基于多準則決策模型評價縫合錨釘修復三角韌帶 Ⅲ 度損傷在踝關節骨折切開復位內固定中的效益 - 風險

殷廣明 王衛糧 劉凱

踝關節骨折屬于常見骨科疾病，占全身骨折的3.9%，隨著工業、交通運輸業等的發展，其發生率呈逐年上升趨勢[1]。多數踝關節骨折患者需通過手術方式使骨折獲得良好復位。切開復位內固定術 ( open reduction and internal fixation，ORIF ) 是臨床上常用的復位術式，在脛骨骨折、髕骨骨折、髖臼骨折的治療中取得了滿意的療效[2-4]。目前，ORIF 能使患者恢復力線，促進踝關節穩定[5]。踝關節骨折患者多伴有三角韌帶損傷，導致踝關節內側間隙增寬，穩定性減弱，還可能誘發持續性疼痛，大大降低患者的生活質量。目前，對于合并三角韌帶損傷的患者術中是否應給予修復臨床上尚存在爭議。有學者認為，三角韌帶損傷可自行恢復，術中無須特別處理[6]。但也有研究證實，三角韌帶損傷的及時修復與促進踝關節穩定及提高患者預后有關[7]。因此，踝關節骨折手術治療中三角韌帶損傷的修復仍需引起足夠的重視。近年來有報道顯示[8]，在 ORIF 治療踝關節骨折的基礎上，對于合并三角韌帶損傷的患者給予縫合錨釘修復，可顯著提高治療效果，更有利于促進踝關節穩定的恢復，減輕患者的疼痛。但目前鮮見關于對縫合錨釘修復三角韌帶在踝關節骨折手術治療中的效益 - 風險進行綜合評價。本研究基于多準則決策模型探討縫合錨釘修復聯合 ORIF 治療踝關節骨折合并三角韌帶 Ⅲ 度損傷的效益 - 風險，為臨床治療提供參考。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 2020年 7月至 2022年 7月，在我院治療的踝關節骨折合并三角韌帶 Ⅲ 度損傷者；( 2 ) 內踝處明顯腫脹，且經影像學檢查確診為踝關節骨折合并三角韌帶 Ⅲ 度損傷者；( 3 )年齡 ≥18 歲者；( 4 ) 單側踝關節骨折者；( 5 ) 符合手術指征者。

2. 排除標準：( 1 ) 下肢癱瘓者；( 2 ) 開放性、病理性踝關節骨折者；( 3 ) 合并足部骨折者；( 4 ) 合并嚴重感染者；( 5 ) 凝血功能異常者；( 6 ) 術后隨訪時間 ＜ 6 個月者。

二、一般資料

本組共納入 120 例，行縫合錨釘修復聯合 ORIF治療的 60 例作為觀察組，行單純 ORIF 治療的 60 例作為對照組。對照組男 34 例，女 26 例，年齡 22～65 歲，平均 ( 44.38±6.54 ) 歲；觀察組男 31 例，女29 例，年齡 24～64 歲，平均 ( 45.12±6.21 ) 歲。

三、治療方法

所有患者均采用 ORIF 治療，術前 CT 檢查明確骨折情況?；颊呷⊙雠P位，椎管內麻醉。對于不同損傷部位的患者采取不同的處理方案，內踝、外踝和后踝骨折，分別于內踝前外側、外側、跟外側作切口，顯露骨折部位，探查踝關節骨折狀況，清理周圍軟組織，復位骨折塊，采用克氏針固定骨折處。C 型臂 X 線機透視檢查是否存在下脛腓聯合損傷，若存在則用復位鉗緊收下脛腓聯合，并用螺釘貫穿 1 層脛骨和 2 層腓骨皮質固定韌帶脛矩關節面和外踝脛腓前聯合。C 型臂 X 線透視檢查復位良好后，對照組縫合切口，手術結束。

觀察組骨折塊復位前通過 2 枚直徑為 5.0 mm 的縫合錨釘 ( 美國強生公司 ) 修復三角韌帶損傷。于內踝尖端下作弧形切口，逐層分離，探查三角韌帶淺、深層損傷程度，距骨止點鉆孔并植入錨釘，錨釘線縫合斷端，沖洗，隨后按照上述步驟行 ORIF 治療，置引流管逐層縫合切口 ( 圖 1 )。

四、觀察指標

記錄患者的性別、年齡、致傷原因 ( 跌倒傷、墜落傷、交通傷等 )、損傷類型 ( 旋前外展型、旋前外旋型、旋后外旋型 )、損傷部位 ( 內踝、外踝、后踝 )、受傷至手術時間、手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間。通過重力應力 X 線檢查測量患者治療前和治療后 6 個月的內踝間隙、距骨傾斜角。采用視覺模擬評分 ( visual analog score，VAS ) 量表[9]評估患者治療前和治療后 6 個月的踝關節疼痛程度，總分 0～10 分，評分越高提示患者踝關節疼痛越劇烈。美國矯形外科足踝協會 ( American Orthopedic Foot and Ankle Association，AOFAS ) 評分[10]評價患者治療前和治療后 6 個月的踝關節功能，總分 0～100 分，評分越高提示患者的踝關節功能越好。分別于治療前和治療后 6 個月采集患者的空腹靜脈血5 ml，3000 rpm 離心 10 min 獲得血清，采用 OLYMPUS AUS 5400 全自動生化分析儀 ( 日本奧林巴斯公司 ) 測定血清 β 膠原降解產物 ( β-isomerized C-telopeptide，β-CTX )、骨鈣素 ( bone glaprotein，BGP ) 和骨堿性磷酸酶 ( bone alkaline phosphatase，BALP ) 水平。

五、臨床療效判定標準

參照《骨折分類和功能評定》[11]評價患者治療后 6 個月的臨床療效，顯效：踝關節功能恢復正常，且無任何不適；有效：踝關節功能有所恢復，有輕微不適；未滿足上述情況判定為無效?？傆行?=( 顯效患者數 + 有效患者數 ) / 總患者數×100%。

六、統計學處理

數據分析采用 SPSS 22.0 軟件。計數資料和計量資料分別以率 ( % )、±s的形式表示，分別采用χ2檢驗和獨立樣本t檢驗比較組間差異。效益、風險指標的權重賦值采用 SWING 法，指標的最優值和最差值通過 RevMan 5.3 軟件合并的數據和 95%CI確定，建立多準則決策模型；效益 - 風險指標的合并采用 Meta 法；效益值、風險值及效益 - 風險值通過Hiview3 軟件計算；采用 Crystal Ball 4.0 軟件運行蒙特卡洛模擬優化風險評價結果；通過改變風險相對權重評價多準則決策模型的靈敏度及穩定性。檢驗水準 α = 0.05。

結 果

一、兩組患者臨床資料的比較

兩組患者的性別、年齡、致傷原因、損傷類型、損傷部位、受傷至手術時間、手術時間、術中出血量差異無統計學意義 (P＞ 0.05 )。與對照組相比，觀察組的住院時間、骨折愈合時間顯著縮短，治療總有效率明顯升高，術后并發癥發生率明顯降低，差異有統計學意義 (P＜ 0.05 )。兩組治療前的內踝間隙、距骨傾斜角、VAS 評分、AOFAS 評分、β-CTX、BGP、BALP 水平，差異無統計學意義 (P＞0.05 )，兩組治療后的內踝間隙、距骨傾斜角較治療前均明顯減小，VAS 評分、β-CTX 水平明顯下降，AOFAS 評分、BGP、BALP 水平明顯升高，且觀察組各項指標的改善效果較對照組顯著改善，差異有統計學意義 (P＜ 0.05 ) ( 表 1 )。

二、典型病例

例 1男，36 歲，交通事故致踝關節骨折，行縫合錨釘修復聯合 ORIF 治療，術前 X 線片顯示距骨與內踝之間的內側間隙增大；術前 MRI 顯示三角韌帶損傷；術后 2 周在免負重和護踝保護下進行踝關節功能鍛煉，術后 6 周、12 周分別進行部分負重和完全負重行走；術后 6 個月 X 線片和 CT 顯示內踝、下脛腓復位和固定良好，關節間隙良好，踝關節功能恢復良好，隨訪期間無骨折不愈合、切口感染、關節再脫位、創傷性骨關節炎等不良情況發生( 圖 2 )。

圖2 患者，男，36 歲，行縫合錨釘修復聯合 ORIF 治療 a：術前 X 線片顯示距骨與內踝之間的內側間隙增大；b：術前 MRI 顯示三角韌帶損傷；c：術后 6 個月 X 線片顯示復位和固定良好；d：術后 6 個月 CT 顯示復位滿意Fig.2 A 36-year-old male was treated with suture and anchor repair combined with ORIF a: Preoperative X-ray showed that the medial space between talus and medial malleolus was enlarged; b: MRI showed the injury of triangular ligament before operation; c: Six months after operation,the X-ray showed that the reduction and fixation were good; d: Six months after operation, CT showed that the reduction was satisfactory

例 2男，22 歲，高處墜落致右踝關節骨折，腳踝腫脹畸形嚴重，踝關節活動受限，但皮膚無開放性傷口，神經血管檢查結果正常，X 線片顯示外踝骨折移位，距骨楔入脛腓骨遠端，MRI 檢查結果顯示三角韌帶深層損傷，患者行縫合錨釘修復聯合ORIF 治療，術后 2 天進行早期功能鍛煉，包括踝關節被動活動和腳趾及膝關節活動，術后 3 個月進行部分負重訓練，術后 6 個月隨訪的 X 線片和 CT 結果顯示，骨折復位和固定良好，脛腓骨遠端粘連縮小且排列整齊 ( 圖 3 )。

圖3 患者，男，22 歲，行縫合錨釘修復聯合 ORIF 治療 a：術前正位 X 線片顯示外踝骨折移位；b：術前 MRI 顯示三角韌帶深層損傷( 紅色箭頭 )；c：術后 6 個月前后位 X 線片顯示復位和固定良好；d：術后 6 個月 CT 顯示復位滿意Fig.3 A 22-year-old male was treated with suture and anchor repair combined with ORIF a: The anterior X-ray film before operation showed the fracture displacement of lateral malleolus; b: Preoperative MRI showed deep injury of triangular ligament ( red arrow ); c: Six months after operation, the anterior and posterior X-ray films showed good reduction and fixation; d: Six months after operation, CT showed that the reduction was satisfactory

表1 兩組患者臨床資料的比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups of patients

三、建立縫合錨釘修復聯合 ORIF 治療踝關節骨折的療效評價指標決策樹

建立的縫合錨釘修復聯合 ORIF 治療踝關節骨折的療效評價指標決策樹如圖 4 所示。效益和風險指標均各占 50% 的權重 ( 表 2 )。其中，內踝間隙和距骨傾斜角是對患者治療效果影響較大的效益指標，神經損傷是影響較大的風險指標，均賦予 100 的權重。

表2 縫合錨釘修復聯合 ORIF 治療踝關節骨折的效益 - 風險指標及權重、最優值和最差值規定Tab.2 The benefit-risk index, weight, optimal value and worst value of suture anchor repair combined with ORIF in the treatment of ankle fracture

四、兩組患者各效益、風險指標合并結果的比較

效益、風險指標合并結果顯示，觀察組的住院時間、骨折愈合時間較對照組明顯縮短，臨床療效明顯提高，治療后的內踝間隙、距骨傾斜角、VAS評分、AOFAS 評分、β-CTX、BGP、BALP 水平明顯改善，切口出血、神經損傷、切口感染、內固定斷裂術后并發癥發生率明顯下降 ( 表 3 )。

表3 兩組患者各效益、風險指標合并結果的比較Tab.3 Comparison of the combined results of benefit and risk indexes between the two groups

1. 兩組治療踝關節骨折的效益值比較：觀察組治療患者踝關節骨折的效益值 ( 77 ) 明顯高于對照組( 63 )，兩組效益值相差 14 ( 表 4 )。

表4 兩組治療踝關節骨折的效益值比較Tab.4 Comparison of benefit value between the two groups in the treatment of ankle fracture

2. 兩組治療踝關節骨折的風險值比較：觀察組治療踝關節骨折的風險值 ( 55 ) 明顯高于對照組( 29 )，兩組風險值相差 26 ( 表 5 )。

表5 兩組治療踝關節骨折的風險值比較Tab.5 Comparison of risk value between the two groups in the treatment of ankle fracture

3. 兩組治療踝關節骨折的綜合效益值、風險值比較：觀察組效益 - 風險值 ( 66 ) 較對照組 ( 46 )明顯增加，兩組效益 - 風險值差值為 20，95%CI( 14.34～25.67 ) ( 圖 5，6 )。

圖4 縫合錨釘修復聯合 ORIF 治療踝關節骨折的療效評價指標決策樹Fig.4 Evaluation index decision tree of suture anchor repair combined with ORIF in the treatment of ankle fracture

圖5 兩組治療踝關節骨折的效益 - 風險值Fig.5 Benefit-risk value of two groups in the treatment of ankle fracture

4. 兩組治療踝關節骨折的效益 - 風險評價敏感性分析：縫合錨釘修復聯合 ORIF 治療踝關節骨折的效益和風險同等重要，觀察組在 0%～100% 風險相對權重范圍內的效益 - 風險值均高于對照組，表明模型穩定性較好 ( 圖 7 )。

討 論

三角韌帶由淺、深 2 層及 7 束構成，其中，淺層 5 束主要參與距骨傾斜和外展，深層 2 束能夠防止距骨旋前，2 層共同限制距骨外翻和后移，在維持踝關節內側穩定中發揮著至關重要的作用[12]。許多踝關節骨折患者伴有三角韌帶損傷，約占 10%～15%，可表現為足外翻畸形[13]。三角韌帶損傷的分度為 Ⅰ～Ⅲ 度，其中 Ⅲ 度為韌帶完全性撕裂。目前，臨床上尚未明確合并三角韌帶損傷的踝關節骨折患者是否應給予三角韌帶修復。大部分學者認為[6]，通過手術復位損傷的距骨和腓骨，恢復踝內解剖關系并牢牢固定踝關節，損傷的三角韌帶可自行愈合。ORIF 是臨床上公認的治療踝關節骨折的有效術式，但其在治療合并三角韌帶損傷患者中的療效有時并不理想，不能有效改善踝關節疼痛的癥狀，其原因可能與三角韌帶損傷未得到有效修復誘發的持續性疼痛有關。本研究探討縫合錨釘修復三角韌帶 Ⅲ 度損傷在踝關節骨折 ORIF 中的應用效果。

圖6 兩組治療踝關節骨折的效益 - 風險差異模擬Fig.6 Simulation of benefit-risk difference between the two groups in the treatment of ankle fracture

圖7 兩組治療踝關節骨折的效益 - 風險評價敏感性分析Fig.7 Sensitivity analysis of benefit-risk assessment of two groups in the treatment of ankle fracture

本研究中，給予縫合錨釘修復三角韌帶 Ⅲ 度損傷患者治療后的 VAS 評分明顯減小，AOFAS 評分明顯增加，治療總有效率明顯提高，表明縫合錨釘修復能夠減輕患者的踝關節疼痛，促進踝關節功能恢復，這與陳斌等[14]的研究結果一致，分析其原因可能是，未進行修復的三角韌帶損傷若長期未愈合，容易誘發踝關節持續性疼痛，不利于減輕疼痛癥狀，三角韌帶損傷喪失了維持踝關節極限位置時的穩定性，不利于術后早期功能鍛煉和踝關節功能恢復，縫合錨釘修復能夠維持神經、血管的彈性，有利于為骨質愈合供血，緩解疼痛，提高手術治療效果。本研究結果顯示，在 ORIF 治療的基礎上采取縫合錨釘修復三角韌帶的患者，治療后 6 個月的內踝間隙和距骨傾斜角明顯減小，且明顯優于未進行縫合錨釘修復的患者，與岳帥[15]的研究結果相似，表明縫合錨釘修復三角韌帶損傷能夠促進骨折踝關節的解剖復位。β-CTX、BGP、BALP 等均是重要的骨代謝指標，能夠反應骨折愈合狀態，其中，β-CTX水平與破骨細胞活性有關，BGP、BALP 與成骨細胞活性有關[16-18]。本研究結果顯示，給予縫合錨釘修復三角韌帶 Ⅲ 度損傷患者治療后的 β-CTX 水平明顯降低，BGP、BALP 水平明顯升高，與吳健波等[19]的研究結果一致，表明縫合錨釘修復能夠提高踝關節骨折部位的成骨細胞活性，降低破骨細胞活性和骨吸收程度，有利于骨質愈合。此外，本研究結果顯示，縫合錨釘修復還能夠降低術后并發癥的發生率，可能與其減輕踝關節疼痛、維持神經彈性和功能等因素有關。本研究中的多準則決策模型的評價結果也顯示，縫合錨釘修復聯合 ORIF 治療踝關節骨折合并三角韌帶 Ⅲ 度損傷的效益值、風險值及效益 - 風險值較高，縫合錨釘修復能夠提高臨床療效和安全性。

上述研究表明三角韌帶早期修復的優勢有：( 1 ) 可維持其解剖長度，有利于維持踝關節內側穩定性；( 2 ) 早期修復還能夠避免關節松弛，有利于術后及早進行負重訓練，促進踝關節功能恢復；( 3 ) 此外，三角韌帶損傷程度探查時的切口還能夠增加手術視野，為處理軟骨損傷提供便利。

綜上所述，縫合錨釘修復三角韌帶 Ⅲ 度損傷在ORIF 治療踝關節骨折中的應用能夠明顯提高臨床效益，降低術后并發癥風險。