帶線錨釘穿骨張力帶與高強線環扎雙重固定治療髕骨骨折的療效觀察

孔嘉琛 柳直 王猛 姚五平 李玉吉

髕骨骨折的形態因損傷機制而異。大多數骨折要么是直接撞擊的結果，要么是伸肌偏心收縮導致的間接損傷。移位的骨折會影響伸膝裝置，并且通常需要手術固定。目前臨床采用的術式主要為克氏針張力帶內固定術、空心螺釘張力帶內固定術、髕骨爪內固定術，但這些術式存在術后感染、內固定松動、需要二次取出內固定裝置等問題，影響了臨床的廣泛使用。隨著手術技術與固定材料的發展與進步，使用不可吸收的縫合線 ( FiberWire / Ethibond )即可替換金屬絲達到類似的固定效果，由于硬件不適或感染等并發癥而消融的發生率較低，多達 60%的患者省去了去除內固定材料的麻煩[1]。目前，帶線錨釘在臨床上已廣泛用于治療踝關節骨折、髕骨脫位、前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折、舟月關節脫位等疾病[2-5]，但治療髕骨骨折的研究報道較少。因此，本研究回顧分析 2021年 4月 1 日至 2021年12月 1 日在甘肅省中醫院門、急診確診為髕骨骨折并使用帶線錨釘穿骨張力帶與高強線環扎雙重固定治療的 20 例患者的臨床資料，通過觀察其療效，來討論該方式的可行性、有效性及安全性。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 )年齡 ＞ 18 歲者；( 2 ) 骨折端分離移位 ＞ 3 mm，斷端關節面臺階 ＞ 2 mm，波及關節面的移位粉碎性骨折者；( 3 ) 單純髕骨骨折，無其它部位復合傷及內科嚴重疾患需要延遲手術者；( 4 ) 新鮮髕骨骨折者。

2. 排除標準：( 1 ) 不符合上述診斷、納入標準者；( 2 ) 有髕骨骨折合并類風濕關節炎、痛風、關節結核、化膿性關節炎、大骨節病者；( 3 ) 多處骨折或病理性骨折者；( 4 ) 不符合手術標準或不能通過術前評估者。

二、一般資料

本研究共納入患者 20 例。其中男 12 例，女8 例；平均年齡 ( 46.7±11.8 ) 歲；平均病程 26.83天；患左膝 9 例，患右膝 11 例。本研究通過甘肅省中醫院倫理委員會批準 ( 2021-065-01 )，患者均簽署知情同意書。

三、手術過程

腰麻完成后，取膝關節縱行切口長約 6 cm，顯露骨折斷端，清理關節腔血腫及凝血塊，將骨折端嵌入的軟組織清除，于近端骨折塊距軟骨面約 5 mm 處擰入 1 枚帶線錨釘，錨釘的 4 根尾線分別穿過不同骨折塊，以復位鉗復位髕骨后錨釘尾線打結固定 ( 打結開始使用滑結然后打 3～4 個普通外科結 )，于近端骨折塊處略偏前的位置鉆孔，引入 3 根牽引線，牽引線帶入 2 根錨釘尾線進入骨孔后交叉打結 ( 打結開始使用滑結然后打 3～4 個普通外科結 )，將 5 號愛惜邦線對折后用第 3 根牽引線引入骨孔，以縫合針穿過深層軟組織緊貼髕骨緣進行環繞后使用 NICE 結及2 個普通外科結打結固定，線結埋于股四頭肌肌腱內( 圖 1 )。屈伸膝關節觀察骨折端穩定性及膝關節活動范圍。修補股四頭肌肌腱擴張部?？p合術口。術后觀察骨折愈合情況及愈合所需時間、術后復位情況、術后有無并發癥及是否需要二次手術。

圖1 a：距關節軟骨 5 mm 處擰入錨釘，將錨釘 4 根尾線穿過骨塊；b：復位鉗復位的同時打結后近端骨折塊鉆孔引入 3 根引線；c：交叉引入 1 根錨釘尾線后打結固定；d：對折的愛惜邦線穿深層軟組織緊貼髕骨進行環扎后使用 NICE 結及外科結打結固定Fig.1 a: Insert four anchor pins 5mm from the articular cartilage,passing the tails of the pins through the bone fragments; b: While reducing the fracture with reduction forceps, simultaneously tied the proximal fractured segment with three guiding sutures introduced through drilled holes; c: Cross one tail of the anchor pin, and tie a knot for fixation; d: Folded Ethibond sutures passed through the deep soft tissues closely adherent to the patella, encircled it, and secured the loop with NICE knots and surgical knots

四、術后管理

患者術后第 1 天即進行股四頭肌收縮鍛煉及踝泵練習，可行主動及被動屈伸膝鍛煉 ( 4 周后 ＞90° )，術后拄拐部分負重，術后 3 周去拐恢復日?；顒?，術后 3 個月骨折骨性愈合后恢復運動。

五、觀察指標

術后 12 周常規拍攝膝關節正側位 X 線片，必要時拍攝膝關節 CT。術后 12 周對患者進行膝關節 Lysholm 評分及美國特種外科醫院膝關節評分( Hospital For Special Surgery Knee Score，HSS )。觀察記錄術后骨折愈合時間、術后有無并發癥及是否需要二次手術。

結 果

所有患者術后 6 個月均無并發癥發生，骨折愈合良好，內固定無松動或再骨折。平均骨折愈合時間 3 個月，根據膝關節 Lysholm 評分標準，患者術后 12 周 Lysholm 評分優 12 例，良 8 例，平均 ( 94.95±3.87 ) 分。根據膝關節 HSS 評分標準，患者術后 12 周 HSS 評分優 19 例，良 1 例，平均( 90.80±3.87 ) 分。典型病例見圖 2。

圖2 患者，男，64 歲，入院前 4 h 因車禍致左膝關節疼痛伴活動受限，門診左膝關節正側位 X 線片示左髕骨骨折 a、b：術前 X 線片示左髕骨粉碎性骨折，斷端移位明顯，周圍軟組織腫脹；c、d：術后 X 線片示斷端對位可，骨折線可見；e、f：術后 3 個月 X 線片示斷端對位可，骨折線模糊；g、h：術后 3 個月膝關節活動度Fig.2 Patient male, 64 years old, suffered from left knee joint pain and limited mobility due to a car accident 4 hours prior to admission. Outpatient left knee joint anteroposterior and lateral X-ray showed left patellar fracture a - b: Preoperative X-ray images showed a pulverized fracture of the left patella with significant displacements and swelling of the surrounding soft tissues; c - d: Postoperative X-ray images showed the aligned broken end and fracture line; e - f: X-ray images at 3 months postoperatively showed that the broken end was in good alignment and the fracture line was blurred; g - h: Knee joint range of motion at 3 months postoperatively

討 論

髕骨骨折的形態因損傷機制而異，每種骨折模式都需要適當的術前計劃和個體化的固定方法，目的是恢復關節面的解剖結構，提供穩定的固定，從而允許恢復膝關節運動和快速康復。對于手術治療髕骨骨折的最佳方案，目前還沒有正式的共識。本研究旨在評估采用帶線錨釘穿骨張力帶與高強線環扎雙重固定治療的髕骨骨折患者的臨床結果和骨折愈合情況。

張力帶是髕骨骨折最常見的手術方法，其原理是將伸肌機制和膝關節屈曲產生的前張力轉化為關節面的壓縮力。該技術最早采用克氏針與金屬鋼絲張力帶進行固定，但據報道，張力帶布線中突出的硬件部分導致了高達 31.6% 的硬件移除率[6]。由于使用金屬植入物，患者通?？嘤谙ドw上的軟組織刺激。超過 1 / 3 的患者隨后需要進行二次手術取除植入物，以緩解癥狀[7]。這需要主刀醫師提前與患者溝通由于金屬植入物所產生的并發癥可能需要二次手術，以降低患者期望值。對于并發癥的關注促進張力帶技術的改革，Zhang 等[8]報道加壓螺釘聯合鋼絲張力帶可獲得較高的愈合率。Thelen 等[9]通過尸體生物力學研究比較了 K 線和加壓螺釘，發現螺釘比K 線有明顯更高的負荷承擔強度，并提供了更好的穩定性和抗骨折移位能力。然而，改進的經骨固定方法并不能解決髕骨前方皮下不銹鋼張力帶結構所造成的硬件刺激?；谠摷夹g繼續發展，鋼絲張力帶已被高強度的不可吸收縫線取代。Busel 等[10]報道了用縫合線張力帶固定骨折具有良好的療效和骨折愈合率。Hargett 等[6]也報道了縫合線張力帶比起鋼絲張力帶更低的軟組織刺激和二次手術的發生率。

帶線錨釘最初用于肩袖損傷，但隨著手術技術提高與發展，帶線錨釘適用范圍逐漸擴大，對于大多數髕骨骨折分型，甚至粉碎性骨折，都可以用帶線錨釘穿骨隧道聯合高強線進行復位固定[11-12]。關于錨釘在髕骨骨折中的應用，最初使用錨釘的原因是在一些特殊情況下無法使用傳統的張力帶或cable，這可能是解剖結構的限制、患者個體差異或其它外部因素引起的。因此，在這些情況下錨釘被視為一種替代方案。此時臨床工作者也面臨尤其是與鋼性張力帶相比，采用帶線錨釘與高強線環扎結合如何確保力學強度這一復雜而重要的問題。在文獻中，研究者們對于錨釘和高強線的結合應用進行了深入的探討，以確保骨折治療的可靠性和長期效果。據 Kim 等[12]報道，編織聚酯縫線的固定質量與鋼絲相似，并介紹了采用帶線錨釘治療髕骨下極骨折的方法。Kadar 等[13]描述了一種使用帶線錨釘治療髕骨遠端下極骨折的方法，結果證明與部分髕骨切除術效果相似，錨釘的使用并不意味著犧牲力學強度。張欣等[14]認為，在使用錨釘的同時，為確保對骨折部位的牽引力和支持，結合高強線環扎是必要的。這種組合應用可以有效地提高治療的機械穩定性。

關于帶線錨釘與高強線環扎如何確保強度，有幾個關鍵因素需要考慮。首先是手術技術的精確性，確保錨釘正確而牢固地植入骨折部位。帶線錨釘為髕骨骨折剪切提供了良好的骨內固定。錨釘的植入通過精準穿過骨折塊，從而提供內部支持，有助于保持骨折端的對齊和穩定，為骨折愈合提供了一個有利的環境，并減少了不穩定性導致并發癥的風險。其次是選擇合適的錨釘和高強線材料，這需要考慮材料的生物相容性、機械性能和耐久性等因素，高強線張力帶的運用在柔性固定中起到關鍵作用。高強線張力帶的選擇通?；谄鋬灝惖膹姸群蛷椥蕴匦?，能夠提供足夠的張力來支持髕骨骨折的愈合。這種柔性的固定方法允許一定程度的微動，從而提供骨折愈合所需要的一定刺激，促進骨折愈合的同時減少了剛性固定可能引起的并發癥，如關節僵硬或延遲愈合等。在 Patel 等[15]的一項生物力學試驗中，比較了材料固定移位髕骨橫斷骨折的適用性，并報告了鋼絲和編織聚酯縫線之間的固定質量相當。Egol 等[16]報告稱，采用縫線修復術治療髕骨下極骨折且固定選擇有限的患者，結果與采用金屬植入物修復髕骨骨折相似。此外，他們發現，與接受鋼絲固定治療中極骨折的患者相比，接受縫線修復的患者硬件相關術后并發癥更少。此外，正確應用力學原理，如適當的張力調整和骨折部位的壓縮，也是確保治療強度的關鍵步驟。

在本研究中，帶線錨釘穿骨張力帶聯合高強線環扎雙重固定在髕骨骨折固定術后患者的隨訪中顯示出較高的臨床滿意度和較好的影像學結果。與傳統的張力帶鋼絲技術相比，該新技術可以提供初始的堅固固定，使這些粉碎性小骨折碎片獲得良好的骨性愈合，并顯示出良好的臨床評分和較為滿意的活動范圍。

筆者觀察到采用帶線錨釘穿骨張力帶聯合高強線環扎雙重固定的患者有良好的臨床結果和骨折復位愈合。雖然采用帶線錨釘與高強線張力帶結合治療髕骨骨折在某些情況下表現出明顯的優勢，但也存在一些缺點與不足。首先，關于帶線錨釘的使用，Patel 等[11]指出，其植入可能對周圍軟組織造成一定的創傷。手術時，為了確保錨釘準確植入，可能需要進行較大的切口，這可能導致術后的疼痛、腫脹以及愈合期的延長。此外，手術過程中帶線錨釘的植入位置和角度的選擇也需要極為精準，否則可能影響固定的穩定性。其次，高強線張力帶的使用也存在一些潛在的問題。在文獻中有報道過一些與高強線張力帶相關的并發癥，如線索脫位、切割軟組織、引起異物感等[14,17]。這可能影響患者的手術后舒適度，同時也增加了術后并發癥的發生風險。本研究并未對手術治療髕骨骨折最佳治療方案得出絕對結論，但這是進一步研究的第一步。