軍事訓練致少見或罕見部位應力性骨折的回顧性分析

高 超,張聯合,王丹丹,姚澤林,陳 帥

應力性骨折是常見的軍事訓練傷之一,約占軍事訓練傷的30%[1]。新兵是應力性骨折的高發人群,據統計,我國男性新兵應力性骨折的發生率約為13.5%[2]。近年來,各級應對軍事斗爭準備強度和訓練科目難度不斷加大,應力性骨折總體發病率仍處于較高趨勢[3]。應力性骨折好發于下肢承重骨,但下肢各部位骨折的發病率諸報道有差異[4-7],我院收治的下肢各部位發病率由高到低依次為脛骨、跖骨、腓骨和股骨,除以上四個部位,其他部位(少見或罕見部位)的應力性骨折在官兵的日常訓練中也時有發生,若認識不足,容易出現漏診、誤診、過度檢查或治療不當等[8],一旦延誤病情可能繼發嚴重后果,以至影響到部隊戰斗力[9]。本研究回顧性對我院收治的少見或罕見部位的應力性骨折進行匯總、梳理及分析,旨在提高認識,做到“早發現、早診斷、早治療”。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以“應力性骨折或疲勞性骨折”為關鍵詞在圖片存儲與傳輸系統(PACS)上查詢我院2018-01-01至2023-05-31確診的應力性骨折。所有病例圖像均由兩名高年資影像醫師閱片,協商取得一致。納入標準:(1)現役軍人;(2)除外脛骨、跖骨、腓骨及股骨四個常見部位;(3)軍事訓練過程中發病,無明確外傷;(4)以少見/罕見部位疼痛為第一臨床癥狀就診,病程1 d～1年;(5)X線/CT可見骨折征象,或MRI可見骨膜或骨髓水腫伴或不伴骨折線。排除標準:(1)圖像質量差,不能分析;(2)病史模糊,不能明確有無外傷;(3)有相關基礎疾病。該研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 檢查方法 X線采用飛利浦公司Digital Diagnost TH型號DR,采用常規骨或關節正側位進行攝片;CT采用日本東芝(Toshiba)公司(Aquilion64)螺旋CT,掃描參數選擇120 kV,200 mA,層厚5 mm,層距5 mm,圖像重建方法應用多平面重建,重建厚度2 mm;MRI采用德國西門子1.5T核磁共振,層厚5 mm,FOV22 cm,結合病情選擇合理掃描方位(冠狀位、矢狀位、軸位等),進行常規的T1WI、T2WI、STIR等序列掃描。

1.3 分析方法 收集并記錄患者姓名、性別、年齡、誘因、發病部位、臨床表現、病程、確診途徑、影像學特征及并發癥等情況。分析研究對象有無性別差異。對患者(受傷軍人)的年齡進行統計學分析,得出中位年齡和平均年齡,進一步了解患者的年齡分布情況以及對應的身份屬性。尋找訓練模塊、受傷機制與受傷部位之間的關聯性。對收集的部位按照下肢、骨盆、腰椎、上肢和其他進行分類整理,分析每個部位中病變好發的具體解剖位置,并對該位置的相關解剖特點進行討論。整理各個部位骨折線的形態學特征及影像學特征,加深對少見/罕見部位應力性骨折的認識。對骨折修復的過程進行動態觀察,了解預后及并發癥情況。對高危骨折進行整理,為訓練傷的防治起到一定借鑒作用。

2 結 果

2.1 一般情況 共收集軍人應力性骨折682例,其中少見或罕見部位應力性骨折49例,占比7.2%。49例中,男47例(95.9%),女2例(4.1%)。年齡18～44歲,中位年齡21歲,平均(22.41±4.78)歲。新兵35例(71.4%),其他14例(28.6%)。病程≤1個月16例(32.6%),>1個月且≤3個月26例(53.1%),>3個月7例(14.3%)。

2.2 發病部位 共收集少見或罕見部位應力性骨折49例。按發病部位整理如下:下肢20例(距骨4例,距骨合并跟骨1例,跟骨7例,足舟骨2例,足舟骨合并楔骨3例,骰骨1例,第一跖骨頭旁脛側籽骨1例,外側楔骨合并跟骨1例),骨盆11例[恥骨6例(女性1例),骶骨5例],腰椎4例(L4椎弓根1例,L5椎弓根1例,L5椎弓根合并椎弓峽部2例),上肢6例(肱骨4例,尺骨和第五掌骨各1例),其他8例[肋骨6例(女性1例),胸骨2例]。

2.3 就診癥狀及誘因 按照癥狀概括分類如下:以訓練痛就診22例,以訓練痛+靜息痛就診11例,以疼痛伴活動受限就診12例,以疼痛伴局部畸形4例。按照誘因概括分類如下:3公里越野16例,5 km越野8例, 400 m障礙2例,戰術訓練8例,器械訓練4例,投彈訓練2例,30 m蛇形跑1例,100 m沖刺跑1例,阻力跑1例,隊列訓練1例,射擊訓練1例,原因不明4例。存在解剖學結構變異8例(高足弓3例,扁平足2例,跟骨外翻1例,距下關節內翻1例,椎弓峽部裂1例)。

2.4 確診方法 24例經X線/CT確診,16例經MRI確診,9例經CT+MRI確診。11例合并常見部位應力性骨折,7例兩側對稱性發病,8例累及≥2個少見或罕見部位。

2.5 影像學特征 (1)5例距骨應力性骨折,4例位于頭頸部,為不完全性骨折,骨折線于X線/CT顯示為橫向線狀高密度影,于MRI序列(T1WI、T2WI及STIR)顯示為低信號,3例骨折線與舟-距關節面平行;(2)9例跟骨應力性骨折,5例位于跟骨結節,3例位于跟骨前突,1例跟骨結節+跟骨前突,3例可見骨折線與跟骨后緣皮質垂直相連并向骨髓腔內延伸;(3)5例足舟骨應力性骨折,3例可見足舟骨中間1/3細線狀骨折線,骨折線于T2WI或STIR序列2例顯示為低信號、1例為高信號,2例可見足舟骨變形、邊緣不規則、骨密度增高;(4)5例楔骨應力性骨折均非獨立出現,而是同其他跗骨一并出現,3例為中間楔形,1例為內側楔骨,1例為外側楔骨;(5)1例骰骨應力性骨折可見骰骨前緣受擠壓、凹陷、骨密度增高;(6)1例第一跖骨頭旁脛側籽骨應力性骨折可見籽骨中央斷裂,一分為二,邊緣模糊(圖1A);(7)6例恥骨應力性骨折,2例位于恥骨上下支,4例位于恥骨下支,其中2例兩側恥骨下支同時累及,表現為局部骨吸收、模糊、裂隙形成及骨膜反應;(8)5例骶骨應力性骨折均位于骶骨翼,3例累及骶骨上緣骨皮質,1例骶骨左右翼同時累及,1例CT可見“線狀或蛇樣”致密骨折線與鄰近骶髂關節面平行(圖1B);(9)4例腰椎應力性骨折,3例位于L5附件,1例位于L4附件,1例可見L5左側椎弓根應力性骨折合并L5右側椎弓峽部裂(圖1C);(10)2例胸骨應力性骨折分別位于胸骨柄和胸骨體左緣,CT表現為骨皮質斷裂、模糊、局部凹陷。

圖1 軍事訓練致少見或罕見部位應力性骨折影像特點A.患者,男,22歲,戰士,右足拇趾疼痛不適一周,無外傷史,CT矢狀位提示右足第一跖骨頭旁脛側籽骨中央斷裂、一分為二(白箭);B. 男,23歲,戰士,5公里越野后,右側下腰部疼痛不適,CT軸位示骶骨右翼“蛇樣”致密骨折線與鄰近骶髂關節面平行(白箭);C.男,21歲,戰士,訓練后出現左側腰部疼痛不適2 d,無外傷史,CT軸位示L5左側椎弓根骨皮質不連(黑箭),其對側可見椎弓峽部裂(白箭),邊緣硬化。

2.6 預后及并發癥 43例愈合良好,無并發癥發生。3例足舟骨出現缺血性壞死;1例跟骨結節應力性骨折出現跟腱附著點不全性撕裂;1例第一跖骨頭旁脛側籽骨出現缺血性壞死;1例L5椎弓峽部應力性骨折出現椎弓峽部崩裂伴L5輕度前滑移;1例兩側恥骨下支合并股骨頭頸部較嚴重的應力性骨折,最終一側股骨頭出現缺血性壞死。

3 討 論

應力性骨折是常見的軍事訓練傷之一。我國軍人應力性骨折的好發部位依次為跖骨(52.8%)、脛骨(34.7%)、股骨干(6.2%)、股骨頸(4.2%)、骨盆(2.1%)[10,11],若參照本文少見或罕見部位納入標準來看,我國軍人少見或罕見部位占比約2%;對我院收治的682例軍人應力性骨折好發部位進行統計,其構成比由高到低依次為脛骨324例(47.5%)、跖骨148例(21.7%)、腓骨115例(16.9%)、股骨46例(6.7%),少見或罕見部位占比7.2%,明顯高于國內平均水平,可能是本文研究的重點是少見或罕見部位,存在選擇性偏倚。本文49例中,男47例(95.9%),女2例(4.1%),存在性別差異,男性占比明顯高于女性。從年齡分布來看,新兵是高發人群,可能與新兵剛入伍,訓練任務重、標準要求高,身體條件尚未完全適應訓練節奏有關。從發病部位來看,以跗骨最多見,其次是骨盆,籽骨及胸骨罕見。病程在1個月內有16例,理論上早期應力性骨折(又稱“應力性骨損傷”)經絕對臥床休息一般7～10 d可以痊愈[6],而現實中很多官兵很難做到絕對休息,甚至有不少官兵抱著“輕傷不下火線”的錯誤認知而恢復軍事訓練,最終導致病情加重、病程延長;病程1～3個月有26例,占比53.1%,說明多數官兵在確診3個月內可以痊愈、恢復正常訓練,因病程的長短受多種因素影響,包括日常訓練、生活習慣、生物力學特征、治療方法及心理健康等,所以每個部位的病程并不相同;7例患者病程超出3個月,主要是因手術治療或并發癥所致。

下肢少見或罕見部位的應力性骨折以跟骨、距骨和足舟骨多見,其發病與跑、跳息息相關。高足弓和扁平足的足部類型與下肢應力性骨折有關[11],高足弓者,骨骼在緩沖身體重力及吸收地面沖擊力時做了更多的功[12],導致應力性骨折的發生風險增加,尤其是跟骨;本文9例跟骨應力性骨折,其中2例為高足弓。扁平足,典型解剖結構異常為前足旋前及跟骨外翻[13],該解剖結構異常會使跖趾足部外側應力增加而出現骨折[14],本文1例扁平足,體格檢查顯示跟骨外翻及前足外旋改變,影像學顯示外側楔骨(主)及跟骨(次)出現應力性骨折。另有研究還發現,扁平足與拇外翻密切相關[14,15],拇外翻主要影響第一跖趾關節的生物力學結構,可以誘發跖骨或第一跖骨頭旁籽骨應力性骨折。本文另有1例雙側扁平足出現雙側足舟骨應力性骨折,提示扁平足可能與足舟骨應力性骨折的發生有一定關系。足舟骨的血供特點及生物力學機制明確足舟骨中央1/3區域容易受到應力性損傷,且一旦發生難以愈合[16],本文5例足舟骨應力性骨折中3例出現缺血性壞死。骰骨應力性骨折見于用腳外側著力行走的官兵。第一跖骨頭旁有兩枚籽骨(脛側籽骨和腓側籽骨),因脛側籽骨較大,位置特殊(跖骨頭下),在承擔自身體重的傳導力和沖擊力方面發揮的作用更大,因此脛側籽骨較腓側籽骨更易發生應力性骨折,一旦骨折很容易損傷到血管而出現缺血性壞死。

骨盆應力性骨折好發部位為恥骨和骶骨。恥骨應力性骨折以恥骨下支(坐恥弓內1/3處)最常見,其次是恥骨梳(恥骨上支外 1/3處)。影響恥骨下支應力性骨折最主要的解剖結構因素為雙側恥骨下支夾角和恥骨下支最細處寬度[17]。由于女性骨盆較男性寬,坐恥骨弓較長并且較細,雙側恥骨下支夾角較男性明顯增大,同時女性的身體協調性及肌肉力量較男性差,所以女性發病率較高[18]。恥骨與股骨頭頸部應力性骨折解剖位置接近,臨床癥狀相似,兩者鑒別較困難,常見兩者合并出現。恥骨應力性骨折需與恥骨聯合骨軟骨炎、坐骨結節滑囊炎及股骨頭缺血性壞死等疾病鑒別。骶骨應力性骨折好發于骶骨左右翼,與長跑關系密切,因為骶骨對維持骨盆穩定性的作用最大,而骶骨左右翼骨質較薄弱,上下前后有大量韌帶、肌腱或筋膜覆蓋,同時參與骶髂關節活動,跑步時骨盆變形對骶骨翼形成了一定的扭曲力,故容易引起骨疲勞繼而出現骨折。骶骨應力性骨折需與骶髂關節炎性病變、梨狀肌卡壓綜合征及髂后上棘筋膜炎等疾病鑒別。

腰椎應力性骨折常位于腰椎附件,多見于第五腰椎。腰椎椎弓峽部應力性骨折是椎弓峽部裂的主要原因之一[19],本文見1例L5兩側椎弓峽部應力性骨折最終演變為椎弓峽部裂。反之,一側椎弓峽部裂也是誘發對側椎弓應力性骨折的主要原因之一,本文另見1例L5右側椎弓峽部裂患者,其對側椎弓根出現應力性骨折,分析原因可能是患者為緩解L5右側椎弓峽部裂帶來的不適,被迫改變姿態使受力點主要集中于L5左側椎弓根,久而久之出現骨疲勞,骨強度降低,最終演變為骨折。CT聯合MRI可以明顯提高腰椎應力性骨折的診斷準確率[10]。腰椎應力性骨折需與腰椎間盤病變、腰肌勞損或椎間小關節病等疾病進行鑒別。

胸骨應力性骨折罕見,臨床容易誤診誤治。針對訓練后出現的不明原因胸前正中區的疼痛,伴明顯固定點壓痛者,應予以警惕。戰術訓練中的匍匐前行、器械訓練中單雙杠練習均可以誘發此病。胸部CT平掃+胸骨多平面重建可以明確此診斷。胸骨應力性骨折主要與心血管疾病、肋軟骨炎或肋間神經痛等疾病鑒別。

高拉力負荷且血供不足部位的應力性骨折為高危骨折,發生的高危應力性骨折若未得到恰當的治療,可能發生骨折延遲愈合、不愈合、完全骨折、骨不連等并發癥[4]。本篇中距骨、足舟骨、第一跖骨頭旁脛側籽骨、椎弓峽部屬高危骨折,發現這類骨折應立即停止訓練,充分休息,保護受傷部位,對癥治療,同時密切關注病情變化。

本研究不足之處有:(1)研究對象較單一,主要針對武警官兵;(2)收集數據偏少,少見或罕見部位覆蓋面較窄,不能全面反映少見或罕見部位應力性骨折的分布情況;(3)與訓練場上實際情況結合不夠,有些傷情信息的收集只停留在臨床醫師開具的申請單上。

總之,本文對少見或罕見部位應力性骨折進行了回顧分析,可為進一步提高軍事訓練傷防治提供一定的參考,臨床醫師及基層衛生員仍需提高警覺性,多結合訓練場上科目的特點對傷情進行具體分析,確保將這些少見的、尤其是高危性的應力性骨折第一時間診斷出來,使其得到及時有效的治療。