NOSES 聯合ERAS 與常規腹腔鏡手術治療直腸癌的臨床療效對比

宋楓，高峰，徐明，高健，毛增喜

1解放軍聯勤保障部隊第940 醫院結直腸肛門外科，甘肅蘭州 730050；2解放軍聯勤保障部隊第944 醫院結直腸肛門外科，甘肅酒泉 753000

腹腔鏡直腸癌手術是目前治療直腸癌的主要術式，其操作的安全性及腫瘤的根治徹底性毋庸置疑[1‐5]。近年來，隨著患者對術后生活質量及美容效果的要求日益提高，經自然腔道取標本手術(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)應用增多，該手術不僅減少了患者由手術創傷帶來的痛苦，還有利于腹壁美容及從心理上康復的效果。而加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)通過優化圍手術期措施，可提高手術療效、減少并發癥[6]。NOSES 與ERAS 理念中各種措施相輔相成、互相影響。本研究對比NOSES 聯合ERAS 與常規腹腔鏡手術治療直腸癌患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月－2021年12月于解放軍聯勤保障部隊第940 醫院結直腸肛門外科確診的100 例直腸癌患者為研究對象，其中49 例行NOSES手術聯合ERAS治療(設為觀察組)，51例行常規腹腔鏡直腸癌根治術治療(設為對照組)。納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)術前確診為直腸癌；(3)術前檢查腫瘤直徑≤6.0 cm；(4)無明顯手術禁忌證；(5)術前無嚴重心、肺等器官并發癥，能夠耐受手術；(6)術中行一期吻合。排除標準：(1)有梗阻、出血、穿孔急診手術；(2)其他臟器原發或繼發惡性腫瘤；(3)術前行放化療；(4)既往有腹部手術史；(5)術中探査發現腫瘤為局部晚期病變需聯合其他器官切除(子宮、小腸、輸尿管等)；(6)隨訪資料不全。本研究經解放軍聯勤保障部隊第940 醫院倫理委員會審核(202105023)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 圍手術期處理 觀察組按照ERAS理念進行圍手術期處理。術前1 d 晚20：00 口服緩瀉劑，不做常規清潔灌腸。術前6 h 禁食，2 h 禁水，不常規留置胃管。術中麻醉采用全麻，液體適量控制。麻醉后留置尿管，術后24 h 拔除，腹腔引流管術后常規48 h 拔除。術后患者麻醉蘇醒后可咀嚼口香糖，術后6 h可口服糖水200 ml，然后每4 h可再次口服糖水100～300 ml。術后24 h開始口服無渣腸內營養劑并逐漸遞增，逐步過渡為流食到半流食。術后麻醉蘇醒后可采用半臥位，6 h后可下床活動。

對照組術前1 d 晚20：00 口服緩瀉劑，手術當日行清潔灌腸。術前8 h禁食水，術前留置胃管。麻醉采用全麻。術后肛門排氣后拔除胃管，可進流食，逐步過渡為半流食；術后3 d 拔除尿管，術后7 d 拔除腹腔引流管。術后下床時間依據患者身體恢復情況而定。

1.2.2 手術方法 所有手術均由同一組醫師完成。觀察組行NOSES直腸癌根治手術，探查腸系膜根部血管有無腫大淋巴結，以及腫瘤部位、大小、浸潤程度等。自右側結腸旁溝處分離乙狀結腸，自根部用電鉤切開，清掃253 組淋巴結，處理腸系膜下血管(圖1A)；暴露并保護雙側輸尿管，沿盆筋膜臟壁兩層之間游離乙狀結腸、直腸系膜，按照全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)原則游離直腸，注意保護盆底神經叢(圖1B)；于直腸近端預切除處“裸化”腸管(距腫瘤上緣5.0～10.0 cm處)，然后用切割縫合器切斷腸管，向下游離直腸至腫瘤下方3.0～5.0 cm 處“裸化”腸管，用結扎帶結扎腸管后經肛門部稀碘伏反復沖洗后，于“裸化”腸管處切斷腸管；自輔助孔送入保護套，經肛門置入抵釘座，切開近端腸管置入抵釘座，抵釘座中心桿自斷端穿出(圖1C)；將標本置入保護套內經直腸殘端從肛門取出(圖1D)；直腸殘端用切割縫合器閉合后稀碘伏沖洗盆腔。如腫瘤位置較低可采用經肛全直腸系膜切除(transanal total mesorectal excision，TaTME；圖1E)或外翻法將直腸經肛門拖出切除(圖1F)。在腹腔鏡監視下經肛門置入吻合器機身，中心桿經直腸遠端閉合線中點穿出與抵釘座對接完成吻合；放置引流管，縫合穿刺孔。

圖1 直腸癌NOSES手術操作步驟Fig.1 NOSES surgical operation of rectal cancer

對照組行常規腹腔鏡下直腸癌根治術，腹腔內手術方式與觀察組相同，標本取出時取下腹正中切口或右側切口長約5 cm，逐層入腹，近端腸管離斷后置入吻合器釘座，吻合器機身經肛門置入后完成端端吻合，逐層關腹。常規腹腔鏡手術與NOSES手術腹部傷口情況如圖2所示。

圖2 直腸癌常規腹腔鏡手術與NOSES手術腹部傷口情況Fig.2 Abdominal wounds of rectal cancer in conventional laparoscopy and NOSES surgery

1.2.3 評價指標 (1)收集患者年齡、性別、體重指數(body mass index，BMI)、腫瘤橫徑、腫瘤距肛緣距離、TNM 分期等一般資料。(2)比較兩組術前1 d及術后第3、5 天炎性指標[如C 反應蛋白(C‐reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白細胞介素‐6(interleukin‐6，IL‐6)、白細胞計數(white blood cell count， WBC)、 中 性 粒 細 胞 百 分 比(percentage of neutrophil，NEUT)等]、電 解 質 濃 度(K+)；以上數據均于術前1 d及術后第3、5天上午采集靜脈血送檢驗科檢測所得。(3)比較兩組手術相關指標(如手術時間、術中出血量、術后腸蠕動恢復時間、術后首次離床活動時間、術后首次進流食時間、術后拔除尿管時間、術后拔除引流管時間、術后住院時間等)。(4)比較兩組手術并發癥發生情況(如吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄、腹腔感染、腸梗阻、切口感染、輸尿管損傷、腸管損傷、血管損傷、墜積性肺炎、靜脈血栓形成等)。(5)比較兩組術后病理檢查情況(標本切緣情況、淋巴結檢出數目等)，以及術后第1、2、3 天疼痛評分等。疼痛評分采用10 分制視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評估。

1.3 統計學處理 采用SPSS 23.0 軟件進行統計分析。計量資料以s 表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以例(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、BMI、腫瘤橫徑、腫瘤距肛緣距離、TNM分期等比較，差異均無統計學意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組直腸癌患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data in the two groups of rectal cancer patients

2.2 兩組炎性指標及電解質濃度比較 兩組術前CRP、PCT、IL‐6 水平，WBC、NEUT，以及K+濃度比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。術后第3 天，除K+濃度外，觀察組其余指標均明顯低于對照組(P＜0.05)。術后第5 天，兩組CRP、PCT、IL‐6 水平比較，觀察組均明顯低于對照組(P＜0.05)；兩組WBC、NEUT 和K+濃度比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)(表2)。

表2 兩組直腸癌患者炎性指標及電解質濃度比較(±s)Tab.2 Comparison of the inflammatory indexes and electrolytes concentration in the two groups of rectal cancer patients (±s)

表2 兩組直腸癌患者炎性指標及電解質濃度比較(±s)Tab.2 Comparison of the inflammatory indexes and electrolytes concentration in the two groups of rectal cancer patients (±s)

CRP.C 反 應 蛋 白；PCT.降 鈣 素 原；IL‐6.白 細 胞 介 素‐6；WBC.白細胞計數；NEUT.中性粒細胞百分比

指標CRP(mg/L)術前術后第3天術后第5天PCT(ng/ml)術前術后第3天術后第5天IL‐6(pg/ml)術前術后第3天術后第5天WBC(×109/L)術前術后第3天術后第5天NEUT(%)術前術后第3天術后第5天K+(mmol/L)術前術后第3天術后第5天觀察組(n=49)對照組(n=51)χ2/t P 3.71±1.63 47.23±26.81 17.46±5.13 3.49±1.56 79.85±31.96 31.35±4.72 3.412 1.183 1.363 0.635 0.017 0.031 0.39±0.22 5.51±3.78 1.83±0.66 0.46±0.18 9.18±3.23 5.11±2.36 4.176 1.392 1.478 0.781 0.039 0.043 4.33±2.18 72.17±13.64 14.16±6.12 4.17±2.67 101.31±21.53 21.58±7.16 3.112 1.278 1.392 0.547 0.023 0.039 4.7±2.4 11.2±3.3 8.2±3.6 4.4±3.2 15.8±4.6 8.8±2.6 5.565 1.517 3.348 0.912 0.047 0.619 56.7±11.6 68.2±10.6 67.2±10.4 53.9±14.2 76.9±12.8 68.9±11.7 3.842 1.431 3.912 0.726 0.041 0.746 0.856 0.723 0.683 4.25±1.30 3.11±1.59 3.85±1.24 3.63±1.70 3.28±1.16 3.49±1.52 5.118 3.717 3.527

2.3 兩組手術相關指標比較 所有患者均按計劃完成手術操作，觀察組與對照組術中出血量比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組術后腸蠕動恢復時間、首次離床活動時間、首次進流食時間、拔除尿管及引流管時間、住院時間等均短于對照組，但手術時間長于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。對照組術后首次進食時間早于術后腸蠕動恢復時間，是因為7例患者術后第2天少量飲水，以刺激能否提前恢復腸蠕動，故出現了首次進食時間早于腸蠕動恢復時間(表3)。

表3 兩組直腸癌患者手術相關指標比較(±s)Tab.3 Comparison of indicators related to surgery in the two groups of rectal cancer patients (±s)

表3 兩組直腸癌患者手術相關指標比較(±s)Tab.3 Comparison of indicators related to surgery in the two groups of rectal cancer patients (±s)

指標手術時間(min)術中出血量(ml)術后腸蠕動恢復時間(h)術后首次離床活動時間(h)術后首次進流食時間(h)術后拔除尿管時間(h)術后拔除引流管時間(d)術后住院時間(d)觀察組(n=49)162.1±16.6 29.4±10.3 22.6±4.6 8.1±2.4 26.3±7.9 24.7±2.7 4.8±2.3 6.3±1.8對照組(n=51)140.0±18.2 27.7±6.7 51.2±3.6 18.8±5.2 42.2±4.1 63.1±3.8 7.6±3.1 9.4±4.3 t P 4.137 1.451-1.725-2.392-3.363-1.275-1.826-1.914 0.036 0.741 0.037 0.028 0.020 0.012 0.042 0.034

2.4 兩組手術并發癥發生情況比較 觀察組發生吻合口瘺2 例，對照組發生吻合口瘺、腸梗阻、切口感染、輸尿管損傷各1例。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(4.1%vs.7.8%，P＞0.05，表4)。

表4 兩組直腸癌患者手術并發癥發生情況比較[例(%)]Tab.4 Comparison of surgical complications in the two groups of rectal cancer patients [n(%)]

2.5 兩組術后病理檢查結果比較 觀察組與對照組腫瘤橫徑、浸潤深度(T 分期)、淋巴結轉移(N 分期)、遠處轉移(M分期)、組織學分化程度及淋巴結檢出數目等比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；兩組切緣陽性率均為0(表5)。

表5 兩組直腸癌患者術后病理檢查結果比較Tab.5 Comparison of postoperative pathology in the two groups of rectal cancer patients

2.6 兩組術后疼痛評分比較 觀察組術后第1、2、3 天VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義[術后第1天：(3.1±1.3)分vs.(5.8±2.6)分，P=0.028；術后第2天：(2.3±1.5)分vs.(4.6±1.8)分，P=0.017；術后第3天：(1.2±0.3)分vs.(4.2±2.3)分，P=0.021]。

3 討 論

結直腸癌是較常見的惡性腫瘤，其發病率呈逐年上升趨勢。在美國結直腸癌是第三大高發癌癥，也是癌癥相關死亡的第三大病因。我國結直腸癌發病率和致死病因在惡性腫瘤中分別居第3 位和第5位，其中直腸癌占所有結直腸癌的44.4%～66.5%，中低位(超低位)直腸癌占直腸癌的70%～80%[7‐10]。

ERAS是通過優化圍手術期措施，包括術前、術中及術后處理等一系列圍手術期治療干預措施，減輕患者機體內平衡的干擾，從而減輕各種應激反應，提高手術療效及減少術后并發癥，加快術后康復，縮短住院時間。ERAS 理念最早由Kehlet 教授提出，2007 年由黎介壽院士引入國內[11‐12]。ERAS 圍繞以人為本的理念，完善圍手術期患者的處理措施，優化臨床路徑，以減輕手術應激，加快術后快速康復。NOSES 是使用腹腔鏡、機器人、肛門內鏡微創手術(transanal endoscopie miorosurgery，TEM)或軟質內鏡等設備平臺完成腹盆腔內各種常規手術操作(切除與重建)，經人體自然腔道(直腸、陰道或口腔)取標本的腹壁無輔助切口手術[13‐15]。NOSES 被稱為微創中的微創，避免了腹部切口，有效地減輕患者術后疼痛，從而利于快速康復[16‐22]。因此，微創手術是ERAS措施中的一個重要環節，對患者的康復起至關重要的作用。NOSES與ERAS相輔相成、相互促進。

本研究結果顯示，觀察組與對照組術后炎性指標存在明顯差異(P＜0.05)，而K+濃度無明顯差異，提示觀察組實施的NOSES 手術聯合ERAS 減輕了患者創傷應激等一系列生理及心理反應，有利于快速康復。觀察組手術時間較對照組長，主要原因是抵釘座的置入、標本的取出及術中無瘤無菌技術操作相較常規腹腔鏡手術耗時。而觀察組術后相關指標(術后腸蠕動恢復時間、首次離床活動時間、首次進流食時間、拔除尿管及引流管時間、住院時間、術后疼痛等)均優于對照組，并發癥發生率(4.1%vs.7.8%)及術后病理情況比較無明顯差異(P＞0.05)。分析原因為NOSES 與ERAS 聯合，可使患者的切口更小、應激反應更輕、手術耐受更好、術后疼痛更輕、下床活動時間更早、器官功能恢復更快。值得注意的是，兩組術后病理分期與術前存在差異，主要原因為術前影像學分期可能存在不準確的問題。

綜上所述，本研究結果表明，NOSES 與ERAS聯合安全可行，且有利于提高術后療效，促進患者快速康復，值得廣泛推廣。