重癥監護室結核病合并膿毒性休克患者住院期間血尿素氮與白蛋白比值和預后的相關性研究

崔坤平 毛毅 楊嬌 程耀 白浪

膿毒性休克是重癥監護室中常見的急危重癥之一,其特點是由于機體對感染反應失調而引起的嚴重循環、細胞和代謝功能紊亂,死亡風險明顯高于單純膿毒癥,是重癥監護室中常見的急危重癥之一[1-3]。雖然越來越多的臨床研究及臨床診療指南不斷推進,但膿毒性休克患者的死亡率仍高達50%左右,一直是重癥醫學研究的熱點[4-5]。而結核病合并膿毒性休克患者同時存在結核分枝桿菌及其他病原菌多重感染,導致疾病更加復雜,預后更差[6]。相關研究結果提示,血清白蛋白水平是影響結核病預后的一個重要營養學指標[7]。血尿素氮是人體蛋白質分解代謝的終產物之一,在急危重癥患者中,蛋白質分解代謝明顯增加,從而導致血尿素氮水平升高,死亡率也隨之升高[8]。已有較多研究證實血尿素氮與白蛋白比值(B/A)在預測重癥肺炎[9]及膿毒癥[10]等疾病預后方面具有重要臨床價值。B/A結合了結核病和膿毒性休克兩種疾病本身的營養及代謝狀況,理論上也有可能成為預測結核病合并膿毒性休克患者預后的較好指標。因此,本研究的主要目的是探討B/A在評估重癥監護室住院的結核病合并膿毒性休克患者預后的潛在價值。

對象與方法

1.對象:回顧性納入2019年1月～2022年10月成都市公共衛生臨床醫療中心重癥監護室收治的結核病合并膿毒性休克患者212例。結核病診斷標準參照《WS288-2017肺結核診斷》[11]和《WS 196-2017結核病分類》[12],膿毒性休克診斷參照國際膿毒性休克3.0標準[1]。納入標準:(1)首次入住重癥監護室;(2)年齡18～80周歲;(3)臨床資料完整。排除標準:(1)重癥監護室住院時間<24 h;(2)合并急性心力衰竭、慢性腎衰竭和慢性肝衰竭;(3)重度營養不良(BMI<16 kg/m2);(4)惡性腫瘤。本研究符合《赫爾辛基宣言》的基本要求,并通過成都市公共衛生臨床醫療中心醫學倫理委員會審批(YJ-K2022-02-01)。

2.方法:收集所有患者的一般臨床資料及實驗室檢查結果,包括人口學特征資料、基礎疾病、耐藥結核情況、原發感染部位、序貫器官衰竭(SOFA)評分、急性生理與慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評分、入院24 h內實驗室檢查結果及28天死亡情況。BMI、SOFA和APACHEⅡ評分均為入院24 h內數據。根據28天預后將所有患者分為好轉組(77例)和死亡組(135例)。

結 果

1.好轉組和死亡組患者一般臨床資料比較:所有患者中男165例(77.8%),女47例(22.2%),年齡18～80歲,中位年齡60.5(45.6,72.0)歲,其中60歲及以上109例(51.4%),漢族175例(82.5%),合并糖尿病病史46例(21.7%)、高血壓病病史45例(21.2%)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史40例(18.9%),耐藥結核35例(16.5%)。最常見的原發感染部位為肺部(180例,84.9%),其次為腹膜(19例,9.0%)、消化系統(8例,3.8%)和泌尿系統(5例,2.4%)。28天死亡率為63.7%(135/212)。與好轉組相比,死亡組年齡、SOFA評分、APACHEⅡ評分、AST、血尿素氮、B/A、血肌酐、血鉀、D-二聚體及糖尿病病史和高血壓病病史患者比例均顯著升高,BMI、RBC計數、血紅蛋白、PLT計數、血清白蛋白、動脈血pH值、CD3+、CD4+和CD8+T細胞計數均顯著降低(P<0.05)。見表1。

2.影響結核病合并膿毒性休克患者死亡的危險因素分析:單因素logistic分析結果顯示,年齡、糖尿病病史、高血壓病病史、BMI、血紅蛋白、PLT計數、AST、血肌酐、B/A、CD3+、CD4+及CD8+T細胞計數均為影響結核病合并膿毒性休克患者死亡的相關因素(P<0.05)。見表2。多因素logistic回歸分析結果顯示,BMI(OR=7.514,95%CI3.122～18.082)、B/A(OR=25.602,95%CI10.658～61.496)均是影響結核病合并膿毒性休克患者死亡的獨立危險因素(P<0.001)。

表2 影響結核病合并膿毒性休克患者死亡的單因素logistic回歸分析

3.影響結核病合并膿毒性休克患者預后的預測因素分析:將多因素logistic回歸分析中篩選出的獨立危險因素及臨床常用危重癥評分(APACHEⅡ及SOFA評分)納入ROC曲線,對結核病合并膿毒性休克患者預后的預測價值進行分析,結果顯示B/A預測結核病合并膿毒性休克患者28天預后的ROC曲線下面積(AUC,0.892,95%CI0.842～0.930)均高于SOFA評分(AUC=0.835,95%CI0.778～0.882)、APACHEⅡ評分(AUC=0.728,95%CI0.663～0.787)及BMI(AUC=0.701,95%CI0.663～0.787;P<0.05)。

4.高B/A組與低B/A組患者的死亡率比較:RCS分析結果顯示,B/A與結核病合并膿毒性休克患者死亡風險呈非線性關系,當B/A比值為6.2 mg/g時,其HR為1;隨著B/A升高,患者死亡風險也隨之增加。因此,本研究中B/A取6.2 mg/g為最佳截斷值,進一步將患者分為低B/A組(B/A<6.2 mg/g,106例)和高B/A組(B/A≥6.2 mg/g,106例)。見圖1。Kaplan-Meier生存曲線顯示,高B/A組患者28天生存率顯著低于低B/A組(7.5%比65.1%,χ2=75.888,P<0.001)。見圖2。

圖1 B/A與結核病合并膿毒性休克患者死亡風險的RCS

圖2 低B/A組和高B/A組患者Kaplan-Meier生存曲線

5.高B/A組和低B/A組患者一般臨床資料比較:高B/A組男性、漢族、糖尿病病史、高血壓病病史及消化系統感染患者比例、年齡、SOFA評分、APACHE Ⅱ評分、AST、總膽紅素、血尿素氮、血肌酐、血鈉、血鉀、血氯、D-二聚體、28天死亡率均高于低B/A組,耐藥結核患者比例、BMI、RBC計數、血紅蛋白、PLT計數、血清白蛋白、陰離子間隙、CD3+、CD4+和CD8+T細胞計數均低于低B/A組(P<0.05)。見表3。

表3 高B/A組和低B/A組患者一般臨床資料及實驗室檢查結果比較[M(P25,P75)]

討 論

結核病合并膿毒性休克是重癥結核病之一,較非結核病合并膿毒性休克的治療難度更大、預后更差[13-14]。本研究中,結核病合并膿毒性休克患者死亡率高達63.68%,高于既往關于非結核病合并膿毒性休克報道的死亡率[4,13-14]。是否能早期識別高危因素和及時處理,與結核病合并膿毒性休克患者臨床結局密切相關[14-15]。

目前臨床上廣泛采用APACHEⅡ評分及SOFA評分對膿毒性休克預后進行早期評估[1,16],但實際上還有其他病理生理學指標在結核病合并膿毒性休克中也有不同程度改變。本研究中單因素logistic分析結果發現,年齡、糖尿病、BMI、B/A及CD4+T細胞計數等均是影響結核病合并膿毒性休克患者預后的相關因素,和既往關于膿毒性休克的研究報道一致[14],但最終多因素logistic回歸分析結果顯示,除BMI外,B/A也是影響結核病合并膿毒性休克患者死亡的獨立危險因素,可能與不同的研究人群及研究設計有關。

BMI是一個反映體重與身高比例的簡單指標,因其與體表面積高度相關,被用于反映機體營養及健康狀況,其中BMI<18.5 kg/m2是評估營養不良的標準之一。2018年我國一項關于膿毒癥的前瞻性隊列研究報道結果顯示,BMI越低則死亡風險越高[17]。Lee等[18]也報道低BMI與嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者死亡率相關。同樣,在本研究中也觀察到,BMI是結核病合并膿毒性休克患者死亡的獨立危險因素之一,機制上除和患者較差的營養狀態有關外,還有研究發現,BMI降低患者存在淋巴器官萎縮,導致淋巴細胞數量減少,免疫功能降低[19]。

近年來,眾多研究報道,B/A與重癥肺炎、膿毒癥不良結局密切相關,且在評估疾病嚴重程度方面比單一的尿素氮或白蛋白指標更有用[10,20],這與B/A結合了機體的營養狀況、脫水、肝臟儲備及腎臟儲備功能有關。2020年一項納入13 464例膿毒癥患者的單中心回顧性隊列研究報道,隨著B/A的升高,患者死亡率隨之升高[21]。同樣,另一項納入10 578例膿毒癥患者的研究進一步證實,膿毒癥患者死亡風險隨著B/A升高呈非線性升高[10]。與此同時,本研究也發現結核病合并膿毒性休克患者死亡組的B/A高于好轉組,可能與結核病患者在合并嚴重感染時存在嚴重營養消耗,導致機體存在營養不良、低蛋白血癥[22],在合并膿毒性休克時有效循環血容量不足、氧化應激增強、蛋白質分解代謝加快及腎功能降低(腎血管收縮、腎氧輸送降低及腎氧合受損)等因素相關[23]。進一步探討B/A與結核病合并膿毒性休克預后的關系,結果發現結核病合并膿毒性休克患者28天死亡率隨著B/A升高而增加。但需引起重視的是,雖然結核病合并膿毒性休克患者病情越重,其尿素氮水平可能越高、白蛋白水平可能越低,但是B/A與患者死亡風險呈非線性升高。

結核病合并膿毒性休克是危重癥結核病救治難點之一,本研究結果提示B/A可能是預測結核病合并膿毒性休克患者預后的一個較好指標,臨床上早期可以通過監測B/A來對結核病合并膿毒性休克患者預后進行評估,指導臨床早期干預治療。但本研究也存在一定局限性,首先本研究屬于回顧性研究,存在一定選擇偏倚和混雜偏倚;其次本研究樣本量偏少;而且我們僅計算了患者入住重癥監護室后的初始B/A,而未進一步評估患者住院期間B/A的動態變化。今后亟待開展前瞻性、多中心、大樣本臨床研究進一步探討和驗證B/A與膿毒性休克患者預后的關系。