冠心病雙聯抗血小板治療患者起搏器植入術中囊袋應用凝血酶對術后短期囊袋血腫發生率的影響

臧小彪 趙智晗 陳珂 宋衛鋒 馬繼芳 周游 梁二鵬 付海霞 趙永輝 王現青

作者單位：450066 鄭州,阜外華中心血管病醫院心律失常二病區

冠心病是心血管內科常見的疾病。冠心病同時合并的傳導阻滯或病態竇房結綜合征在冠狀動脈(簡稱冠脈)再灌注之后并不能完全糾正,有一部分患者仍需要起搏器治療[1]。這類患者往往雙聯抗血小板(簡稱雙抗)治療不能間斷,在行起搏器植入術后容易發生囊袋血腫[2-3]。對于術后囊袋血腫的處理往往是加壓包扎,在術中減少囊袋滲血無疑會降低囊袋血腫的發生。我們在這類特殊患者術中評估一種較為實用的方法,即術中囊袋應用凝血酶粉,以期為臨床術者提供參考。

對象與方法

1.對象:納入2019年1月～2022年9月于我病醫院行雙腔起搏器植入術且均因冠心病需要服用雙抗(阿司匹林及氯吡格雷/替格瑞洛)治療的患者101例。納入標準:(1)符合《植入性心臟起搏器治療——目前認識和建議(2010年修訂版)》[4]需要植入雙腔起搏器的Ⅰ類及Ⅱa類適應證(如乏力、胸悶、頭暈、黑曚、暈厥等);(2)起搏器植入術圍手術期行經皮冠脈支架植入(PCI)術或藥物球囊擴張術后無法中斷雙抗治療。排除標準:(1)雙腔起搏器植入未成功;(2)術中出現心包填塞、心包引流影響術后抗栓;(3)術后出現電極脫位而需要復位;(4)術后不能配合管理而不行囊袋壓迫或出現囊袋破潰需要再次清創縫合;(5)術前、術后出現血小板降低;(6)術后增加抗凝藥物或抗栓治療方案變化。根據術中囊袋是否應用凝血酶將所有患者分為凝血酶組(57例)和對照組(44例)。本研究經我院倫理委員會審核批準,所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)資料收集:收集所有患者的臨床資料,包括年齡、性別、BMI、凝血指標[國際標準化比值(INR)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)]、房室傳導阻滯(AVB)、糖尿病、高血壓、心功能不全、ALT、AST、血肌酐、手術時間、術后囊袋血腫情況、術后囊袋感染情況及術后住院時間。

(2)手術方法:術前0.5 h開始應用抗生素。術中常規穿刺左腋靜脈,并于穿刺點下方制作大小約4 cm×5 cm囊袋,之后凝血酶組應用10 ml生理鹽水溶解500單位凝血酶粉并注射入囊袋內,用紗布塊填塞止血。依次放置心室、心房電極,固定電極后取出紗布塊。放置起搏器脈沖發生器至囊袋,將其懸吊并逐層縫合。術后用彈力繃帶加壓包扎,并用鹽袋壓迫囊袋至術后10 h。術后2 h應用一次抗生素,持續3天。術后24 h患者平躺,第二天換藥。術后每日觀察患者囊袋處有無血腫,至術后1周行皮膚縫合線拆除。

結 果

1.兩組患者的臨床資料比較:凝血酶組術后短期發生囊袋血腫與術后住院超7天患者比例均低于對照組(P<0.05)。凝血酶組和對照組患者術后均未出現囊袋感染,兩組間其余資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.影響冠心病雙抗治療患者起搏器植入術后短期囊袋血腫發生的相關因素分析:以是否應用凝血酶、年齡、女性、BMI、凝血指標、AVB、糖尿病、高血壓、心功能不全、手術時間為自變量,術后囊袋血腫發生為因變量,進行二元logistic回歸分析,結果顯示僅應用凝血酶與術后囊袋血腫的發生率呈顯著負相關(β=-1.360,P=0.031),其余因素均未顯示相關性(P>0.05)。

3.患者術后住院時間比較:所有患者術后短期發生囊袋血腫14例,未發生囊袋血腫87例,發生囊袋血腫患者較未發生囊袋血腫組患者住院時間明顯增加[(8.6±1.6)天比(7.0±0.2)天,P<0.001]。凝血酶組囊袋血腫患者與對照組囊袋血腫患者住院時間比較差異無統計學意義。[(8.0±0.8)天比(8.8±1.8)天,P=0.406]。

討 論

冠心病雙抗治療患者行起搏器植入術中囊袋易出血、術后囊袋易出現血腫,致其住院時間延長[2]。在臨床治療中,醫師往往面臨著囊袋血腫的擔憂而對植入起搏器有所顧忌。起搏器圍手術期規范的管理及術中規范的操作雖然可以減少出血風險,但囊袋血腫發生率仍相對較高。我中心通過經驗性地探索發現,術中囊袋應用凝血酶會明顯減少術后短期發生囊袋血腫的風險。

有研究表明,年齡與起搏器植入術后囊袋血腫明顯相關[5]。但本研究中經過二元logistic回歸分析評估,并未發現年齡與術后短期囊袋血腫的相關性。這可能與規范的手術操作流程和圍手術期管理有關。此外,與消瘦、糖尿病、手術時間相關的血腫、感染等并發癥[6-7]的發生率在本研究中也明顯降低,且未出現術后囊袋感染患者,經過校正后未發現術后短期囊袋血腫與這些臨床因素的相關性。圍手術期規范的管理和手術規范操作會減少出血的風險。本研究入組的患者術前經過嚴格的適應證篩選,并且病情穩定后再行起搏器治療。再者,行起搏器植入前、后均應用抗生素預防感染。此外,術中應嚴格執行規范的無菌手術操作,并及時對出血點進行止血。這些嚴格的管理和操作可能是我們對照組患者囊袋血腫發生率相對較低的原因。我們在研究中發現囊袋血腫發生的時間并不全是術后立即出現,部分為手術2天后才出現,這提示術后囊袋內可能存在慢性滲血。因此,術后長時間間斷的鹽袋壓迫是有必要的。

凝血酶為止血藥,臨床上主要適用于結扎止血困難的小血管止血、消化道出血及外傷出血等。其直接作用于血液凝固過程的最后一步,促使血漿中的可溶性FIB轉變成不溶的纖維蛋白,使血液凝固而止血。同時其還能促進上皮細胞的有絲分裂,加速創傷愈合。但凝血酶誤入血管可導致血栓形成、局部壞死甚至危及生命。因此在術中應用凝血酶時一定要避免進入鎖骨下靜脈或腋靜脈。我們采用凝血酶粉稀釋后沖進囊袋隨即應用紗布填塞,可很好地避免其外滲,所有患者均未出現靜脈相關的急性血栓。

本研究中14例患者出現了囊袋血腫,術后每日查房及時發現后立即采取再次加壓包扎并鹽袋壓迫的措施,很好避免了其繼續發展及可能的囊袋感染。這14例囊袋血腫的發生與是否應用凝血酶密切相關。凝血酶組術后短期發生囊袋血腫患者比例低于對照(P<0.05)。發生囊袋血腫患者較未發生囊袋血腫組患者住院時間明顯增加。凝血酶組囊袋血腫患者與對照組囊袋血腫患者住院時間比較差異無統計學意義。因此囊袋血腫一旦出現,術中凝血酶干預措施并不能減少患者住院時間。

本研究也存在一定的局限性。入選的患者有限,囊袋血腫發生人數并不多,術后無患者出現囊袋感染,因此即使進行遠期的隨訪觀察再住院率、感染率等會因例數少降低統計效能,我們也希望后期進行更大規模、更長時間的隨訪。

總之,本研究發現冠心病雙抗患者起搏器植入術中囊袋應用凝血酶可以很好地避免術后短期發生囊袋血腫。這一結論可以為起搏器植入術患者提供一定的參考。