兒童米粒體滑囊炎的影像學分析及術后隨訪

莊勛慧, 張潔琳, 宋修峰, 王明慧, 鮑愛華

米粒體滑囊炎是一種少見非特異性炎癥,多發生于成人,且文獻多為個例報道[1-3],發生于兒童更為少見,目前國內尚無文獻報道。本研究中回顧性分析了7例兒童米粒體滑囊炎的臨床、影像學特點及術后跟蹤隨訪影像表現,旨在提高對該病的認識和診斷水平。

材料與方法

1.一般資料

搜集2018年-2021年在青島市婦女兒童醫院經手術病理證實的7例兒童米粒體滑囊炎的影像學資料,7例均為女孩,年齡17個月～36個月,平均(23± 5.8)個月,病程7天～5個月,平均(2.5±1.2)個月。1例有外傷史,其余6例無明顯外傷病史。7例病例發病前后均無明顯的發熱、咳嗽以及其他急性或慢性感染病史;7例病例發病部位均為膝關節,其中右膝4例,左膝3例,表現為腫脹以及活動受限、跛行,其中1例皮溫偏高。2例既往患過髖關節滑膜炎,2例拇指狹窄性腱鞘炎(表1)。

表1 7例米粒體滑囊炎的臨床影像數據

2.影像學檢查

7例病例術前均行膝關節X線攝影及MRI檢查,其中3例行膝關節CT檢查。CT檢查:采用GE Revolution CT掃描儀,管電壓100 kV,管電流自動毫安秒,噪聲指數6,螺距0.984,軟組織重建層厚0.63 mm,窗寬與窗位分別為350 HU、50 HU,骨窗重建層厚0.63 mm,窗寬與窗位分別為2000 HU、450 HU。MRI檢查:采用GE Archtect 3.0T,關節專用線圈。膝關節掃描序列:矢狀面T1WI序列(TR 440 ms、TE 10 ms),橫軸面、矢狀面、冠狀面脂肪抑制T2WI序列(TR 3040 ms,TE 68 ms),層厚3 mm,層間距4 mm,FOV 120 mm×120 mm～200 mm×200 mm,矩陣512×512。

3.圖像分析

由2名副主任醫師進行盲法閱片,意見不一致時由另1名主任醫師閱片,觀察病灶分布、形態、大小、密度(信號)及 鄰近骨質情況。

4.實驗室檢查

7例行血常規、CRP、降鈣素原等術前檢查,4例行PPD實驗及T-SPOT、抗O抗體、類風濕因子、抗EB病毒抗體等檢查。

結 果

1.實驗室檢查

7例血常規、CRP、降鈣素原等術前檢查陰性,4例PPD實驗及T-SPOT、抗O抗體、類風濕因子、抗EB病毒抗體等檢查1例PPD試驗弱陽性,其余檢查均為陰性。

2.X線及CT檢查

7例X線檢查均顯示膝關節周圍軟組織影增厚,脂肪間隙消失,骨質未見明顯的異常改變。4例CT平掃檢查顯示膝關節腫脹,關節腔及髕上囊內見較多積液,密度均勻,無明顯骨質破壞及高密度結節影(表2)。

表2 7例米粒體滑囊炎的影像表現

3.MRI

7例MRI髕上囊及關節腔內均見較多積液,以髕上囊較為顯著,內見大小較均一的游離的小顆粒狀、細小梭形、以及小條狀T2壓脂稍低信號,較肌肉信號偏高,大小0.5～3 mm之間,其中3例病例中顆粒影融合成團,融合團塊大小可達22 mm×9 mm,團塊信號較未融合者偏低。米粒體在T1WI序列顯示欠清。6例見條形滑膜增厚,表現為T1WI等或稍低信號,T2WI壓脂稍低信號,其中5例清楚顯示自髕骨后上緣至股骨干骺端前緣的條形滑膜增厚。5例見較小的樹枝狀脂肪瘤,均分布在髕上囊前后邊緣,T1WI及T2WI均呈高信號,壓脂呈低信號。4例腘窩內見多個淋巴結,其中1例淋巴結腫大(表1、2,圖1～3)。7例骨質均未見明顯的形態及信號異常。MRI典型特征為在T2WI壓脂序列可清晰顯示髕上囊及關節腔積液內大量稍低信號影(與肌肉相比呈稍高信號)。

圖1 病例1,女,3歲,右膝腫脹2個月。a) DR片示右膝關節軟組織腫脹,骨質未見異常; b) CT示右膝關節腔及髕上囊積液(箭),顆粒影不明顯,骨質無異常; c) T2壓脂序列示右膝關節腔及髕上囊積液,多發大小較均一稍低信號顆粒影(箭),滑膜增厚(箭頭); d) 4個月后MRI復查示右側膝關節積液明顯減少,滑膜稍欠規整。

圖2 病例2,女,17個月,左膝腫脹、活動受限10d。a) T1WI序列髕上囊邊緣見小的樹枝狀脂肪瘤(箭); b) T2壓脂序列左膝關節腔及髕上囊內見大量積液,髕上囊擴張,內見多發稍低信號米粒體樣顆粒影(箭),見小的樹枝狀脂肪瘤呈低信號(箭頭); c) 11個月后MRI復查關節腔及髕上囊內見少量積液。圖3 病例3,女,1歲11個月,左膝腫脹5個月。a) MRI壓脂序列滑膜增厚(箭頭),米粒體包裹成團(箭),呈鵝卵石樣改變,髕上囊擴張較著; b) T1WI序列見小的樹枝狀脂肪瘤(箭); c) 18個月后MRI復查,關節積液明顯減少。

4.手術及病理

7例術中見大量黃色液體及大量的米粒體樣游離體,有的被薄膜包裹,有的呈鵝卵石狀,滑膜表面見散在出血點及紅色贅生物,見滑膜增生。

病理顯示:鏡下米粒體為纖維素樣物伴慢性炎細胞浸潤。見增生的滑膜組織以及脂肪纖維結締組織,滑膜組織呈慢性炎。

5.術后復查

7例病例于術后1～18個月之間不同時間段進行復查,從復查1～4次不等。MRI顯示6例膝關節腔及髕上囊內見少量積液,未見顆粒影出現,滑膜顯示不規則略厚,考慮與手術有關;另1例膝關節11個月后復查MRI未見明顯異常。復查時間段內所有病例未見顆粒影出現,滑膜增厚隨復查時間延長亦較手術早期明顯好轉。

討 論

1.臨床特點及病理

米粒體滑囊炎是一種少見的慢性關節炎疾病,形成機制不甚明確,文獻報道與類風濕性關節炎、結核、血清反應陰性關節炎等有關,以類風濕性關節炎及結核最多見[1-7]。本組病例均無類風濕性關節炎及結核等相關病史,有3例曾有髖關節滑膜炎及手指腱鞘炎病史,因此,此病與自身免疫性的相關性需進一步觀察與研究。

米粒體滑囊炎可發生在關節的各個部位,最常見部位為肩關節及膝關節,也有報道可以發生于腕關節和踝關節[4],本組病例全部位于膝關節。發病年齡無特定范圍,文獻報道發病年齡以中老年為主[3,5],亦可發生于2歲兒童[6],國內文獻鮮有兒童病例的報道,本組病例全為2～3歲左右兒童,且均為女性,因為類風濕性關節炎好發于女性,所以本組病例均為女性,是否與激素相關有待于研究。本組病例病程從7天～5個月,平均2個月,發病過程較長,符合慢性炎癥過程。所有病例均有膝關節腫脹及疼痛、活動受限,與文獻報道一致[5,7]。

米粒體滑囊炎最大特點是大量米粒體形成聚集,但其發病機制尚不明確,學者認為與滑膜的灶性梗死后,滑膜液中的纖維蛋白、膠原蛋白等不斷地被包裹形成有關[8-10]。本組米粒體鏡下為纖維素樣物伴慢性炎細胞浸潤,術中7例均見滑膜組織增生并呈慢性炎,提示米粒體可能源于滑膜組織,與文獻報道吻合。另有研究在米粒體內發現軟骨及鈣化合物成分,提示慢性骨關節炎是促進米粒體形成的原因之一[7,11]。

2.影像學表現

本組病例X線及CT檢查提示關節囊腫脹,關節腔積液,米粒體及滑膜增厚未見顯示,關節面未見明顯的骨質侵蝕及破壞,與文獻報道一致[3]。

MRI檢查顯示本組所有病例髕上囊及關節腔內均見較多量積液,以髕上囊較為顯著,髕上囊呈囊樣擴張,并且膝關節腔積液量較髕上囊范圍小,可能與周圍骨性結構局限有關。髕上囊及關節腔內見大小較均一的米粒體,一般<3 mm,其中3例米粒體融合成團,均見于病程較長的病例中,團塊信號較未融合者偏低,與手術中所見薄膜包裹的鵝卵石樣改變相一致。與關節積液比,米粒體在T1WI序列呈低信號,不易與積液分辨,脂肪抑制T2WI序列能敏感顯示低信號的米粒體,與國內文獻報道一致[12,13]。

MRI組織分辨率高,除可顯示米粒體外,還可清晰顯示滑膜、骨質及周圍軟組織情況。本組病例中多數見單個或多發小結節狀及丘狀樹枝狀脂肪瘤,均分布在髕上囊前后邊緣,與手術及病理一致,可能與慢性炎癥刺激導致纖維結締組織及脂肪增生有關,此種表現未見相關文獻報道。半數以上病例腘窩內見多個淋巴結,其中1例淋巴結腫大,與文獻描述基本一致[5,12,13]。所有病例MRI顯示骨質均未見明顯的形態及信號異常,與文獻報道的關節面出現骨質侵蝕及破壞不一致[5,13],因為關節炎的骨質破壞一般是慢性疾病晚期改變,所以是否與本組病例病程較短以及年齡偏小有關系,需要長期隨訪觀察。

鑒別診斷:①色素沉著絨毛結節性滑膜炎:好發于30～50歲,膝關節常見,髖關節次之,關節破壞邊緣銳利,炎性滑膜組織內出血、含鐵血黃素沉積,T1WI、T2WI均為低信號,快速梯度回波,因為鐵順磁關系,表現為極低信號。②滑膜骨軟骨瘤病:好發于30～60歲,大關節發病多見,滑膜化生形成軟骨體積骨軟骨體,T1WI、T2WI及壓脂序列與股骨中央黃骨髓組織信號一致,病灶中央見點狀T1低信號及壓脂高信號,為未骨化的軟骨組織[14]。

3.預后

所有病例MRI手術后不同時間段復查顯示關節積液明顯減少,滑膜增厚明顯好轉,米粒體未再出現,表明手術效果良好。

總之,兒童米粒體樣滑囊炎極為少見,MRI典型特征為在T2WI壓脂序列可清晰顯示髕上囊及關節腔積液內大量稍低信號米粒體。筆者發現本組病例發病年齡整體偏小,均為2歲左右的女孩,且發病部位均位于膝關節,因而兒童米粒體滑囊炎的發病原因以及疾病將來是否有發展為類風濕性關節炎或感染結核的潛在風險需要臨床進一步追蹤觀察以及長期隨訪。本文病例MRI缺乏增強檢查,為本文不足之處。