min 預防應用抗生素, 術后48 h 停用抗生素, 輔以地塞米松5 mg/d 消腫, 共用3 d?？谇恍l生維護；先后予流質、半流質、軟食各1 周后可正常進食。術后觀察1 周出院；術后2 周及1、3、6 個月復查。

1.3 觀察指標及判定標準 ①病變面積、手術時間、術中出血量。以病變長×寬計算病變面積。②術后視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS) 評分。VAS評分0～10 分表示無痛-劇痛, 患者在術后1、3、5 d根據疼痛情況自行打分。③觀察術后創面繼發出血、軟腭血腫形成情況；④隨訪6 個月觀察病變局部復發情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 (±s)表示,兩組比較采用t 檢驗；多組比較采用方差分析；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病變面積、手術時間、術中出血量比較 兩組的病變面積、手術時間及術中出血量均無明顯差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組病變面積、手術時間、術中出血量比較( ±s)

表1 兩組病變面積、手術時間、術中出血量比較( ±s)

注：兩組比較, P＞0.05

組別 例數 病變面積(cm2) 手術時間(min) 術中出血量(ml)研究組 15 6.65±2.61 21.87±5.19 16.47±4.14對照組 15 6.52±2.25 22.00±5.14 16.87±3.66 t 0.146 0.069 0.280 P 0.885 0.946 0.781

2.2 兩組術后VAS 評分比較 兩組術后1、3、5 d 的VAS 評分均逐漸降低, 且研究組均明顯低于對照組, 差異顯著(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術后VAS 評分比較( ±s, 分)

表2 兩組術后VAS 評分比較( ±s, 分)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數 術后1 d 術后3 d 術后5 d研究組 15 3.87±1.13a 2.80±0.77a 1.80±0.68a對照組 15 6.73±1.28 5.60±1.06 3.20±1.86 t 6.487 8.277 2.738 P 0.00 0.00 0.00

2.3 兩組術后創面繼發出血、軟腭血腫形成及術后6 個月復發情況比較 對照組術后出現1 例(6.67%)創面繼發出血(予局部麻醉下行出血點電凝止血后出血停止)、2 例(13.33%)軟腭血腫情況(未引起呼吸及吞咽困難, 冷流飲食及局部冰敷后血腫逐漸吸收)；研究組術后未出現創面繼發出血及軟腭血腫情況；兩組創面繼發出血及軟腭血腫形成率無差異(P＞0.05)。兩組患者隨訪6 個月, 均未見軟腭病變局部復發情況。

3 討論

軟腭黏膜良性病變常以扁平苔蘚、白斑及乳頭狀瘤等最為常見。若扁平苔蘚及白斑經藥物等治療無好轉, 則需要手術切除, 病理確定性質, 預防癌變。在臨床中, 口腔黏膜病變采用常規電刀切除, 以達到創面出血少的目的?？谇火つげ∽兦谐笤斐绅つぞ植咳睋p,常以脫細胞真皮基質修復膜覆蓋創面［4］, 上方行碘仿紗球或油紗球縫合加壓, 以免修復膜與創面形成空腔,造成修復失敗。但是這種修復方法不適用于軟腭黏膜病變的切除, 因為軟腭近咽喉, 后方舌腭弓、咽腭弓參與咽腔構成, 局部放置碘仿紗球或油紗球會造成患者強烈的異物感, 引起惡心、嘔吐反應, 患者難以耐受；且軟腭運動易造成紗球松動、脫落, 修復膜下方積液、感染, 使得修復失敗。宋鐵礫等［5］采用密集的貫穿軟腭肌層與修復膜褥式縫合方法將補片固定于創面, 取得了一定的修復效果, 但修復膜暴露口腔, 常引起感染, 修復失敗。密集的縫線線頭也會對腭反射敏感者造成惡心不適感, 且軟腭肌層薄, 縫合過深易損傷上方鼻腔黏膜, 造成軟腭穿孔等不良后果可能, 所以, 這種縫合修復方法也未在臨床中廣泛應用。目前臨床上軟腭黏膜良性病變電刀切除后行創面燒灼止血, 之后創面暴露, 但是術后創面類似燙傷, 暴露創面疼痛明顯；且高溫燒灼后容易引起軟腭組織水腫, 加之術后隨吞咽及進食軟腭的運動, 使得術后疼痛愈加劇烈, 也增加了術后創面繼發出血、軟腭血腫形成的風險, 采用低溫等離子行軟腭良性病變切除有效解決了上述問題。

目前低溫等離子體射頻技術被廣泛應用于以耳鼻咽喉科為主的各種外科領域, 其工作原理是利用電脈沖的能量, 激發刀頭附近的生理鹽水形成等離子, 而這種等離子帶有足夠能量, 可以打斷蛋白質等生物大分子的有機分子鏈, 在較低的溫度 (40～70℃)下使組織細胞發生裂解、汽化, 有效避免熱對周圍組織的損傷［6,7］。本次研究發現, 兩組手術時間及術中出血量未見明顯差異, 這可能是由于口腔科醫生在臨床工作中使用低溫等離子的頻率低, 對低溫等離子系統的操作熟練程度欠佳造成的, 若能熟練操作低溫等離子系統,可進一步減少研究組的手術時間及術中出血量。郝中平等［8］研究發現低溫等離子能有效減輕兒童扁桃體及腺樣體切除術后疼痛及創傷應激反應。本研究也發現,在兩組軟腭病變面積相似的情況下, 研究組的術后疼痛評分明顯低于對照組, 這得益于低溫等離子的低溫切割, 減少了熱損傷帶來的疼痛。常規電刀則是利用高溫使細胞內外液體汽化, 創面燒灼止血后形成黑色痂殼, 當軟腭隨著進食吞咽及言語運動時這種痂殼容易脫落, 造成創面的繼發出血和血腫形成［9］。而低溫等離子工作溫度只有40～70℃, 可使創面蛋白質凝固變性, 形成一層有保護作用的白膜, 白膜在短期內不易脫落, 從而減少了繼發出血及血腫的產生［10］。本研究中,對照組有1 例創面繼發出血, 2 例軟腭血腫形成, 而研究組中未見創面繼發出血及軟腭血腫形成情況。另外,隨訪6 個月, 均未見病變局部復發情況, 可見低溫等離子有著確切的臨床效果。但是本次研究的病例數量較少, 雖通過VAS 評分證明了低溫等離子能有效減少術后疼痛反應, 但未行外周血創傷及疼痛應激指標(如白細胞介素［11］、趨化因子［12］)等的實驗研究, 在后續工作中將進行進一步研究；另外, 也將應用低溫等離子切除頰黏膜、舌黏膜、口底黏膜等其他口腔黏膜病變,觀察其臨床效果。

總之, 低溫等離子切除軟腭黏膜良性病變能有效減輕術后疼痛反應, 減少術后繼發出血及血腫形成的發生, 臨床效果確切, 若經濟情況允許, 可作為臨床首選。